優(yōu)質(zhì)麻醉蘇醒護理對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后全麻復蘇期患者躁動的影響

肖蕊 史曉萍 高昀 張頔 鄭峒 王庚

1 北京積水潭醫(yī)院麻醉科（北京 100035）

2 北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室（北京 100035）

3 北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

肩關(guān)節(jié)鏡是治療臨床常見肩關(guān)節(jié)疾病，如肩袖損傷、肩盂骨折、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等的微創(chuàng)手術(shù)方式，目前在我國開展廣泛[1，2]，其安全性和有效性已得到大量文獻證實[3，4]。全身麻醉一直以來是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常規(guī)麻醉方式[5]，其主要通過多種麻醉給藥（如靜脈麻醉、吸入麻醉及靜吸復合麻醉）方式暫時抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，確保手術(shù)的順利進行[6]。在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的麻醉復蘇期，患者可能出現(xiàn)如低體溫、寒戰(zhàn)、躁動等不良反應[7]。有研究顯示，這一期間實施優(yōu)質(zhì)護理干預有助于縮短患者復蘇時間，改善患者主觀感受[8，9]，被視為全麻患者圍手術(shù)期管理的重要一環(huán)。

復蘇期躁動（emergence agitation，EA）是全身麻醉復蘇期機體發(fā)生的暫時性功能障礙，表現(xiàn)為患者一系列不恰當行為，如肢體無意識動作、掙扎、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟等，可能造成管路脫出，甚至引發(fā)氣管痙攣、嘔吐物誤吸等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者預后[10，11]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用氣管插管全麻的骨科手術(shù)EA發(fā)生率高，且術(shù)后疼痛與EA關(guān)系密切[12]。另有研究指出，麻醉復蘇期的針對性護理干預能夠顯著降低患者術(shù)后的疼痛評分[9]。這提示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后全麻復蘇期的護理干預方式與EA的發(fā)生可能存在聯(lián)系。目前，尚未有研究對上述問題進行探討。

鑒于此，本研究探究全身麻醉復蘇期的優(yōu)質(zhì)護理對肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后EA的影響，為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理決策提供參考。

1 方法

1.1 患者選擇

本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本次研究知情同意，自愿參加。

選取我院2020年10月至2021年4月于全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復手術(shù)的患者100例為研究對象。納入標準：①肩袖損傷診斷明確；②接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復手術(shù)；③行氣管插管全身麻醉；④術(shù)后于麻醉恢復室進行麻醉蘇醒；⑤臨床資料完整。排除標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級Ⅲ～Ⅵ級[13]；②既往精神疾??；③術(shù)中出現(xiàn)嚴重呼吸障礙或循環(huán)障礙；④術(shù)中轉(zhuǎn)為切開手術(shù)。

1.2 分組標準

全部100例患者隨機分為兩組（圖1）。其中，觀察組50 例，男20 例、女30 例，年齡55.2±12.0 歲（24～75歲），體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）24.6±3.2 kg/m2（19.5～38.1 kg/m2），手術(shù)時間89.5±26.2 min（45～150 min）；對照組50 例，男20 例、女30 例，年齡54.8±11.5 歲（23～75 歲），BMI 24.6±3.1 kg/m2（15.8～30.9 kg/m2），手術(shù)時間83.6±20.9 min（60～150 min）。

圖1 患者選擇及分組流程

兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)側(cè)前臂置于套袖中并施加皮膚牽引，重量4.5～6 kg。

建立盂肱關(guān)節(jié)后方通道及前外側(cè)通道。探查岡上肌、岡下肌和肩胛下肌情況，松解粘連嚴重的關(guān)節(jié)囊，探查肱二頭肌長頭腱情況，如磨損嚴重，則將其自上盂唇止點處切斷。

建立肩峰下外側(cè)及后外側(cè)通道，清理肩峰下滑囊，肩峰增生嚴重則行肩峰成形。打磨大結(jié)節(jié)表面骨床至有新鮮滲血，于大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣打入1～2 枚縫合錨釘，尾線穿過斷裂的岡上肌腱（和岡下肌腱），打結(jié)后作為內(nèi)排固定。選擇合適數(shù)量的內(nèi)排尾線引入另1～2枚縫合錨釘鎖孔內(nèi)，錨釘深埋于大結(jié)節(jié)尖端外側(cè)骨隧道內(nèi)作為外排固定。如為岡上肌腱上表面部分損傷，則僅于損傷處打入1 枚縫合錨釘，尾線以邊對邊方式縫合固定。

仔細探查肩袖修復滿意，關(guān)閉切口。

1.4 麻醉復蘇期的護理

對照組患者實施基礎(chǔ)護理：進入恢復室后，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除患者呼吸道分泌物，給予2～4 L/min 吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧及心率，每10～15 分鐘測量血壓和呼吸。密切觀察患者麻醉蘇醒情況及意識狀態(tài)，根據(jù)病情并遵醫(yī)囑給予相應處理。待患者意識恢復、生命體征平穩(wěn)后將其送回病房。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施麻醉復蘇期的優(yōu)質(zhì)護理干預：①術(shù)前對患者進行麻醉宣教，讓患者知曉麻醉復蘇期可能發(fā)生的情況，做好應對突發(fā)狀況的準備，消除負面心理[14]；②術(shù)后恢復室溫度保持在24℃，濕度保持在50%，對患者所有輸注液體加溫至37℃，使用暖風機給予患者保暖。當麻醉藥作用逐漸消失時，遵醫(yī)囑給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前簽署同意書的情況下可以安裝自控鎮(zhèn)痛泵進行干預[15]。患者蘇醒后，耐心與患者溝通，及時掌握患者不適的原因，并進行針對性的護理及心理疏導。

1.5 觀察指標

1.5.1 拔管時間

記錄患者進入恢復室至拔除氣管插管的時間。本研究中滿足以下條件可拔除氣管插管[16]：①能喚醒、睜眼；②肢體有自主活動、握手及抬頭有力、無肌松殘余；③有自主呼吸，停止吸氧后5 分鐘維持血氧飽和度＞95%；④咳嗽、吞咽反射恢復；⑤循環(huán)相對穩(wěn)定，收縮壓不低于麻醉前基礎(chǔ)20%。

1.5.2 蘇醒時間

記錄患者進入恢復室至判定為蘇醒（允許離室）的時間。根據(jù)改良Aldrete 評分[17]，本研究中蘇醒的判定標準為：①意識完全清醒；②能做深呼吸，有效咳嗽；③四肢活動自主，聽從指令；④收縮壓為麻醉前基礎(chǔ)±20 mmHg；⑤吸空氣（即不需要額外吸氧）時血氧飽和度>92%。

1.5.3 復蘇期低體溫

采用一次性經(jīng)鼻體溫傳感器監(jiān)測核心體溫直至患者離開恢復室，記錄患者進入恢復室、拔除氣管插管、離開恢復室（蘇醒）3 個時間點的數(shù)值。本研究中低體溫定義為上述任一時間點監(jiān)測核心體溫<36.0℃[18]。

1.5.4 復蘇期寒戰(zhàn)

記錄患者麻醉恢復期寒戰(zhàn)的發(fā)生情況，根據(jù)Wrench分級[19]，0級為無寒戰(zhàn)，1～4級為發(fā)生寒戰(zhàn)。

1.5.5 復蘇期躁動

根據(jù)Richmond量表記錄患者EA嚴重程度[20]：0分：患者安靜，未發(fā)生躁動行為；1 分：在吸痰、管路維護操作時患者發(fā)生躁動，經(jīng)語言安撫后停止或緩解；2分：在無外界刺激下患者發(fā)生躁動行為，經(jīng)語言安撫無用；3分：患者躁動行為劇烈并伴有喊叫，需多人制動。EA評分0分為無躁動，1～3分為躁動。

1.6 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0軟件（SPSS Inc.，美國）進行統(tǒng)計分析。年齡、BMI、手術(shù)時間、拔管時間、蘇醒時間、體溫及EA 評分為計量資料，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組設(shè)計資料t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。性別、手術(shù)側(cè)別、是否低體溫、是否寒戰(zhàn)及是否EA為計數(shù)資料，以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗。通過多元Logistic 回歸分析觀察組中發(fā)生EA的危險因素。檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 拔管時間和蘇醒時間比較

觀察組患者的拔管時間和蘇醒時間分別為3.1 min 和28.0 min，均小于對照組的5.1 min 和31.6 min，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.2 復蘇期低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

觀察組患者3 個時間點（入室、拔管和離室）的核心體溫均高于對照組，復蘇期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

表3 兩組低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

2.3 復蘇期躁動發(fā)生率比較

觀察組患者的EA 發(fā)生率為22.0%，小于對照組的64.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組EA 評分為3 分0 例、2 分1 例、1 分10 例、0 分39 例；對照組為3分6 例、2 分10 例、1 分16 例、0 分18 例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表4）。

表4 兩組復蘇期躁動發(fā)生率比較

2.4 觀察組中發(fā)生復蘇期躁動的危險因素分析

根據(jù)是否發(fā)生EA 將觀察組50 例患者進一步分組，11例發(fā)生EA，39例未發(fā)生EA（圖1）。

發(fā)生EA 組的男性比例為72.7%，低體溫發(fā)生率為45.5%（均為進入恢復室時），高于未發(fā)生EA 組的30.8%和12.8%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組年齡、BMI、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)時間和復蘇期寒戰(zhàn)發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。此外，發(fā)生EA組的拔管時間和蘇醒時間均大于未發(fā)生EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表5）。

表5 觀察組中發(fā)生復蘇期躁動的單因素分析

將年齡、性別、BMI、手術(shù)時間及是否發(fā)生復蘇期低體溫納入EA 危險因素的多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)生EA 的獨立危險因素包括男性（OR=8.763，P=0.025）和復蘇期低體溫（OR=7.006，P=0.030）（表6）。

表6 觀察組中發(fā)生復蘇期躁動的多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)為：在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的全身麻醉復蘇期，采用優(yōu)質(zhì)護理干預的患者EA發(fā)生率及嚴重程度顯著降低，男性和復蘇期低體溫是采用優(yōu)質(zhì)護理干預時仍然發(fā)生EA的獨立危險因素。

氣管插管全身麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常用麻醉方式，其安全性已得到大量研究證實[3，4]。但在術(shù)后的麻醉復蘇期，患者容易發(fā)生EA，造成其生命體征波動，延長拔管和蘇醒時間[10，11]。全身麻醉后EA的相關(guān)因素眾多，有研究顯示：年齡≥60歲、手術(shù)類型為骨科手術(shù)、麻醉方式為氣管插管是EA的獨立危險因素[12]，這正是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)常面臨的問題。因此在開展肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，如何鑒別EA 高?；颊撸⑼ㄟ^針對性的圍手術(shù)期管理減少EA的發(fā)生值得探討。

既往研究顯示，在全麻復蘇期實施針對性的護理干預能夠顯著降低患者術(shù)后疼痛水平，改善患者心理狀態(tài)[21]，術(shù)前告知患者麻醉后可能發(fā)生的不適，術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，有助于減少EA 的發(fā)生率[15]。本研究中，實施全麻復蘇期的綜合護理干預，包括術(shù)前宣教、消除患者負面心理，術(shù)后充分保暖并適當應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等措施，使患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后EA 的發(fā)生率及嚴重程度顯著降低。其可能的原因有二，一是增強了患者對麻醉后常見不良反應的心理認知，二是減輕了患者的疼痛刺激。此外，實施優(yōu)質(zhì)護理干預后，患者復蘇期低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率更低，拔除氣管插管和復蘇的時間更短。上述結(jié)果說明，實施綜合性的護理干預能夠減少全麻復蘇期患者不良反應，尤其是EA的發(fā)生，實現(xiàn)早期蘇醒，有助于肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后快速復蘇，符合加速康復外科理念。

從亞組分析看，即使已經(jīng)采用優(yōu)質(zhì)護理干預，觀察組中仍有22%的患者存在1～2 分的EA，這提示了這部分患者發(fā)生EA的高危性。多項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫與EA 關(guān)系密切，相應的保溫措施能夠減少EA 的發(fā)生[22-24]。本研究中，復蘇期低體溫是EA的獨立危險因素，且均在進入恢復室時發(fā)生，說明除復蘇期采取針對性的保溫措施外，術(shù)中保溫也是預防EA 的重要措施[25]。另有一項病例對照研究顯示，男性患者全麻術(shù)后EA的發(fā)生率高于女性[26]，這可能與男性對疼痛的耐受度較低有關(guān)[27]?？紤]到為達到相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，男性患者的嗎啡用量通常更高[28]，麻醉復蘇期應注重男性患者的鎮(zhèn)痛干預。本研究中，男性也是發(fā)生EA的獨立危險因素之一，這與上述研究結(jié)果一致。因此對于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中或術(shù)后進入恢復室時核心體溫低于36.0℃，特別是男性患者，在麻醉復蘇期實施綜合護理干預的過程中，應嚴密觀察患者復蘇狀態(tài)，給予充分保溫及合理鎮(zhèn)痛，警惕EA的發(fā)生。

本研究從麻醉復蘇期護理干預的角度評估了圍手術(shù)期護理對減少肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后EA發(fā)生率的臨床效果，進而顯示了以患者為中心的麻醉復蘇期優(yōu)質(zhì)護理模式對于縮短患者拔管和蘇醒時間，降低患者不良反應發(fā)生率的臨床意義，為肩關(guān)節(jié)鏡患者的圍手術(shù)期管理提供了一定參考。

本研究的局限性如下。第一，術(shù)前及術(shù)中未采用針對性的保溫措施，可能導致復蘇早期患者核心溫度較低，影響復蘇效果。第二，監(jiān)測體溫時僅記錄3個時間點，可能造成低體溫的假陰性率升高。第三，研究無術(shù)后隨訪資料，未能評估不同護理干預模式對患者術(shù)后早期疼痛、精神狀態(tài)或心肺功能的影響。第四，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，存在患者選擇偏倚。

4 結(jié)論

全身麻醉復蘇期的優(yōu)質(zhì)護理干預能夠降低肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者復蘇期躁動的發(fā)生率，男性和復蘇期低體溫是采取優(yōu)質(zhì)護理干預下仍然發(fā)生復蘇期躁動的獨立危險因素。