球囊閉塞試驗反流壓與基礎血壓的關(guān)系在頸部腫瘤中的應用價值

劉錄 陳光利 梁熙虹 張靖 王征宇 李海波

巨大的頭頸部腫瘤可能會在切除術(shù)中威脅頸內(nèi)動脈的安全，產(chǎn)生腦缺血的癥狀，因此需要精確的術(shù)前評估。頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）是通過血管介入的方式將一枚不可脫雙腔球囊送入一側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)，充盈球囊閉塞同側(cè)頸內(nèi)動脈，觀察患者有無神經(jīng)功能的變化。因為其操作簡便，評估相對可靠，并可在患者清醒狀態(tài)下進行神經(jīng)功能評估，在臨床上被廣泛采用。但如何進一步提升閉塞試驗準確率一直是個問題，許多輔助技術(shù)都可以用來提高閉塞試驗的準確性，如控制性降壓、單光子發(fā)射斷層掃描、經(jīng)顱多普勒超聲檢查、疝氣CT、腦血流監(jiān)測、灌注成像、腦電圖（electroencephalogram，EEG）和體感誘發(fā)電位等。雖然有些技術(shù)能夠更加精確地顯示腦細胞血供情況，但由于設備昂貴、操作復雜，難以在臨床工作中開展。此前有不少學者報道稱反流壓高于50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）作為一個可靠的安全指標，但是存在一定的誤差。本研究總結(jié)了73例頭頸部腫瘤行閉塞試驗患者的臨床資料，對反流壓的高低及相關(guān)因素進行了分析，并將反流壓比率作為參考因素，探討其與閉塞試驗結(jié)果的相關(guān)性，希望能夠提高耳鼻喉頭頸外科完全切除頭頸腫瘤的比率及手術(shù)安全性。

資料與方法

一、研究對象

本研究回顧性分析了北京同仁醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科在2015年5月至2018年3月期間收治的73例頭頸部腫瘤患者資料。納入標準：（1）因頭頸部腫瘤入院，經(jīng)MRI或CT證實瘤體累及頸內(nèi)動脈；（2）術(shù)前行完整神經(jīng)系統(tǒng)功能查體無異常者。排除標準：（1）出凝血功能障礙、腎功能不全等不能行腦血管造影檢查者；（2）心功能不全及嚴重心律失常；（3）有腎動脈狹窄、腎上腺瘤等引起血壓不穩(wěn)因素；（4）腦血管動脈環(huán)（Willis環(huán)）正常變異的患者。

二、術(shù)前準備

（一）相關(guān)檢查

完善患者的血常規(guī)、出凝血時間、生化、心電圖、視力、聽力、肌力、定向力等各項檢查；囑患者進行睜眼閉眼、并作定向伸屈肢體動作；患者禁食水12 h，雙側(cè)會陰區(qū)備皮，建立靜脈通路。

（二）設備及器材

血管造影機（SIEMENS Artis zee floor，德國）；5 F球囊導管（Cordis POWERFLEX PRO，美國）；320 mgI/mL碘佛醇（恒瑞制藥，中國）。

三、手術(shù)過程

（一）腦血管造影

常規(guī)下腹及雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，穿刺右股動脈成功后，經(jīng)血管鞘推注肝素75 U/kg。對患側(cè)頸總動脈（common carotid artery，CCA）行正側(cè)位造影，觀察血管是否通暢、有無腫瘤染色及頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）是否侵及。將導管送入頸外動脈（external carotid artery，ECA）造影，如發(fā)現(xiàn)腫瘤供血動脈，則超選至滋養(yǎng)動脈內(nèi)進行造影；再將導管置入ICA行正側(cè)斜位造影；之后將導管分別選擇性插管至健側(cè)ICA及雙側(cè)椎動脈（vertebral artery，VA）進行造影，見圖1。

圖1 患者，女，26歲，咽旁間隙副神經(jīng)節(jié)瘤

（二）球囊閉塞試驗

左側(cè)股動脈穿刺成功后置入6 F動脈鞘管，將造影導管（VER導管）置于患側(cè)CCA中，側(cè)位像做路徑圖，顯示CCA及ICA、ECA分叉結(jié)構(gòu)。在路徑圖引導下以260 mm加硬泥鰍導絲交換將直徑6 × 20 mm 5 F球囊導管送入ICA C1、C2段。測量導管內(nèi)收縮壓（systolic pressure，SP）及舒張壓（diastolic pressure，DP）數(shù)值。透視下緩慢充盈球囊，直至球囊完全充盈且在血管內(nèi)停止搏動，同時將VER導管經(jīng)右側(cè)股動脈血管鞘選入健側(cè)ICA行正位造影，觀察前交通動脈開放情況；選入患側(cè)椎動脈行側(cè)位造影觀察后交通動脈情況。嚴密觀測患者神經(jīng)狀況，出現(xiàn)任何癥狀則立即回抽球囊和撤出球囊導管；如未出現(xiàn)癥狀，則閉塞維持15 min，分別在5、10、15 min時測量收縮期反流壓（systolic regurgitant pressure，SRP）及舒張期反流壓（diastolic regurgitant pressure，DRP），測量完成后撤出球囊。見圖2。

圖2 患者，男，43歲，頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，充盈球囊閉塞左側(cè)ICA

四、術(shù)中評估及數(shù)據(jù)記錄

（一）術(shù)中評估

當閉塞球囊充盈至ICA搏動消失，且對比劑滯留時，患者可伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。對于神經(jīng)功能缺損的評估，本次研究判別標準采用的是美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[1-2]。陰性：未出現(xiàn)缺血性癥狀，所有評分項均為0分；陽性：任何一項出現(xiàn)癥狀，總分為1分及以上。

（二）數(shù)據(jù)記錄

術(shù)前計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m）2；按照球囊閉塞試驗中所示各時間點記錄以下數(shù)據(jù)：平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）=（收縮壓－舒張壓）/3 +舒張壓（mmHg）；平均反流壓（mean regurgitant pressure，MRP）=（反流收縮壓－反流舒張壓）/3 +反流舒張壓；收縮期反流壓比率（systolic regurgitant pressure Ratio，SRPR）=收縮期反流壓/收縮壓；舒張期反流壓比率（diastolic regurgitant pressure ratio，DRPR）=舒張期反流壓/舒張壓；平均反流壓比率（mean regurgitant pressure ratio，MRPR）=平均反流壓/平均動脈壓。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 和MedCalc統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。模型構(gòu)建：（1）以SRP、MRP為因變量，以身高、BMI、年齡、SP、MRP為自變量，對SRP、MRP進行Logistic多因素回歸分析；（2）以閉塞試驗是否陽性為分組變量，以SP、MAP、MRPR、SRPR、BMI、側(cè)別、年齡為檢驗變量，做多樣本t檢驗；（3）以術(shù)中是否產(chǎn)生癥狀為金標準，繪制MRP、MRPR、SRP、SRPR、DRP、DRPR的ROC曲線，觀察閾值及診斷價值。

結(jié) 果

一、 SRP、MRP的影響因素

SRP與SP、MAP呈正相關(guān)性，與BMI呈負相關(guān)性；MRP與MAP、SP呈正相關(guān)性，與BMI呈負相關(guān)，與身高呈正相關(guān)。見表1。

表1 SRP、MRP的影響因素

二、陽性組及陰性組間差異

73例患者中，陽性組共14例，陰性組59例。兩組患者的性別、年齡、身高、BMI差別均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），兩組間 SRP、DRP、MRP、SRPR、DRPR、MRPR的差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表 2。

表2 陽性組、陰性組間差異

三、以各項反流壓指標為診斷標準，判斷閾值及診斷效能

經(jīng)分析，SRP的診斷靈敏度為92%、特異性為78%，ROC曲線下面積為0.897；SRPR的診斷靈敏度為100%、特異性為83%，ROC曲線下面積為0.965；DRP的診斷靈敏度為85%、特異性為78%，ROC曲線下面積為0.823；DRPR的診斷靈敏度為78%、特異性為95%，ROC曲線下面積為0.913；MRP的診斷靈敏度為93%、特異性為80%，ROC曲線下面積為0.909；MRPR的診斷靈敏度為79%、特異性為98%，ROC曲線下面積為0.946，見表3。

表3 診斷效能評價

討 論

近年來，Jacob等[4]通過1 135例患者研究發(fā)現(xiàn)反流壓大于45 mmHg是可靠的，患者手術(shù)后腦卒中的風險明顯降低；Heys等[5]發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈反流壓大于50 mmHg的患者均能耐受頸動脈阻斷試驗30 min以上，提示患者可以耐受頸動脈結(jié)扎，而不產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)并發(fā)癥。該評價標準受到專業(yè)內(nèi)一致認可，反流壓可通過多種側(cè)支循環(huán)建立起動脈血壓，還可模擬一側(cè)ICA動脈壓下降產(chǎn)生缺血癥狀。但這也不是一種完全可靠的預測方法：Kelly等[6]報道的病例中，雖然頸動脈反流壓50 mmHg，但仍有6%的患者出現(xiàn)腦缺血癥狀；Levitt等[7]認為經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測定一側(cè)大腦中動脈血流速度下降40%即正常人耐受閾值；Eckert等[8]證實在TCD監(jiān)視下球囊閉塞后平均動脈血流速度下降，當下降小于30%時臨床患者多能忍受，然而下降超過50%時則會出現(xiàn)相應的臨床癥狀。Tansavatdi等[9]認為在單光子發(fā)射計算機體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）評價 BOT時，可以采用攝取下降百分比為評價指標。因此本研究采用了反流壓比率擬建立壓力降低的百分比的評價標準。

在既往的研究中，許多文獻探討了輔助BOT監(jiān)測技術(shù)，133Xe增強計算機斷層掃描、正電子發(fā)射斷層掃描[10]、單光子發(fā)射計算機斷層掃描、局部腦氧飽和度監(jiān)測[11]及經(jīng)顱多普勒超聲等，但由于其價格昂貴，操作復雜，并且會額外造成并發(fā)癥的可能，難以在臨床中心開展。Morishima等[12]首先提出了反流壓比率這一概念，但由于其病例數(shù)較少，未做閾值及敏感性、特異性分析，僅僅將10%反流壓比率作為標準分組，進行了組間差異性研究，只得到了發(fā)生神經(jīng)癥狀的臨界值大約在60%左右的結(jié)論。

本研究創(chuàng)新之處在于既往的研究僅將反流壓低于50 mmHg作為判別標準，沒有考慮個體血壓不同導致缺血程度的差異；而我們通過閉塞前后的壓力測定，不僅反應了閉塞后血液灌注壓占基礎值的百分比，還反應了降低的百分比，從而減少了個體基礎血壓不同而導致缺血程度的差異。

綜上所述，閉塞試驗癥狀陽性組與陰性組間不僅反流壓存在差異，各項反流壓比率也存在差異，各項診斷標準中SRPR≤44.6%時敏感性最高，MRPR≤42.1%時特異性最高，綜合兩項數(shù)據(jù)可以獲得更準確的判斷。但因我們的研究為回顧性研究、且樣本量偏小，有待大規(guī)模的研究進行驗證。