耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷在危重癥胃腸損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用

張春艷 劉福生 方曉磊 張寧 王晶晶 朱穎 王志穩(wěn)

急性胃腸損傷（AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸功能障礙。危重患者胃腸道黏膜缺血缺氧，腸道屏障功能障礙，促進(jìn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的進(jìn)展，急性胃腸功能障礙影響患者預(yù)后，占危重癥患者的27%～54%，其病理生理進(jìn)展和潛在的治療方法是近年備受關(guān)注的研究領(lǐng)域[1-2]。胃腸道是多器官功能障礙的“啟動(dòng)器”和應(yīng)激反應(yīng)的“核心器官”，因此，采取及時(shí)、有效防治胃腸功能紊亂措施是減少危重患者病死率重要因素之一[3]。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的研究多集中于藥物對(duì)癥治療，一定程度上可以解決問(wèn)題，但其本身具有副作用，可能會(huì)造成患者胃腸不耐受。調(diào)查顯示，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單獨(dú)使用[4]。耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷可以加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)及消化液的分泌功能，促進(jìn)胃腸內(nèi)氣體的排出減輕腹脹，從而改善腸胃功能紊亂[5-6]。兩者聯(lián)合應(yīng)用既有穴位又有藥物的雙重作用，體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)病外治特色[7]。耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷改善胃腸功能[8-12]主要應(yīng)用在各種便秘，如骨折后、心力衰竭后、中風(fēng)后、老年性便秘以及化療藥品導(dǎo)致的惡心嘔吐等胃腸不適、術(shù)后腹脹等。本研究重點(diǎn)探討耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷在危重癥胃腸損傷患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月—2019年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房60例危重患者作為研究對(duì)象，納入條件：年齡＞18歲；APACHEⅡ評(píng)分＜20分；AGI分級(jí)≥Ⅰ級(jí)。排除條件：原發(fā)胃腸疾病造成胃腸功能障礙者；明確病理學(xué)診斷為胃腸道惡性腫瘤或其他腫瘤者；中藥或膠布過(guò)敏；精神異常及孕婦患者。按組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組：男13例，女17例；年齡84.57±1.52歲；APACHE II評(píng)分14.50±0.46分；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎19例，心力衰竭7例，急性腦梗死4例。觀察組：男15例，女15例；年 齡83.83±1.33歲；APACHE II 13.37±0.61分；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎19例，心力衰竭6例，急性腦梗死4例，其他1例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)危重護(hù)理技術(shù)，將患者頭胸抬高30°，預(yù)防反流，給予腹部按摩、定時(shí)翻身等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷，7 d為1個(gè)療程。具體方法如下：

（1）耳穴壓丸 ：取大腸、直腸、便秘點(diǎn)、肺、艇中、三焦、腹、脾穴。選用王不留行籽，用75%酒精消毒一側(cè)耳，待干，左手固定耳廓，右手持探棒找準(zhǔn)穴位，患者因耳部疼痛出現(xiàn)護(hù)耳、皺眉、躲避等反應(yīng)，即為陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。單耳貼壓，每2 d更換1次，雙耳交替，每天按摩3次，每次30下。

（2）神闕穴貼敷：我院自擬神闕貼敷方為木香順氣顆粒。以木香、香附、丁香、砂仁、三棱、青皮、豆蔻、蒼術(shù)、太子參等藥物配成顆粒組成。加醋調(diào)成糊狀，清潔患者神闕穴（臍部）；將調(diào)好的藥物用單層紗布包好，厚薄均勻，完全覆蓋臍部，最后膠布固定。貼敷時(shí)間每日1次，每次4 h。

兩種方法均需要密切觀察操作部位皮膚情況，若局部出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過(guò)敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用，給予對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

將各項(xiàng)觀察指標(biāo)、不良反應(yīng)等內(nèi)容編成CRF表（case report form，CRF），觀察人員按照CRF表要求及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，記錄時(shí)間均為入組前1 d、貼敷后第7天。

（1）AGI分級(jí)：由1名不知曉分組情況的主治醫(yī)師，根據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行判斷。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：存在發(fā)展為胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅱ級(jí)：胃腸道功能障礙。胃腸道無(wú)法完成消化吸收功能，不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與液體的需要，但全身情況還未因胃腸功能障礙而惡化。臨床表現(xiàn)為潴留量較大的胃癱、下消化道麻痹、腹內(nèi)高壓 I 級(jí)、胃液或大便中含有血液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。Ⅲ級(jí)：胃腸道功能衰竭。胃腸道功能完全喪失，盡管經(jīng)過(guò)治療胃腸道功能仍不能恢復(fù)，全身狀況沒(méi)有改善。臨床表現(xiàn)為經(jīng)紅霉素等胃腸動(dòng)力藥物治療后或經(jīng)幽門(mén)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，機(jī)體對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況仍沒(méi)有改善，導(dǎo)致 MODS 持續(xù)存在或進(jìn)行性加重。Ⅳ級(jí)：胃腸道功能衰竭伴有遠(yuǎn)端器官功能障礙。

（2）胃殘留監(jiān)測(cè)：臨床護(hù)士每4 h經(jīng)胃管抽取胃殘留量，24 h取平均數(shù)。貼敷后第7天較入組前1 d降低20 ml以上為改善，其他情況為無(wú)改善。

（3）腹脹評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表，由患者進(jìn)行0～10評(píng)分，0分為最輕，10分為最重。

（4）血液及生化指標(biāo)：包括血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、肝腎功能（AST，ALT，BUN，CERA）?？崭钩槿』颊哐簶颖?，當(dāng)天送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。

（5）使用西藥通便藥情況：觀察記錄使用西藥通便藥例數(shù)。

（6）危重患者住院28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料非正態(tài)數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）”[M（Q1，Q3）]描述，組間對(duì)比采用非中位數(shù)比較秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 貼敷7 d后兩組胃腸功能比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組在AGI分級(jí)、腹脹評(píng)分、胃殘留及西藥通便藥的使用情況均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 貼敷7 d后組間胃腸功能比較

2.2 貼敷7 d后兩組血液生化指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)后，兩組血紅蛋白（HGB）和白蛋白（ALB）反應(yīng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，與胃腸功能狀態(tài)有一定改善，且觀察組組間白蛋白對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間血紅蛋白及肝腎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 貼敷7 d后組間化驗(yàn)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者病死率比較

觀察組死亡2例（6.7%），對(duì)照組死亡1例（3.3%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

耳穴壓丸和神闕穴貼敷均為中醫(yī)外治法，根據(jù)臨床實(shí)踐，質(zhì)量過(guò)程中務(wù)必注意患者局部有無(wú)皮膚過(guò)敏、破潰情況，本研究過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)患者皮膚過(guò)敏及破潰。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷7 d后可以降低AGI分級(jí)，減輕患者腹脹、改善胃殘留及減少西藥通便藥的使用，這與丁兆紅[14]研究結(jié)果一致。進(jìn)一步血液生化指標(biāo)表明，耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷治療可以改善患者ALB水平，可能的機(jī)制是通過(guò)改善患者的胃腸功能狀態(tài)，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。在不良反應(yīng)方面，耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷無(wú)明顯不良反應(yīng)，對(duì)28 d生存率無(wú)明顯影響。

危重患者遭受?chē)?yán)重應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，全身血液重新分布，機(jī)體首先保證心腦等重要臟器的血液供應(yīng)，胃腸道成為早期受累器官之一。胃腸黏膜缺血-再灌注，影響胃腸消化及吸收功能，進(jìn)而出現(xiàn)胃潴留、下消化道麻痹及腹內(nèi)高壓等表現(xiàn)。AGI是反應(yīng)危重患者病情加重或預(yù)后不良的重要臨床指標(biāo)之一[15]。中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)認(rèn)為“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。中醫(yī)的“胃氣”泛指胃腸道消化功能，即胃腑中促進(jìn)和維持其生理活動(dòng)的基本物質(zhì)?；颊吣挲g、不良情緒，疾病本身以及手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少、大劑量抗生素應(yīng)用、呼吸機(jī)的應(yīng)用等多種原因，致正氣消耗、氣血兩虧，或氣機(jī)運(yùn)行不暢、氣滯血瘀 ，從而正氣更弱 ，故危重患者胃腸功能損傷多“ 正虛邪實(shí) ”，即正氣虛弱，抗邪無(wú)力，臟腑失和，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)俱虛及臟腑功能紊亂，表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛或者氣血虧虛。

耳穴壓丸雙向調(diào)整機(jī)體的生理功能，一方面通過(guò)丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟、內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)；另一方面通過(guò)丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)體液中激素等的動(dòng)態(tài)平衡，激發(fā)機(jī)體內(nèi)的非特異性防御反應(yīng)，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抗御病邪恢復(fù)健康[16]。耳穴壓丸的載體主要是王不留行籽，為一種中藥，性平，歸肝、胃經(jīng)，不僅通過(guò)經(jīng)絡(luò)治療疾病，而且還借助了藥物。《靈樞·海論篇》記載“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外落于肢節(jié)”，羅天益《衛(wèi)生寶鑒》記載“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)與耳者”，《靈樞·口問(wèn)》:“耳者，宗脈之所聚也”，由此可見(jiàn)，耳與十二經(jīng)脈關(guān)系密切，是體表對(duì)內(nèi)在生理病理狀態(tài)的展現(xiàn)。軀體內(nèi)臟病變?cè)诙鄳?yīng)部位出現(xiàn)特別的變化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、壓痛、色素沉著、變形等，刺激耳穴可以調(diào)節(jié)人體全身經(jīng)絡(luò)與臟腑氣血,從而治療遠(yuǎn)隔部位臟腑器官疾病[17-20]。取大腸、直腸、便秘點(diǎn)、肺、艇中、三焦、腹、脾穴。大腸、直腸、腹是相應(yīng)部位，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。肺氣宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)水液代謝，脾運(yùn)化水谷精微，三焦通利水道、調(diào)節(jié)臟腑功能，艇中治腹脹，便秘點(diǎn)是經(jīng)驗(yàn)穴，諸穴合用達(dá)到疏通氣血、扶正祛邪、修復(fù)氣機(jī)正常循行的目的。穴位貼敷以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，最早出現(xiàn)于東漢張仲景的《金匱要略》。選取神闕穴，神闕即肚臍，經(jīng)屬：任脈 ，先天之結(jié)蒂、后天之氣舍。神闕穴位于腹中部，臨近胃腸，通過(guò)臍部經(jīng)絡(luò)循行，起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑的目的。同時(shí)，臍部皮膚角質(zhì)層薄弱，皮下無(wú)脂肪組織、分布著豐富血管網(wǎng)和神經(jīng)，敏感度高且利于藥物透皮吸收，使具有消除腹脹及通便作用的藥物能迅速起效[21]。我院自擬神闕貼敷方為木香順氣顆粒。以木香、香附疏肝理氣、和中止痛。青皮行氣燥濕、散結(jié)消積 ；砂仁理氣化濕和中；蒼術(shù)燥濕健脾。丁香、豆蔻芳香走竄、醒脾開(kāi)胃。神闕穴貼敷運(yùn)用經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物疊加治療作用，使藥物由表入里，最終起到健脾理氣、和胃理腸的功效。

本研究從外治的角度，采用耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷一定程度上改善患者的胃腸功能，減少藥物本身導(dǎo)致的患者胃腸不耐受；從臨床實(shí)踐出發(fā)，創(chuàng)新之處是耳穴壓丸和神闕貼敷兩種方法聯(lián)合應(yīng)用改善危重癥胃腸損傷，不足之處為樣本量小、治療周期短，今后仍需多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷可以改善危重患者急性胃腸損傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，具有操作簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)傷、安全易于接受等優(yōu)點(diǎn)。