加速康復外科對肺癌患者康復干預(yù)效果影響的Meta分析

王永鑫，陳廣輝，王晶晶，李振興，蘇晗*

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武院區(qū)，廣西 南寧 530001)

0 引言

肺癌近年來的發(fā)病率和死亡率呈逐年攀升趨勢，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1-2]。肺切除是肺癌常見的治療方法。但肺切除術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達30%-40%[3]，并發(fā)癥的發(fā)生影響患者術(shù)后康復效果。加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)或 快 通 道 外 科(fast track surgery，F(xiàn)TS)由丹麥醫(yī)生Kehlet[4]于1997年首次提出，其核心理念是指在外科圍手術(shù)期通過多學科合作模式采取一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)的最優(yōu)化措施，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后器官功能恢復，縮短術(shù)后住院時間。ERAS已經(jīng)在多個學科得到推廣，并被證實圍手術(shù)期實施ERAS不僅可以縮短術(shù)后住院時間，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院費用，節(jié)約醫(yī)療資源。加速康復外科理念在肺癌術(shù)后圍手術(shù)中的應(yīng)用仍然較少，因此，本案研究旨在評價加速康復外科對肺癌患者康復干預(yù)效果的影響，為康復干預(yù)實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究由2名工作人員檢索了公開發(fā)表的中英文臨床對照試驗及隨機對照試驗，剔除未公開出版的灰色文獻，檢索時間為建庫至2019年3月。檢索數(shù)據(jù)庫包括：萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed數(shù)據(jù)庫、Medline、Wed of Science數(shù)據(jù)庫等。檢索方式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞為(肺癌OR肺切除)AND(加速康復外科OR快速康復外科OR快通道外科OR加強康復)AND(臨床對照試驗 OR隨機對照試驗)；英文檢索詞為(Lung cancer OR Pneumonectomy)AND(Fast track surgeryOREnhanced recovery after surgery)AND(Controlled clinical trial OR Randomized clinical trial)。同時查詢了納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

(1)研究類型：隨機對照試驗和臨床對照試驗；(2)研究對象：接受肺癌手術(shù)術(shù)后的患者；(3)干預(yù)措施：實驗組采用加速康復外科康復干預(yù)護理，對照組采用肺癌手術(shù)常規(guī)護理；(4)結(jié)局指標：比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時間、肺功能情況、住院時間以及術(shù)后疼痛評分以及CRP 值。

排除標準：重復發(fā)表的文獻；綜述、意見、經(jīng)驗總結(jié)類文獻；質(zhì)量較差的文獻；報告數(shù)據(jù)不完整或無法下載查閱的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

根據(jù)研究目的及納入標準，由2名工作人員者獨立篩選檢索后的文獻標題及摘要，對初步納入的文獻閱讀全文并提取資料，如遇分歧，由評價者咨詢第3方研究人員。提取資料主要包括：納入文獻的基本信息、研究對象基本特征、樣本量大小、干預(yù)措施、結(jié)局指標及結(jié)論等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

評價標準對納入文獻的質(zhì)量進行獨立評價，評價內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配方法、盲法、完整報告結(jié)果、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚來源，每項以“清楚”“不清楚”“是”“否”進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Revman5.3軟件進行Meta分析。采用比值比和/或95%CI為指標進行統(tǒng)計，首先通過卡方檢驗確定各研究間異質(zhì)性，若P≥0.1，且I2≤50%時則各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%時則研究間具有異質(zhì)性且結(jié)果無臨床異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻772篇，其中中文文獻448篇，英文文獻324篇，剔除不相關(guān)文獻670篇，閱讀標題和摘要后剔除103篇，實驗組與對照組干預(yù)措施不符合排除文獻68篇。進一步閱讀全文，排除干預(yù)措施不明確、無結(jié)局指標和結(jié)局指標不符的文獻35篇，無法獲得完整數(shù)據(jù)的文獻5篇，最終納入文獻30篇，均為RCT及CCT研究。納入研究的流程圖，見表1。

表1 文獻篩選的流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究均提及“隨機分配”，部分研究未描述具體的隨機化方法。ERAS組納入的研究包括：(1)并發(fā)癥；(2)住院時間；(3)排氣時間；(4)疼痛評分；(5)肺功能；(6)CRP；(7)手術(shù)時間；(8)排便時間；(9)血氣分析；(10)抗生素時間；(11) 6min步行實驗；對照組均采用常規(guī)圍手術(shù)期護理管理措施。納入研究的基本特征見表2，質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表2 納入研究的基本特征

表3 納入研究質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 并發(fā)癥

共23篇[5,7,9-15,17-20,22-26,28,31-34]文獻顯示ERAS組的并發(fā)癥分析結(jié)果(OR=0.30，95% CI=0.24～0.38，P＜0.00001)差異有統(tǒng)計學意義。見圖1、圖2。

圖1 并發(fā)癥森林圖

圖2 并發(fā)癥漏斗圖

2.3.2 術(shù)后肛門排氣時間有意義

共納入4篇[5,16,18,19]文獻比較了術(shù)后肛門排氣時間，各研究組間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=81%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，2組術(shù)后肛門排氣時間比較有統(tǒng)計學意義[WD=-1.99，95% CI(-2.33,-1.66),P＜0.00001]。見圖3。

圖3 肛門排氣森林圖

2.3.3 肺功能無意義

共納入6篇[13,15,24,27,32,30]文獻比較了術(shù)前進行肺功能訓練的意義，研究組采用固定效應(yīng)分析，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學異質(zhì)性，2組對比肺功能情況，無統(tǒng)計學意義[I2=98%，P=0.42]。術(shù)后納入4篇文獻，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學異質(zhì)性[I2=82%，P=0.22]。見圖4。

圖4 肺功能(FEV1)森林圖

2.3.4 肺功能(FVC)無意義

共納入5篇[13,15,24,27,30]文獻對比術(shù)前進行肺功能訓練的意義，研究采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學異質(zhì)性，2組對比肺功能情況，無統(tǒng)計學意義[I2=0%，P=0.40]。術(shù)后共納入4篇文獻，結(jié)果顯示，無統(tǒng)計學意義[I2=83%，P=0.11]，見圖5。

圖5 肺功能(FVC)森林圖

2.3.5 住院時間有意義

共納入26篇[5-30]文獻比較了術(shù)后住院時間，各研究組間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，2組術(shù)后住院時間比較有統(tǒng)計學意義[WD=-2.68，95% CI=-3.26，-2.11，P＜0.00001]，見圖6。

圖6 住院時間森林圖

2.3.6 術(shù)后疼痛評分

共納入5篇[6,13,24,31,33]文獻比較了術(shù)后6h疼痛評分，各研究組間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示[WD=-1.03，95% CI(-1.80,-0.27)，P=0.008]。共納入4篇文獻比較了術(shù)后12h疼痛評分，研究組存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=97%)，結(jié)果顯示[WD=-1.83,95%CI(-2.53，-1.14)，P＜0.00001]。共納入12篇文獻比較術(shù)后24h疼痛評分，研究組存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=99%)，結(jié)果顯示[WD=-1.45,95%CI(-2.01,-0.89)，P＜0.00001]，見圖7。

圖7 術(shù)后疼痛評分森林圖

2.3.7 CRP

共納入3篇[12,15,32]文獻比較了術(shù)前及術(shù)后C-反應(yīng)蛋白對比，各研究組間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=99%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示有統(tǒng)計學意義[WD=-14.39，95% CI(-18.57，-10.22)，P＜0.00001]，見圖8。

圖8 CRP森林圖

3 討論

3.1 康復對加速肺癌患者的干預(yù)效果

本次Meta分析結(jié)果顯示，加速康復外科組是可以有效縮短患者住院時間，減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后排氣時間，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，加快患者術(shù)后康復，綜合研究表明，加速康復外科在肺癌患者圍手術(shù)期的安全性及有效性均優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式。具體加速康復外科干預(yù)方式為：術(shù)前預(yù)康復干預(yù)，術(shù)前針對患者做具體的預(yù)康復的干預(yù)，包括術(shù)前宣教、術(shù)前告知患者術(shù)后會發(fā)生疼痛、惡心、嘔吐等，并告知患者針對這些問題針對性的治療方案，緩解患者焦慮，讓患者有更積極的心態(tài)面對手術(shù)。術(shù)中干預(yù)：防止體溫過低及傷口感染、出血等風險。術(shù)后干預(yù)：術(shù)后當天患者麻醉蘇醒后即做綜合康復評估，指導患者如何在有引流管情況下進行翻身，坐起等。針對術(shù)后惡心，給與患者經(jīng)皮神經(jīng)電刺激內(nèi)關(guān)穴，可緩解惡心、嘔吐。針對術(shù)后術(shù)口周圍疼痛可給予TENS治療，電極片放置在術(shù)口周圍，強度以患者感受合適即可。針對術(shù)后腹脹，給予針灸治療及運動治療結(jié)合的方式進行，指導患者術(shù)后2小時做5分鐘踝蹦訓練，預(yù)防下肢血栓形成，指導患者在床上做下肢屈伸訓練，鼓勵患者下床活動，加快患者排氣。術(shù)后嚼口香糖、早期進食促進患者胃腸功能恢復。術(shù)后盡早拔除尿管以降低尿路感染風險。目前，加速康復外科理念應(yīng)用近10余年，但針對肺癌患者圍手術(shù)期康復干預(yù)方案，并未達成統(tǒng)一的共識，因此，本案研究旨評價加速康復外科對肺癌患者康復干預(yù)效果的影響，為康復干預(yù)實踐提供循證依據(jù)。

本案研究Meta分析結(jié)果顯示，加速康復外科能縮短患者住院時間，加快術(shù)后排氣時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生等，但針對患者肺功能評估，存在異質(zhì)性，分析其原因，可能與年齡、病情嚴重程度、手術(shù)方式及肺功能訓練方式及干預(yù)時間等有關(guān)。也有學者提出住院時間并不能作為衡量快速康復應(yīng)用療效的理想評價指標[35-36]。綜合本案研究顯示，加速康復外科組療效佳，安全性佳，相比較更能節(jié)約醫(yī)療資源，患者滿意度更高。

3.2 研究局限性

從本研究納入的加速康復外科康復干預(yù)的隨機對照試驗來看，文獻質(zhì)量的局限性主要有以下3個方面：

(1)30項被納入的研究中僅有10篇提到了隨機方法，但是全未提及盲法與分配隱藏，無法判斷是否真正做到了隨機和盲法，容易出現(xiàn)偏倚問題[6-12,14-16,19,21-25,31-34]。

(2)各研究之間采用的干預(yù)措施不同，對結(jié)果評估可產(chǎn)生偏移；

(3)30項研究中均未提及方案樣本量估算。

目前納入的研究均未進行大規(guī)模和多中心的臨床試驗，方法質(zhì)量普遍較差，應(yīng)多學科聯(lián)合開展更多高質(zhì)量的臨床試驗，制定符合隨機方法的序列產(chǎn)生及隨機隱藏方案，嚴格實施盲法，完善試驗過程中的質(zhì)量控制及研究方案制定標準化數(shù)據(jù)監(jiān)測，以規(guī)范研究實施過程，提供可靠研究結(jié)論。

4 結(jié)論

近年隨著醫(yī)療技術(shù)水平和社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，患者越來越渴望手術(shù)治療對其生活質(zhì)量的影響及能快速回歸社會恢復正常的生活秩序及工作。加速康復外科通過多學科聯(lián)合，從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個時期對患者采取不同的干預(yù)措施及心理指導，能縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快肛門排氣時間，緩解患者術(shù)后疼痛，值得臨床應(yīng)用實踐及探討。但本案研究也存在異質(zhì)性，所以肺癌患者圍手術(shù)期標準化的康復干預(yù)方案值得進一步研究。但由于現(xiàn)有的臨床實驗報道質(zhì)量整體偏低，應(yīng)加大樣本量完善實驗方案設(shè)計，重點研究肺功能訓練，對患者圍手術(shù)期康復干預(yù)療效，制定標準可實行的肺功能訓練方案。為加速康復外科肺癌患者康復干預(yù)提供更加切實可靠的依據(jù)。