腹膜透析治療終末期腎病并發(fā)癥45例臨床分析

余國洪

(江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

0 引言

終末期腎病(ESRD)的替代治療包括腹膜透析(腹透)、血液透析(血透)和腎移植。由于腎移植手術(shù)受到腎源等不可抗因素的限制，目前透析仍是ESRD患者最主要的治療手段。腹膜透析是治療終末期腎病的主要包括腎功能替代傳統(tǒng)療法技術(shù)之一。由于其安全、簡便、易操作，更適合我國的實際情況。

我院腎內(nèi)科于1992年始開展了腹膜透析治療終末期腎病，到目前為止已經(jīng)完成了對102例尿毒癥患者的治療，取得了很好的社會和經(jīng)濟效益。但是同時存在腹透導管相關(guān)性感染及其并發(fā)癥的問題，由于腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥相對較多，影響了腹膜透析的廣泛開展，是腹膜透析患者退出腹透的主要原因。因此我科收集近20年來102例腹膜透析治療終末期腎病患者的臨床資料進行回顧性分析，臨床分析腹膜透析治療終末期腎病的并發(fā)癥的發(fā)生及其預防措施，對腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥進行分析并加以總結(jié)。以期提高對腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的認識和了解，從而減少腹膜透析中各類型并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料和方法

1.1 觀察對象

102例均為 1992年1月至2011年1月在我院腎內(nèi)科行腹膜透析治療的終末期腎病患者，其中男48例，女54例，年齡22歲～80歲，平均年齡55.6歲。其中慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病26例，狼瘡性腎炎10例，高血壓性腎病9例，腎病綜合征12例，痛風性腎病5例。透析時間1年～7年，平均4.5年。見表1。

表1 腹膜透析治療病例資料

1.2 臨床資料

102例尿毒癥患者經(jīng)過1～7年不同時間的腹膜透析治療，有45例出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥，其中包括急性細菌性腹膜炎21例，急性真菌性腹膜炎5例，腦出血1例，腦梗塞10例，切口感染2例，皮膚隧道口及隧道感染1例，糖尿病6例，腎性骨病8例，缺血性心臟病11例，充血性心衰9例，高血壓7例，貧血12例，營養(yǎng)不良10例，反流性食管炎7例，透析管引流不暢3例，透析管斷裂5例，皮下袖套脫出1例。見表2。

表2 腹膜透析治療的并發(fā)癥病例資料

1.3 治療方案

1.3.1 腹膜炎的治療

急性細菌性腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，也是腹膜透析導管難以拔除、透析難以繼續(xù)的主要成因，出現(xiàn)急性細菌性腹膜炎的情況需務(wù)必積極治療，盡早治療，通過時效以提高腹膜炎的治愈率，減少腹膜炎所帶來的不良后果。通過相關(guān)病例我們可以總結(jié)出來的經(jīng)驗如下，但凡出現(xiàn)了急性細菌性腹膜炎疑似征象，在留取透析液作細胞記數(shù)和分類及細菌培養(yǎng)后應(yīng)立即組織進行處理，給予患者相應(yīng)的治療。治療方法：(1)將腹內(nèi)透析液排出體外保留以備用于檢查，置換透析液連接口管道；(2)用1.5%葡萄糖透析液2000mL，每升加肝素1000Iu，輸入腹腔內(nèi)且不停留隨即排出；重復3-5次，以清除炎癥產(chǎn)物。(3)在未獲得細菌學檢查之前抗生素的選用按經(jīng)驗給藥，頭孢唑林鈉負荷量為500mg/L，之后每次換液的維持量為125mg/L，同時透析液中肝素量按1000Iu/L加入。待細菌學培養(yǎng)結(jié)果出來后按藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，治療期為3-5天。待臨床癥狀、透析液細胞學檢查等有所好轉(zhuǎn)，仍要維持治療約2周。如若治療2周表現(xiàn)無效，腹膜炎合并出口處仍有感染跡象或隧道炎應(yīng)拔除腹透管，換用腎毒性少的敏感抗生素靜脈用藥，并堅持治療3周直至治愈。若為真菌性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹膜透析管。

1.3.2 透析管引流不暢的治療

透析管引流不暢是指不能靠重力作用灌入腹透液或因出液時間延長而出液量不足，又分為梗阻性和非梗阻性。非梗阻性的原因有三點，分別是：腹透管移位、網(wǎng)膜包裹和皮下段扭曲打折。透析管移位，目前的透析管多帶有鋇線，如果沒有鋇線的話，可用軟頭細導線代替，將其送入通過X線腹平片證實。網(wǎng)膜包裹大多發(fā)生在腹透開始后的48-72h內(nèi)，大部分透析液進入順利，放出困難。預防的方法是盡可能的將透析管放入膀胱直腸陷凹，患者若網(wǎng)膜過長的話可選擇切除部分大網(wǎng)膜。皮下段扭曲打折可在皮下觸摸到，對其輕微轉(zhuǎn)動或者稍縱拉伸的話便會通暢。梗阻性常見于：便秘、管腔阻塞以及腹膜和腹透管粘連形成包裹。當出現(xiàn)不明原因腹透管梗阻時應(yīng)先進行通便治療。導致管腔阻塞的主要原因往往是管腔內(nèi)纖維蛋白凝塊，因而可在腹透液中加入肝素(1000IU/L)，一旦明確管腔內(nèi)纖維蛋白形成，應(yīng)用尿激酶7500-25000IU用40mL的生理鹽水注入腹透管保留2h，此舉能有效地溶解纖維蛋白。如肝素或尿

激酶無效，應(yīng)選擇外科手術(shù)重新置管。若腹腔或腹透管形成粘連包裹的話，務(wù)必重新置管。

1.3.3 切口感染

切口感染是一種罕見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生有可能會影響到植管的質(zhì)量，致病菌主要為金黃色葡萄球菌和假單胞菌屬。預防措施主要包括：(1)預防性應(yīng)用抗生素；(2)術(shù)中徹底止血；(3)縫合緊密不留死腔；(4)術(shù)后及時換藥更換敷料。

1.3.4 皮膚隧道口及隧道感染的治療

皮膚隧道口及隧道感染通常被認為是腹膜透析治療的嚴重并發(fā)癥，這種并發(fā)癥在腹膜透析治療過程中的隨時都可以發(fā)生，有時呈慢性反復發(fā)作，會導致植管失敗從而導致住院治療時間需要延長。皮膚隧道口及隧道感染已成為腹膜透析的一大主要并發(fā)癥，常導致患者需進行撥除導管，同時也是導致腹膜透析患者死亡的主要因素之一。

1.3.5 腎性骨病的治療

腎性骨病在腹膜透析治療患者中發(fā)病率高達56%～61%，隨著腹膜透析時間延長，發(fā)病率也隨之增高，由于腎性骨病有可能會嚴重影響到腹透患者的生活質(zhì)量等方面，因此應(yīng)引起臨床重視。終末期腎病患者的血磷會增高，血鈣濃度也會降低；此時口服碳酸鈣可部分改善鈣磷的失衡。腹膜透析開始之初，雖然血總鈣的濃度正常，但離子鈣濃度仍低。腹膜透析開始之后，由于透析液鈣濃度為1.75mmol/L，會使離子鈣濃度增高。采用鈣鹽作為高磷血癥一線治療時，鈣攝入量和腸鈣吸收均會增加，腹膜透析治療患者是采用高蛋白飲食1.2g/(kg·d)可使磷每天攝入量大于1200mg，如不有效控制血磷，有可能會導致PTH的分泌增高，同時導致鈣磷乘積增高，引起血管和軟組織的異位鈣化。臨床上常使用的磷結(jié)合劑有鋁鹽、鎂鹽、鈣鹽及藻酸鹽等。

1.3.6 腦梗塞的治療

腦血管意外疾病在腹膜透析患者中較常見，其中以腦梗塞居多，這可能與患者的血管硬化以及高血壓等有關(guān)。腦梗塞的治療方案主要是營養(yǎng)腦細胞、疏通微循環(huán)、降血脂以及降血壓等，與此同時相應(yīng)地加強肢體的鍛練。

1.3.7 心血管系統(tǒng)疾病的治療

心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥是維持性腹膜透析患者常見的死亡原因之一，死亡率將近五成，透析患者常見的心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥包括缺血性心臟病、充血性心衰、高血壓、低血壓及心律失常等。目前認為，慢性腎臟病和尿毒癥患者防范心血管系統(tǒng)疾病的目標應(yīng)包括：(1)戒煙；(2)控制血糖在正常水平； (3)血壓低于130/85mmHg；(4)低密度脂蛋白(LDL)＜100mg/dL； (5)血紅蛋白在11～12g/dL。對缺血性心臟病的治療，包括抗血小板治療，β-受體阻滯劑和ACEI及/或ARBs是預防性治療的主要手段，而鈣離子通道阻滯劑和硝酸鹽類是癥狀性治療的有益補充。冠狀動脈重建術(shù)是治療透析病人并發(fā)難治性心絞痛、心肌梗死，提高患者生存率的有效手段。充血性心衰方面，應(yīng)該強調(diào)透析脫水治療的重要性。任何藥物治療效果欠佳或無效的病人，都應(yīng)該盡快行透析脫水，及時和有效地間斷腹膜透析治療往往能夠取得良好的療效；其他治療方法包括：(1)積極治療病因和去除誘因；(2)限制水鈉的攝入； (3)使用利尿劑，一般宜用利尿力量較強的利尿劑；(4)洋地黃：本藥療效常不理想，且易出現(xiàn)毒性副作用；(5)使用血管擴張劑如芐胺唑啉、硝酸酯類及硝普鈉藥物治療。高血壓是尿毒癥患者最常見的一個并發(fā)癥，也是心腦血管系統(tǒng)疾病的危險因素之一。在腹膜透析時，應(yīng)積極有效地控制高血壓，對于降低心腦血管事件、延緩左心室肥厚的發(fā)生、提高病人的生存率有極大的影響?？刂蒲獕旱木唧w方法有：一、控制血容量，可以通過防止水鈉潴留來控制，也可以通過加強脫水來控制——腹膜透析脫水的最佳方法是及時和有效地進行間斷腹膜透析。二、藥物治療，降壓不宜太快，否則會引起腎小球血流量的嚴重下降從而導致腎功能的進一步惡化，應(yīng)采用梯級式治療方案。腹膜透析的患者血壓控制的目標為＜135/80mmHg。常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體阻斷劑(ARB)、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、血管擴張劑、α-受體阻滯劑和中樞性降壓藥。低血壓的定義目前尚不統(tǒng)一，與高血壓相比，CAPD患者低血壓的發(fā)生率較低，為10%～25%。CAPD時低血壓原因中低血容量者占25%，心衰占23%，抗高血壓藥物所致者占18%，約34%的腹透患者低血壓原因不清，可能與嚴重的自主神經(jīng)病變、惡病質(zhì)、腎上腺功能不全、血管收縮性物質(zhì)被偷襲清除有關(guān)。

2 結(jié)果

102例尿毒癥患者經(jīng)過1～7年不同時間的腹膜透析治療，有45例會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，因此不難看出生率仍然較高。其中急性細菌性腹膜炎為最多，其次為腦血管意外及心血管疾病，此外還有營養(yǎng)不良、糖尿病、腎性骨病等，腹膜透析的并發(fā)癥仍為腹膜透析患者退出腹透的一大主要成因。因此，增強病人對于病理知識的教育、培訓以及管理是十分重要的。同時，針對腹膜透析患者出現(xiàn)的不同情況的并發(fā)癥，應(yīng)當采取不同的處理措施，做到有針對性的治療，避免并發(fā)癥進一步加重而退出腹透治療。

我科近20年來對102例腹膜透析治療終末期腎病患者進行系統(tǒng)的、有計劃的教育、培訓和管理，建立病人健康檔案進行預后跟蹤，使患者對腹膜透析治療方案有非常高的認識?；旧夏艹醪秸莆諏Ω鼓ね肝龅牟l(fā)癥常識。如有出現(xiàn)并發(fā)癥，則盡早采取不同的處理措施，做到有針對性的治療，積極治療并發(fā)癥，以達到減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

3 討論

終末期腎病(ESRD)的替代治療，其包括腹膜透析(腹透)、血液透析(血透)和腎移植。目前腹膜透析是治療終末期腎病的主要腎功能替代療法之一，由于其具有安全、簡便、有效、易操作、有利于殘余腎功能保護等優(yōu)點，可作為早期透析病人的首選，結(jié)合我國實際情況分析，更適于在我國臨床應(yīng)用[2]。中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科從20世紀60年代始在我國率先開展了腹膜透析療法治療慢性腎衰竭，并取得了很好的效果；70年代開展了非臥床的持續(xù)性腹膜透析(CAPD)，80年代CAPD治療在國內(nèi)已初具規(guī)模；90年代開始，由于“O”管連接系統(tǒng)及雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用，腹膜透析得到了更廣泛的應(yīng)用。但由于受傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟狀況、文化背景和教育水平等因素的影響，腹膜透析治療的開展仍存在一定的困難，與國際先進水平相比還有不小的差距。

隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進步、透析管道連接系統(tǒng)的不斷更新和新型透析液的改進，腹膜透析技術(shù)日趨完善，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多。殘余腎功能是透析患者病死率的重要預測因子，保護殘余腎功能對改善生存率起著至關(guān)重要的作用[1]。如何提高透析質(zhì)量，提高腹膜透析患者的長期存活率以及生存質(zhì)量是我們面臨的重要問題。首先，成功的透析管放置是腹膜透析技術(shù)成功的第一步。因此，正確的植管技術(shù)和術(shù)后出口處的良好護理是確保腹膜透析技術(shù)成功的關(guān)鍵。至今為止，影響患者退出腹透的因素是腹透的技術(shù)生存率低于血透，導致退出腹透而改行血透的眾多因素中，腹透導管相關(guān)性問題排在首位，其次為透析不充分，腹透導管相關(guān)性感染及其并發(fā)癥仍為腹膜透析患者退出腹透的主要原因[3]。同時，必須加強腹膜結(jié)構(gòu)與功能的保護，延長腹膜的使用壽命和腹膜透析病人的技術(shù)存活。我院腎內(nèi)科于1992年始開展了腹膜透析治療終末期腎病，到目前為止已經(jīng)完成了對102例尿毒癥患者的治療，取得了很好的社會和經(jīng)濟效益。但是同時也存在一定的腹透導管相關(guān)性感染及其并發(fā)癥的問題，殘余腎功能降低可能會引起體液的超負荷，加重慢性全身性炎癥反應(yīng)，從而提高了腹透患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[1]。因此我科收集近20年來102例腹膜透析治療終末期腎病患者的臨床資料進行回顧性分析，臨床分析腹膜透析治療終末期腎病的併發(fā)癥的發(fā)生及其預防措施，以期提高對其認識，減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。