CRP和TNF-α聯(lián)合預測急性腦出血90 d預后的價值

艾憲偉，李勐

(1. 濱州醫(yī)學院，山東 濱州 256600；2. 濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟南 250000；3. 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 山東 濱州 256600)

0 引言

腦卒中致殘致死率高，嚴重威脅人類生命健康，是我國第一大致殘和第二大致死原因[1]。腦出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)作為腦卒中的重要類型，占全部腦卒中的10%-30%[2,3]。腦出血后出血部位及其周圍組織存在不同程度的炎癥反應，炎癥因子與腦出血后的多種病理生理過程有關，比如出血后的組織損傷和水腫等，炎癥因子可通過這些途徑加重腦損傷[4]。研究顯示，急性腦出血患者CRP和TNF-α水平顯著上調，不僅與腦出血有關，還可作為急性腦出血預后的獨立預測因素[5-7]。但CRP和TNF-α聯(lián)合預測急性腦出血90 d預后的價值尚未見諸報道。

1 方法

1.1 研究對象

以2019年1月至2020年12月，在濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院神經內科和神經外科住院治療的連續(xù)自發(fā)性急性腦出血患者為研究對象。納入標準：①結合臨床病史與CT掃描結果確診的自發(fā)性腦出血患者；②患者發(fā)病至入院時間＜ 6小時，且無昏迷現(xiàn)象發(fā)生；③發(fā)病前改良Rankin評分(mRS)≤ 3分；④知情同意。排除標準：①患者合并有嚴重的基礎疾?。虎诨颊吆喜⒂酗B腦外傷；③患者合并有繼發(fā)性腦出血，比如繼發(fā)于其它疾病或外傷等；④患者入院后48h內即接受腦出血相關手術治療；⑤蛛網膜下腔出血。本研究獲得濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準，且研究對象或其法定監(jiān)護人知情同意。

1.2 資料收集

收集研究對象的性別、年齡、體重指數、飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中或TIA史、隨機血糖、白細胞計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間、入院GCS評分和NIHSS評分，并通過酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測研究對象血清CRP和TNF-α水平。

1.3 90 d預后的評估方法

改良Rankin評分量表(modified Rankin Scale，mRS)是用于評價腦卒中患者神經功能恢復狀況的一個量表，分為7級(0～6分)，分數越高代表患者神經功能缺損越嚴重。本研究采用mRS評估研究對象90 d預后，由神經科醫(yī)生在90 d時對研究對象的神經功能恢復狀況進行評價，2～6分定義為預后不良，0～1分定義為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，以雙尾P＜0.05視為具有顯著性差異。計量數據采用均值±標準差(±s)描述，采用t檢驗進行單因素分析；計數數據以百分比或率(%)描述，采用卡方檢驗進行單因素分析。將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素分析，明確CRP和TNF-α與急性腦出血END的獨立相關性，多因素分析采用的是二項分類Logistic回歸模型。最后通過接收者工作特征(receiver operating characteristics curve，ROC)曲線評估CRP和TNF-α預測END的價值，并采用Z檢驗比較ROC曲線下面積(Area under curve，AUC)。

2 結果

2.1 一般情況

根據納入排除標準，研究期間共收集344例急性腦出血患者。其中，男性211例，女性133例，年齡范圍33～89歲，平均年齡(57.95±10.86)歲。根據mRS評分，132例患者(38.37%)的90 d預后不良，212例患者(61.63%)的90 d預后良好。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，預后不良組與預后良好組在入院NIHSS評分、入院GCS評分、隨機血糖、CRP和TNF-α水平方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在其它變量方面的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但年齡P＜0.1，詳見表1。

2.3 多因素分析

以急性腦出血患者90 d預后為因變量(預后不良=1，預后良好=0)，以單因素分析中P＜0.1的變量(入院NIHSS評分、入院GCS評分、隨機血糖、CRP、TNF-α和年齡)為自變量進行多因素分析。為明確CRP和TNF-α不同水平與急性腦出血患者90 d預后的定量關系，將所有急性腦出血患者按照預后良好組CRP和TNF-α水平的四分位數劃分為4個等級，依次為等級1：≤Q1、等級2：＞ Q1且≤Q2、等級3：＞Q2且≤Q3和等級4：＞ Q3。多因素分析結果顯示，調整入院NIHSS評分、入院GCS評分和年齡后，CRP、TNF-α和隨機血糖與急性腦出血患者90 d預后不良獨立相關。CRP血清水平等級為3(＞ 17.15且≤26.37 mg/L)和4(＞26.37 mg/L)的OR值分別是2.249和10.325，TNF-α血清水平等級為3(＞ 41.98且≤64.39 pg/mL)和4(＞64.39 pg/mL)的OR值分別是2.697和13.964，詳見表3。

表3 預后不良組與預后良好組的多因素分析結果

2.4 CRP和TNF-α預測90 d預后的價值

ROC曲線顯示，CRP血清水平等級預測急性腦出血患者90 d預 后 的AUC為0.712(SE：0.028，P＜0.001，95% CI：0.657-0.767)，診斷價值中等，見圖1。TNF-α血清水平等級預測急性腦出血患者90d預后的AUC為0.733(SE：0.027，P＜0.001，95% CI：0.679-0.786)，診斷價值中等，見圖1。

將兩者聯(lián)合預測急性腦出血患者90 d預后，ROC曲線顯示其AUC為0.813(SE：0.023，P＜0.001，95% CI：0.757-0.849)，診斷價值較高，見圖1。Z檢驗顯示，聯(lián)合預測的AUC顯著高于獨立預測(0.813 vs 0.712，Z=2.787，P＜0.05；0.813 vs 0.733，Z=2.256，P＜0.05)。

圖1 CRP、TNF-α及兩者聯(lián)合預測急性腦出血患者90 d預后的ROC曲線

3 討論

CRP在腦血管疾病中的主要病理作用是激活補體活化的經典途徑，從而損傷腦血管內膜。Di Napoli等[8]發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子的水平與自發(fā)性腦出血的死亡率之間具有一定的相關性，但調整混雜因素后僅CRP是自發(fā)性腦出血死亡率的獨立預測因素。Rajapathy等[9]亦發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦出血患者30 d死亡率與基線CRP和白細胞計數之間均相關，但調整混雜因素后，僅CRP與自發(fā)性腦出血患者30 d死亡率之間獨立相關。Diedler等[10]分析了CRP對合并感染的腦出血患者預后的影響，結果顯示血清CRP水平升高與腦出血患者預后不良之間呈顯著正相關。阮世宏等[11]分析了血清CRP水平與早期神經功能惡化的關系及其預測價值，結果顯示腦室出血患者血清CRP水平顯著高于健康對照，而且早期神經功能惡化患者血清CRP水平亦顯著高于非早期神經功能惡化患者；ROC曲線顯示血清CRP水平預測腦出血患者發(fā)生急性期早期神經功能惡化的曲線下面積為0.814，預測價值較高。

TNF-α在機體內具有多種生物活性，與機體的免疫調節(jié)和炎性反應有關。張弢[7]以基底節(jié)腦出血患者和健康對照為研究對象調查了血清炎癥因子水平與腦出血及其早期神經功能惡化之間的關系，結果顯示腦出血患者血清中CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平均顯著高于健康對照，提示腦出血能引起CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子的釋放，進而介導機體發(fā)生炎癥反應；ROC曲線分析則顯示CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α預測腦出血早期神經功能惡化的價值均達中等或較高，具有較高的特異度和靈敏度。

本研究結果顯示，CRP和TNF-α與急性腦出血患者90 d預后不良獨立相關，且其預測價值可達中等，而兩者聯(lián)合預測90 d預后的AUC顯著升高，預測價值較高。因此，在臨床中，可以將兩者聯(lián)合用以預測急性腦出血患者90 d的預后。