乳腺癌手術(shù)同期植入術(shù)側(cè)輸液港患者的網(wǎng)絡(luò)隨訪式教育

黃婉維，李娜，黃玉婷

(中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺科，廣東 廣州 510000)

0 引言

乳腺癌治療是一個(gè)全程規(guī)范化，患者術(shù)后需完成化療、放療、靶向、內(nèi)分泌等綜合治療。大部分化療藥物對(duì)血管存在不同程度的刺激，易發(fā)生藥物滲漏、靜脈血栓形成等[1-2]。靜脈輸液港是植入皮下，可供患者長(zhǎng)期使用的靜脈輸液裝置，置入后需長(zhǎng)期維護(hù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，留置輸液港在院內(nèi)并發(fā)癥能有效及時(shí)地解決，但很大一部分患者對(duì)院外遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)注和處理不足。輸液港常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有血栓、肢體活動(dòng)障礙、上肢淋巴水腫以及維護(hù)不當(dāng)引起的堵管及感染等并發(fā)癥，降低了輸液港的使用性能和壽命，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。隨著智能手機(jī)的普及，網(wǎng)絡(luò)隨訪式健康教育成為患者出院后的隨訪方式，?？谱o(hù)士通過移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)隨訪及個(gè)性化健康宣教，有助于提高患者對(duì)輸液港的自我管理，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善護(hù)理結(jié)局[3-4]。因此，為患者做好靜脈通道的選擇、規(guī)劃與建立十分重要，本組患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)患三方討論評(píng)估，為患者實(shí)施乳腺癌切除同側(cè)置港術(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，留置輸液港院內(nèi)并發(fā)癥得到很好的護(hù)理及解決，但對(duì)于院外遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理關(guān)注不足。院外遠(yuǎn)期并發(fā)癥常見于：血栓、肢體活動(dòng)障礙、上肢淋巴水腫、及維護(hù)不當(dāng)引起的堵管及感染等并發(fā)癥[5-6]對(duì)于患者的預(yù)后及輸液港的使用性能及壽命有極大的影響?；谌狈υ谌橄侔┣谐谕瑐?cè)置港術(shù)后對(duì)于術(shù)后的康復(fù)、患肢活動(dòng)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響的相關(guān)論證支持。本科室從2017年1月至2018年9月對(duì)510例乳腺癌患者在全麻下行乳腺癌切除+輸液港植入術(shù)，術(shù)后經(jīng)過精準(zhǔn)化護(hù)理順利出院，但基于患者的居住地域、個(gè)人經(jīng)濟(jì)、家庭支持、文化水平、就醫(yī)依從性等多方因素，患者在術(shù)后功能鍛煉、輸液港維護(hù)、居家護(hù)理，術(shù)后帶港遠(yuǎn)期的護(hù)理質(zhì)量難以保證，因此，本區(qū)靜療?？谱o(hù)士借助移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)，對(duì)以上510例患者進(jìn)行隨訪及個(gè)性化健康宣教，幫助其做好遠(yuǎn)期并發(fā)癥的護(hù)理，改善護(hù)理結(jié)局，使護(hù)患取得了雙贏的局面。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年9月收治的510例乳腺癌術(shù)中同側(cè)植入輸液港的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理學(xué)確診為浸潤(rùn)乳腺癌；②浸潤(rùn)性腫物大于2CM；③淋巴結(jié)陽性；④HER陽性；⑤組織學(xué)分級(jí)3級(jí)；⑥年齡在18到70歲?；颊呔鶠榕?，平均年齡48.02歲。所有患者均使用巴德植入式輸液港 6 Fr/鈦金屬，術(shù)后均行化療，其中加行靶向的(100)例。

1.2 隨訪方法

由一名導(dǎo)管?？谱o(hù)士、兩名護(hù)理組長(zhǎng)、兩名高級(jí)護(hù)士組成本病區(qū)輸液港維護(hù)小組，組內(nèi)成員掌握隨訪方法、乳腺癌?？萍拜斠焊劬S護(hù)知識(shí)。小組成員與主管教授、護(hù)長(zhǎng)共同討論確定隨訪方案，具體實(shí)施如下：靜療?？谱o(hù)士對(duì)患者資料進(jìn)行整理分析，輸液港維護(hù)小組成員從患者出院開始，在每程化療或靶向治療前一周通過移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)(電話隨訪及微信平臺(tái))對(duì)患者術(shù)后康復(fù)情況、留置輸液港遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況進(jìn)行回訪調(diào)查，給予個(gè)性化健康宣教，對(duì)患者提出疑惑給以解答，建立微信群，便于患者上傳資料，利于對(duì)病情的判斷與記錄。每次時(shí)長(zhǎng)15-20min，每月一次，為期一年縱向管理。同時(shí)，小組成員每月整理隨訪情況，提煉常見并發(fā)癥，分析其發(fā)生原因，并制定可行的護(hù)理措施。

2 結(jié)果

本研究中510例患者經(jīng)過輸液港護(hù)理小組為期一年的回訪及個(gè)性化健康宣教，術(shù)中置港遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，見表1。回訪中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)患肢淋巴水腫的預(yù)防和護(hù)理，肢體活動(dòng)障礙的預(yù)防相關(guān)知識(shí)了解較少，因此仍有13.14%的患者發(fā)生上肢水腫。85.46%的患者均通過使用輸液港順利完成后續(xù)治療。

表1 510例術(shù)中乳腺癌切除術(shù)中置港遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率一覽

3 討論

在隨訪中總結(jié)出以下關(guān)于乳腺癌切除術(shù)中留置輸液港遠(yuǎn)期并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理的四大重點(diǎn)。

3.1 血栓的預(yù)防和護(hù)理

既往研究顯示輸液港最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為2%～26%。而乳腺癌患者留置輸液港行化療治療期間其血栓發(fā)生率為31.3%[7]。為了降低輸液港血栓形成的機(jī)率、保證其性能及安全性、延長(zhǎng)使用壽命，總結(jié)以下護(hù)理措施：(1)自我觀察觀察輸液港植入部位及皮瓣傷口是否發(fā)生紅腫痛、流膿、局部皮溫是否升高，患側(cè)肢體有沒腫脹疼痛，體溫升高情況；(2)血象監(jiān)測(cè)：定時(shí)監(jiān)測(cè)血象(CB6)及跟蹤報(bào)告；(3)影像檢測(cè)：定期行彩超及X光觀察評(píng)估；(4)活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)中同側(cè)置港，患肢處于鍛煉恢復(fù)階段，活動(dòng)相對(duì)減少，血流減慢，指導(dǎo)患者按照術(shù)后三階段每日三次進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓的發(fā)生；(5)血栓的處理方法：①懷疑發(fā)生血栓時(shí)，要進(jìn)行血管彩超檢查，確定其栓塞部位，局部抬高制動(dòng)。②遵醫(yī)囑用藥，可用低分子肝素4100U皮下注射，口服利伐沙班，多飲水，降低血液粘稠度。③服藥后定期復(fù)查彩超查看血栓情況，對(duì)于有抗凝禁忌證的病人，須考慮拔除導(dǎo)管。④輸液港護(hù)理小組跟蹤處理，全程管理。指導(dǎo)患者通過微信平臺(tái)、云診室等與醫(yī)護(hù)士溝通，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2 肢體活動(dòng)障礙的預(yù)防和護(hù)理

上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36%～65%，以術(shù)后三個(gè)月為高峰。術(shù)后早期合理的功能鍛煉可有效地幫助患者恢復(fù)患肢功能、防止廢用性肌肉萎縮[8-9]，術(shù)后活動(dòng)障礙預(yù)防大于治療：(1)靜療?？谱o(hù)士在隨訪時(shí)評(píng)估患者肢體活動(dòng)情況包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等，若出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估肢體活動(dòng)受限的部位與范圍、受限的程度以及痛點(diǎn)及僵硬程度。與患者共同制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，在鍛煉時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)、頻率、力度等多方面綜合并給予相應(yīng)的指導(dǎo)評(píng)價(jià)，每日三次，每次15-30min。日?？稍黾佑醒踹\(yùn)動(dòng)：如步行、健身操、游泳、自行車、原地跑、爬樓梯、太極拳、八鍛錦；運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意避免長(zhǎng)時(shí)間提重物、長(zhǎng)時(shí)間維護(hù)同一個(gè)姿勢(shì)、突變加速的運(yùn)動(dòng)。(2)瘢痕舒緩：瘢痕攣縮的發(fā)生可影響局部血液循環(huán)及淋巴回流，嚴(yán)重時(shí)可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肢體畸形。術(shù)后傷口愈合后進(jìn)行瘢痕舒緩可有效減少因瘢痕攣縮引起的淋巴回流受阻、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降，及胸部的緊縮感。具體方法：在放松狀態(tài)，將潤(rùn)膚乳液涂抹在傷口周圍，用手指腹進(jìn)行按摩、對(duì)突出的瘢痕組織進(jìn)行輕輕按壓，可舒緩瘢痕組織。配合瘢痕膏、瘢痕貼的使用可收到滿意的療效。(3)靜療?？谱o(hù)士定時(shí)利用移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)向患者發(fā)放功能鍛煉健康知識(shí)，同時(shí)邀請(qǐng)家屬參與，提高患者鍛煉的積極性和依從性。

3.3 患肢水腫的預(yù)防和護(hù)理

患肢淋巴水腫常發(fā)生在術(shù)后數(shù)天、數(shù)月、數(shù)年，其發(fā)生率與時(shí)間增長(zhǎng)呈正相關(guān)，既往研究示乳腺癌術(shù)后發(fā)生患肢淋巴水腫的約為7.2%～82.2%，且隨著時(shí)間的推移而增加其發(fā)生因素與手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍、放化、瘢痕攣縮、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、患肢保護(hù)不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[10-12]。其發(fā)生會(huì)直接影響患肢功能及日常生活質(zhì)量，因此做好術(shù)中同期同側(cè)置港的肢體護(hù)理，積極預(yù)防術(shù)后患肢淋巴水腫，提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，改善日常生活質(zhì)量極其重要。(1)臂圍監(jiān)測(cè)：淋巴水腫癥象的自我觀察與護(hù)理，指導(dǎo)患者做好雙臂圍測(cè)量并記錄，嚴(yán)格定點(diǎn)定時(shí)測(cè)量，定點(diǎn)：雙上肢自然下垂，在肘關(guān)節(jié)鷹嘴突最高點(diǎn)中心各畫一垂線和水平線，由同一人分別于水平線下5 cm和線上10 cm處用卷尺水平分別測(cè)量臂圍2次，取均值，計(jì)為AC下和AC上；臂圍=(AC上+AC下)/2[13]。定時(shí)：每日晨起。(2)早期徒手淋巴引流：具體方法：按離心性順序開通患側(cè)淋巴通路，再用指腹進(jìn)行瘢痕舒緩，選用環(huán)狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、勺狀推進(jìn)的手法，對(duì)患肢進(jìn)行向心性撫摩，手法應(yīng)輕柔[14]，每日三次，每次10分鐘。(3)加強(qiáng)患肢功能鍛煉安排合理適量的運(yùn)動(dòng)，如等速肌力訓(xùn)練、漸進(jìn)性阻力運(yùn)動(dòng)，有阻力運(yùn)動(dòng)能增加患肢肌力，促進(jìn)患肢淋巴回流，加強(qiáng)淋巴收縮，減少淋巴水腫[15]。(4)居家防護(hù)：指導(dǎo)患者按照2003年美國(guó)淋巴網(wǎng)站(NLN) 提出的18條預(yù)防上肢淋巴水腫指南來進(jìn)行居家護(hù)理。對(duì)日常生活中存在的高風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行重點(diǎn)提醒，讓其規(guī)避。日常需做好患肢的皮膚護(hù)理，每日用溫水抹洗，避免患肢使用暴力，避免受傷受壓，防感染的發(fā)生。(5)體重管理：肥胖是淋巴水腫發(fā)生的獨(dú)立因素[16]，做好術(shù)后的體重管理對(duì)預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生及降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)有重要的意義[17-18]，我們應(yīng)指導(dǎo)患者做好合理飲食，結(jié)構(gòu)均衡，避免暴飲食，合理運(yùn)動(dòng)，維持正常體重，定期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師介入干預(yù)。(6)社會(huì)家庭支持：對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)性化宣教，邀請(qǐng)其共同管理患者的康復(fù)工作，關(guān)心陪伴患者，減少患者負(fù)性情緒發(fā)生，定期復(fù)診，促進(jìn)康復(fù)。輸液港維護(hù)小組每月與患者進(jìn)行回訪時(shí)，發(fā)現(xiàn)有水腫癥兆及異常及時(shí)轉(zhuǎn)介淋巴水腫門診。

3.4 長(zhǎng)期留港患者的定期維護(hù)和管理

研究顯示長(zhǎng)期留置輸液港，其并發(fā)癥的發(fā)生與四個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)：維護(hù)間隔、植入蝶翼針、脈沖式?jīng)_管、沐浴時(shí)機(jī)[19]。為了更好地提高患者對(duì)輸液港的維護(hù)依從性及輸液港使用時(shí)長(zhǎng)、輸液港性能保護(hù)等，減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，我們應(yīng)做好乳腺癌患者留置輸液港的遠(yuǎn)期管理和護(hù)理。(1)建立個(gè)性化的維護(hù)時(shí)長(zhǎng)：患者化療結(jié)束后可與靶向治療同步進(jìn)行，若不需要靶向應(yīng)按國(guó)際維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為28天一次，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)與經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，避免患者延期維護(hù)。(2)同質(zhì)化的維護(hù)學(xué)習(xí)：與患者共同確認(rèn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的維護(hù)工具：蝶翼針的選擇，避免使用普通針頭進(jìn)行維護(hù)或避免同一部位反復(fù)穿刺以增加其對(duì)輸液港性能及血管的破壞。向患者及家屬進(jìn)行輸液港維護(hù)宣教，說明其維護(hù)的重要性，向其介紹標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)方式，生理鹽水及稀釋肝素液的使用，正確的脈沖式封管方式，維護(hù)表的登記使用，確?；颊呒凹覍賹?duì)精準(zhǔn)化的維護(hù)知識(shí)有一定的掌握，以此可以與基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員共同參與輸液港的維護(hù)工作，避免非同質(zhì)化護(hù)理造成對(duì)輸液港的破壞及對(duì)患者帶來不必要的傷害。(3)協(xié)助患者選擇維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)院：本院患者來自全國(guó)各地，離院后患者不能及時(shí)回院進(jìn)行各種維護(hù)及復(fù)查，從而使其對(duì)輸液港的維護(hù)依從性降低，護(hù)士患者及家屬共同參與，指導(dǎo)選擇離居住地就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高其維護(hù)依從性，減少其在維護(hù)路途上不必要的開銷與麻煩。(4)沐浴時(shí)機(jī)：指導(dǎo)患者進(jìn)行輸液港維護(hù)當(dāng)天穿刺點(diǎn)保持干燥，其余時(shí)間可正常沐浴。(5)互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)：向患者及家屬介紹互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員上門為其進(jìn)行輸液港維護(hù)，減輕家庭成員壓力，減少來回醫(yī)院路途上的花費(fèi)，可以得到同質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及護(hù)理療效。(6)友科合作：與導(dǎo)管門診合作，建立維護(hù)收費(fèi)套餐，減少患者就診維護(hù)等待時(shí)長(zhǎng)，優(yōu)化維護(hù)流程。(7)自我管理干預(yù)-留置輸液港的居家觀察與護(hù)理：①觀察輸液港植入部位及皮瓣傷口有沒發(fā)生紅腫痛。②日常生活中避免撞擊患側(cè)胸部，患肢過伸及使用暴力，避免長(zhǎng)時(shí)間咳嗽，防止輸液港移位及底座翻轉(zhuǎn)。③患側(cè)置港肢體保護(hù)：避免患肢測(cè)量血壓，因測(cè)量血壓加壓后血液反流至管腔內(nèi)滯留，形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞[20]。④局部皮膚護(hù)理：輸液港置于皮下組織，此處皮膚霏薄，缺少肌肉組織保護(hù)，血液循環(huán)減慢，日常生活中應(yīng)避免增加此處的機(jī)械性摩擦，同時(shí)應(yīng)做好局部皮膚清潔，減少感染的發(fā)生。(8)做好并發(fā)癥的就診處理流程指引。

4 小結(jié)

4.1 乳腺癌切除術(shù)中同側(cè)置港遠(yuǎn)期并發(fā)癥護(hù)理的局限性

乳腺癌治療是一個(gè)全程規(guī)范化治療，患者術(shù)后需要完成化療、靶向、內(nèi)分泌治療等，根據(jù)腫瘤患者的病情特性如三陰型乳腺癌、晚期乳腺癌、HER-2陽性患者等術(shù)后治療復(fù)查觀察期較長(zhǎng)，部分患者在完成化療治療后不能及時(shí)拔出輸液港?；谌橄侔┣谐g(shù)中同側(cè)置港，對(duì)術(shù)后傷口皮瓣、患肢護(hù)理、及輸液港的護(hù)理更為嚴(yán)格，且大多患者對(duì)輸液港維護(hù)知識(shí)缺乏、家庭支持缺失、經(jīng)濟(jì)低下等，在治療完成后對(duì)輸液港的維護(hù)不予重視，容易引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者長(zhǎng)期留置輸液港的院外維護(hù)是臨床延續(xù)護(hù)理上的一大難題。

4.2 乳腺癌切除術(shù)中同側(cè)置港遠(yuǎn)期并發(fā)癥護(hù)理重點(diǎn)

乳腺癌切除+同側(cè)置港術(shù)，輸液港留置在病變側(cè)，此處皮瓣菲薄、血運(yùn)較差，同時(shí)患肢活動(dòng)處于恢復(fù)功能，患者不能經(jīng)常活動(dòng)上肢而引起患側(cè)血流減速，促進(jìn)血栓及水腫的發(fā)生。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)放在傷口愈合情況、肢體活動(dòng)、水腫情況及輸液港維護(hù)管理方面。

4.3 乳腺癌切除術(shù)中同側(cè)置港的優(yōu)勢(shì)

首先，乳腺癌切除術(shù)中同期置港能保證腫瘤切除治療，同時(shí)符合腫瘤治療血管通道安全指南的要求，能夠減少外周靜脈炎及化療藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過隨訪行個(gè)性化宣教護(hù)理并未增加乳腺癌患者相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。其二，術(shù)中同期置港可避免患者術(shù)后在健側(cè)胸壁切開皮膚放置輸液港，可減少患者再次手術(shù)的恐懼感及對(duì)身體與精神創(chuàng)傷，還可避免健肢因留置輸液港引起的活動(dòng)受限，能提高患者術(shù)后的日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量。

乳腺癌術(shù)中同側(cè)植入輸液港是近幾年來的一種優(yōu)化治療的新式手術(shù)方法，但是輸液港作為一個(gè)無菌異物放置在傷口皮瓣處，給術(shù)后傷口的護(hù)理增加了難度和感染的機(jī)率，在院外的延續(xù)護(hù)理中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如導(dǎo)管斷裂、堵管等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。筆者通過對(duì)本區(qū)504例術(shù)中置港患者的隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)得出通過隨訪式健康教育方式對(duì)于此手術(shù)患者的康復(fù)愈后及相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生沒明顯差異，帶港患者院外遠(yuǎn)期維護(hù)依從性有所上升，讓患者獲益?；诂F(xiàn)階段收集的資料的干預(yù)時(shí)間短、樣本量小，具有局限性，不能代表全部，遠(yuǎn)期并發(fā)癥并沒有充分暴露出來。我們應(yīng)繼續(xù)做好患者術(shù)中留置輸液港遠(yuǎn)期并發(fā)癥的管理和護(hù)理，延長(zhǎng)研究時(shí)長(zhǎng)，加強(qiáng)院外護(hù)理的宣教與跟蹤，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。