老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)

柳春紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢，430030)

肺癌根治術(shù)是清除病變組織和調(diào)控患者病情的有效術(shù)式，但因老年患者術(shù)前合并癥較多，術(shù)后肺部組織切除和功能損耗，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(VTE)、低氧血癥或肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。VTE是圍手術(shù)期患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其起病隱匿，患者常無(wú)明顯癥狀或表現(xiàn)為肢體腫脹和疼痛，早期診斷率較低[2]。老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)的概率高達(dá)80%，嚴(yán)重影響其康復(fù)質(zhì)量和預(yù)后。故對(duì)老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE實(shí)施早期預(yù)防管理，對(duì)促進(jìn)其康復(fù)和改善治療結(jié)局具有積極意義。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)防和管理方面的研究，采用循證護(hù)理方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)收集和總結(jié)，尋找最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員有效預(yù)防和管理VTE提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題

循證護(hù)理實(shí)踐模型以PIPOST模式，提出本研究的循證護(hù)理問(wèn)題，以歸納總結(jié)老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)防和管理的最佳證據(jù)。具體包含：第一個(gè)P代表老年肺癌術(shù)后并發(fā)VTE患者；I代表并發(fā)VTE評(píng)估與診斷、術(shù)后并發(fā)VTE影響因素，以及醫(yī)護(hù)人員采取VTE預(yù)防和管理措施；第二個(gè)P代表臨床醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬等；O代表證據(jù)應(yīng)用后結(jié)局，即老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE發(fā)生率、病死率、術(shù)后肢體功能、疾病和并發(fā)癥認(rèn)知情況；S代表證據(jù)應(yīng)用地點(diǎn)，本研究中主要指肺癌術(shù)后護(hù)理病房；T代表證據(jù)類型，分為多種類型，主要包含系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)踐指南和臨床研究等。

1.2 檢索策略

以“老年肺癌/肺癌手術(shù)/肺癌術(shù)后”“術(shù)后并發(fā)VTE/老年肺癌術(shù)后并發(fā)VTE患者”“預(yù)防/管理/治療/護(hù)理”等為中文關(guān)鍵詞，以“elderly lung cancer/lung cancer surgery/lung cancer surgery”“complicated VTE after surgery/VTE patients with elderly lung cancer surgery”“prevention/management/treatment/nurse”等為英文關(guān)鍵詞，檢索循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(JBI)、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane圖書館、BMJ Best Practice、Up To Date和中國(guó)指南網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中涉及全部上述關(guān)鍵詞或內(nèi)容的文獻(xiàn)，檢索年限為建庫(kù)至2020年5月公開發(fā)表的臨床指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和等級(jí)。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肺癌手術(shù)患者，年齡≥65歲；② 術(shù)后并發(fā)VTE；③ 涉及VTE并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷和各種預(yù)防干預(yù)措施研究；④ 結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后VTE發(fā)生率、VTE癥狀或其他類似并發(fā)癥結(jié)局；⑤ 指南中證據(jù)包含質(zhì)量或推薦強(qiáng)度分級(jí)；⑥ 文獻(xiàn)類型包括證據(jù)匯總、實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和臨床研究等，發(fā)表語(yǔ)言一般為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 指南制定的討論稿或會(huì)議摘要等；② 患者人口學(xué)和臨床資料不全；③ 直接重復(fù)收錄的指南；④ 因信息不全、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不過(guò)關(guān)或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)程

2 證據(jù)總結(jié)

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)278篇，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入8篇文獻(xiàn)，其中包含3篇指南、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和3篇臨床試驗(yàn)，見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.2 證據(jù)描述和匯總

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)[13]，將納入證據(jù)等級(jí)由弱到強(qiáng)劃分為1～5級(jí)，等級(jí)越高表示該證據(jù)越權(quán)威。將推薦級(jí)別劃分為A級(jí)和B級(jí)推薦。A級(jí)推薦：具有一致性、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對(duì)照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無(wú)結(jié)論式研究，以及臨床決策規(guī)則，表明該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在風(fēng)險(xiǎn)。B級(jí)推薦：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究，以及病例對(duì)照研究，表明該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)證據(jù)匯總和篩選，老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)防和管理的最佳證據(jù)包括4個(gè)方面，共計(jì)16個(gè)條目，證據(jù)條目均在臨床應(yīng)用上具有科學(xué)性和可行性，見表2。

表2 老年肺癌術(shù)后患者VTE預(yù)防和管理最佳證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與診斷

證據(jù)項(xiàng)目1和2來(lái)源于美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南和癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞性疾病指南，均指出針對(duì)中心靜脈置管患者要采取VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，并推薦腫瘤患者血栓預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Autar量表和RAMS模型，其對(duì)癌癥患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)性，及時(shí)采取干預(yù)措施可減少VTE的發(fā)生。Autar評(píng)分模型分為低危風(fēng)險(xiǎn)(≤2分)、高危風(fēng)險(xiǎn)(3～4分)和極高危風(fēng)險(xiǎn)(≥5分)3個(gè)等級(jí)，該模型以胃癌、胰腺癌為2分，肺癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、腎癌、血紅蛋白水平<100 g/L、化學(xué)藥物治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L或化學(xué)藥物治療血小板計(jì)數(shù)≥350×109/L為1分，以此計(jì)算總分。

證據(jù)3～6條均指出中心靜脈置管患者及時(shí)篩查與診斷的可靠途徑，有研究[14]證實(shí)，D-二聚體>500 μg/L是接受化學(xué)藥物治療的癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。因此，建議臨床將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯入患者電子病歷系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動(dòng)檢索和篩查，并及時(shí)推送相關(guān)預(yù)防建議和措施，以提高臨床醫(yī)護(hù)人員的血栓預(yù)防意識(shí)。

3.2 預(yù)防措施

預(yù)防證據(jù)來(lái)源于臨床實(shí)踐指南，證據(jù)項(xiàng)目7～12總結(jié)了機(jī)械性預(yù)防和藥物預(yù)防問(wèn)題。研究[15]表明，低分子量肝素和磺達(dá)肝葵鈉能夠有效降低非癥狀性VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防癌癥患者發(fā)生靜脈血栓也具有顯著療效和安全性。目前，臨床多采用低分子量肝素作為常規(guī)藥物應(yīng)用于靜脈血栓的預(yù)防和治療中，其效果確切且安全性高。另有研究[16]表明，多發(fā)性骨髓瘤患者接受沙利度胺聯(lián)合地塞米松化學(xué)藥物治療后，其VTE發(fā)生率仍高達(dá)20%，而接受阿司匹林或低分子肝素預(yù)防治療后，其VTE發(fā)生率可降至10%以下。同時(shí)證據(jù)項(xiàng)目11提示臨床應(yīng)在采取藥物預(yù)防的同時(shí)，充分重視全面評(píng)估的重要性，以確?；颊咚幬镏委煹陌踩浴?/p>

3.3 管理策略

證據(jù)項(xiàng)目13～16主要來(lái)源于美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南中一篇關(guān)于靜脈血栓患者健康教育的Meta分析。黎蘇等[17]指出，肺癌術(shù)后VTE患者接受足底靜脈泵和梯度壓力彈性襪進(jìn)行干預(yù)治療，可最大限度地降低血栓對(duì)患者的影響。同時(shí)早期進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，以及肌肉拉伸，能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生率。此外，癌癥患者接受VTE預(yù)防性健康教育和量表化圍手術(shù)期管理，可顯著提高其自我疾病與行為管理能力，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本研究匯總了有關(guān)老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，從4個(gè)方面對(duì)術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)防和管理的系列證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)。因此，建議臨床在證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，應(yīng)充分考慮患者的實(shí)際情況，綜合考量每條證據(jù)的可行性和實(shí)用性，以確保證據(jù)在臨床上順利轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，科學(xué)地預(yù)防和管理老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)VTE，提高護(hù)理質(zhì)量。