傷后不同時間行PFNA術(shù)對股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年病人預(yù)后的影響

雷國偉，羅小軍，譚 毅，何 昊，劉 琪，朱海霞，董愛英，溫 麗，米 青

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的低能量骨折，隨著人均壽命的延長和“空巢”老人的增加，該病發(fā)病率逐年升高，髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，跌倒時，身體發(fā)出旋轉(zhuǎn)，在過度外展或內(nèi)收位著地，原本脆弱的股骨頸基底部發(fā)生骨折[1]。據(jù)統(tǒng)計，90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生于65歲以上的老年人，此類病人受傷后骨折愈合慢、臥床時間長、相關(guān)并發(fā)癥多，給病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。近年來，有報道[3]稱早期手術(shù)可有效促進(jìn)骨折愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率、提高病人生存質(zhì)量，并提倡建立老年人髖部骨折的綠色通道實施早期手術(shù)，本研究中心于2014年開設(shè)夜間急診手術(shù)和檢查通道，現(xiàn)將不同手術(shù)時機(jī)病人的預(yù)后進(jìn)行對比，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年病人的合理化治療提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年5月于巴中市中醫(yī)院行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA)術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有明確摔傷史；(2)轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛、腫脹、活動不能；(3)局部壓痛、軸向叩擊痛，縮短和外旋畸形；(4)影像學(xué)檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)根據(jù)Tronzo-Evans分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ～Ⅳ型；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(SAS)分級Ⅰ～Ⅲ級，接受PFNA術(shù)治療；(4)新鮮骨折，入院前未接受過其他處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高能量損傷，多發(fā)傷，多處骨折，開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折；(4)一般狀態(tài)差，合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：無法完成隨訪、隨訪期意外死亡及隨訪期間再發(fā)骨折者。共納入142例，根據(jù)骨折至手術(shù)時間分組，早期組(骨折至手術(shù)時間≤48 h)54例，男女各27例，中位年齡72歲(65～82歲)，合并內(nèi)科疾病26例，Tronzo-Evans分型：Ⅲ型31例，Ⅳ型23例，麻醉方式：全麻16例，硬膜外麻醉38例；擇期組(骨折至手術(shù)時間>48 h)88例，男42例，女46例，中位年齡72歲(65～84歲)，合并內(nèi)科疾病36例，Tronzo-Evans分型：Ⅲ型54例，Ⅳ型34例，麻醉方式：全麻28例，硬膜外麻醉60例。2組一般臨床資料均具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：完善心電圖、心臟超聲、血氣分析、生化檢查、下肢動靜脈超聲，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)至少3 d(收縮壓≤160 mmHg，舒張壓≤100 mmHg、空腹血糖<10 mmol/L)，請麻醉醫(yī)生根據(jù)病人體質(zhì)確定麻醉方案，常規(guī)備血2單位。術(shù)中處理：手術(shù)由2名PFNA經(jīng)驗豐富醫(yī)生采用盲法完成。仰臥位，麻醉滿意后，健肢外展，患肢牽引并輔助內(nèi)收、內(nèi)外旋，C臂機(jī)下獲得滿意骨折復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子上方做長約5 cm縱形切口，暴露大轉(zhuǎn)子頂點，沿髓腔方向插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，插入主釘，調(diào)整前傾角，通過瞄準(zhǔn)器向股骨頸打入1枚導(dǎo)針，正位透視位于股骨頸中下1/3處，側(cè)位透視位于股骨頸正中。盡可能靠近股骨矩打入螺旋刀片，目測TAD<25 mm，鎖定螺旋刀片，C臂機(jī)下再次確定復(fù)位及內(nèi)固定滿意后，沖洗切口，逐層縫合，放置引流片。對于復(fù)位不良的骨折術(shù)中可適當(dāng)暴露骨折端采用輔助工具復(fù)位，必要時先行克氏針維持骨折位置再行PFNA。術(shù)后處理：常規(guī)化痰、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療，雙下肢壓力波治療1周。術(shù)后第2天開始于床上行功能訓(xùn)練，術(shù)后1周于床下行不負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后4周根據(jù)骨折愈合情況行部分負(fù)重訓(xùn)練，待骨折愈合后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄骨折臨床愈合時間、住院時間、住院期間并發(fā)癥情況，隨訪至術(shù)后1年，統(tǒng)計近期(術(shù)后30 d內(nèi))和遠(yuǎn)期(術(shù)后1年內(nèi))病死率，對存活病人術(shù)后12個月評估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評分量表(HSS)對患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動度等10項內(nèi)容進(jìn)行評分，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組住院時間和骨折臨床愈合時間比較 早期組住院時間短于擇期組(P<0.01)，2組間骨折臨床愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組住院時間和骨折臨床愈合時間比較

2.2 2組住院期間并發(fā)癥情況比較 早期組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于擇期組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組住院期間并發(fā)癥情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組術(shù)后近遠(yuǎn)期病死率比較 2組近期病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，早期組遠(yuǎn)期病死率低于擇期組計學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 2組術(shù)后近遠(yuǎn)期病死率比較[n；百分率(%)]

2.4 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 早期組術(shù)后Harris評分(86.4±4.7)分，高于擇期組的(83.5±5.1)分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.63，P>0.05)，早期組(82.0%)和擇期組(75.7%)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.68，P>0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常見的低能量骨折，發(fā)病率位居三大骨質(zhì)疏松性骨折(轉(zhuǎn)子間骨折、脊柱壓縮性骨折、COLLES骨折)之首[6]。Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ型多采取保守治療，Ⅲ、Ⅳ型以切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主。PFNA屬于髓內(nèi)固定，以螺旋刀片代替螺釘，無需對骨折端及軟組織進(jìn)行剝離，保護(hù)了骨折端的生物環(huán)境，有利于骨折愈合，且螺旋刀片是擊入而非旋入，緊壓周圍松質(zhì)骨，有減少骨量丟失的作用，尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折[7-8]。目前PFNA術(shù)已成為老年髖部骨折的首選術(shù)式，臨床效果和預(yù)后得到醫(yī)生和病人的廣泛認(rèn)可。但有關(guān)PFNA的手術(shù)時機(jī)問題目前還沒有定論[9]，理論上應(yīng)在病人自身條件允許的前提下盡早手術(shù)，但由于該病發(fā)病人群以老年人為主，身體機(jī)能差，內(nèi)科合并癥多，因此絕大多數(shù)臨床醫(yī)生仍選擇利用充足的時間來優(yōu)化病人狀態(tài)，擇期進(jìn)行手術(shù)。

2014年，BELMONT等[10]通過調(diào)取美國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中44 419例老年轉(zhuǎn)子間骨折病人的臨床資料，通過多元回歸模型證實了手術(shù)延遲48 h是術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、感染并發(fā)癥的獨立性危險因素，首次提出了通過改變手術(shù)時機(jī)來降低髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險這一想法。隨著快速康復(fù)外科理念的興起和越來越多的急診綠色通道設(shè)立，老年髖部早期手術(shù)得以開展，使許多骨科醫(yī)生逐漸認(rèn)識到不同手術(shù)時機(jī)對病人預(yù)后的影響[11]。本研究納入142例髖部骨折老年病人，對比了不同時間手術(shù)組的預(yù)后，結(jié)果顯示，在住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期(術(shù)后1年)病死率方面，早期組(骨折至手術(shù)時間≤48 h)均優(yōu)于擇期組(骨折至手術(shù)時間>48 h)。住院時間的差異與早期手術(shù)縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間，減少了骨折創(chuàng)傷造成的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，避免了骨折斷端活動帶來的組織、血管二次損傷有關(guān)[12]。而擇期手術(shù)增加了制動時間、疼痛和創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，是造成壓瘡、下肢深靜脈血栓形成和感染性并發(fā)癥增加的主要原因。本研究中擇期組4例死于肺栓塞、3例死于重癥感染、3例死于心腦血管并發(fā)癥，提示病死率與住院期間并發(fā)癥有密切關(guān)系。而骨折臨床愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能評分在2組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明了縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間并未對手術(shù)效果和骨折愈合情況造成嚴(yán)重影響。本研究中，雖然早期手術(shù)組的近期病死率低于擇期組，但并未形成統(tǒng)計學(xué)差異，推測可能與樣本量較少有關(guān)。

大量研究證實因內(nèi)科疾病而推遲手術(shù)時間反而會增加死亡率，在STRAUSS等[13]的回顧性分析中，延期手術(shù)組(傷后2～5 d)1年內(nèi)病死率是早期手術(shù)組(傷后0～2 d)的1.21倍，晚期手術(shù)組(傷后5 d以上)則達(dá)到1.66倍，提示手術(shù)時間與病死率的相關(guān)性。MAHE等[14]研究證實，手術(shù)時間每推遲10 h，術(shù)后1年死亡風(fēng)險增加5%，因此建議大型醫(yī)療中心應(yīng)設(shè)立老年髖部骨折綠色通道，并重視老年髖部骨折的手術(shù)時機(jī)問題。筆者認(rèn)為，在一般狀態(tài)允許、術(shù)前各生化指標(biāo)無明顯異常、內(nèi)科相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)者可選擇在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但對于一般狀態(tài)差、評估手術(shù)風(fēng)險較高的病人也不可過分追求早期手術(shù)，應(yīng)在各科綜合會診后調(diào)整基本狀態(tài)，適當(dāng)延遲手術(shù)時間是合理選擇。