DSA引導(dǎo)在兒科PICC困難置管中的應(yīng)用體會(huì)

劉婷 郭磊 張兆芳 徐群 趙肖群 劉寶燕

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其留置時(shí)間長(zhǎng)、適用范圍廣、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，常用于成人及兒童的腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液、化學(xué)藥物治療等[1-2]。但部分兒外科疾病和腫瘤患兒多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育畸形、四肢靜脈解剖異?；蜻^(guò)于纖細(xì)等，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)又易造成外周靜脈血管損傷，靜脈炎導(dǎo)致靜脈置管基礎(chǔ)條件差等；且多數(shù)兒童不配合操作，在置管過(guò)程中不能擺放適宜的體位，同時(shí)伴有活動(dòng)、哭鬧等，增加了置管困難，即使是有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)靜脈治療團(tuán)隊(duì)配合鎮(zhèn)靜在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈穿刺，仍有11%～13.4%的患兒不能成功完成置管，兒童置管困難的原因6%～19.6%為導(dǎo)管插入困難[3]，不能順利送入上腔或下腔靜脈。此外，反復(fù)推送導(dǎo)管易出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥[4-5]，有研究表明[6]，置管時(shí)間超過(guò)1 h，術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大提升。

兒童PICC置管是具有挑戰(zhàn)性的操作技術(shù)，但PICC能及時(shí)保證患兒輸注足量的液體藥物，滿(mǎn)足生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求，也為危重患兒反復(fù)采血提供安全、有效的靜脈通路，這對(duì)先天性腸道畸形和腫瘤患兒的生命支持至關(guān)重要。本研究分析總結(jié)了我院小兒外科PICC置管過(guò)程中出現(xiàn)的導(dǎo)管推送困難患兒的病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年11月至2019年11月我院小兒外科PICC置管過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管推送困難的病例6例，見(jiàn)表1。全部患兒均存在 PICC置管絕對(duì)適應(yīng)癥，亦排除置管禁忌癥，術(shù)前充分溝通，簽署知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料

二、設(shè)備與人員

在介入導(dǎo)管室進(jìn)行置管，潔凈度達(dá)到層流空氣凈化標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中采用Siemens Artis Zee Floor大型數(shù)字減影血管造影機(jī)（digital subtraction angiography，DSA）系統(tǒng)及Fhilips ClearVue 580超聲診斷系統(tǒng)，同機(jī)配備Artis Workplace工作站。PICC導(dǎo)管采用優(yōu)力捷1.9F導(dǎo)管和巴德三向瓣膜式3F導(dǎo)管。手術(shù)實(shí)施者為有PICC置管資質(zhì)的高年資護(hù)理人員2～3人，如需靜脈造影時(shí)由介入科主治醫(yī)師1人協(xié)助。

三、方法

（一）安全有效的兒童鎮(zhèn)靜

6例患兒均采取水合氯醛直腸給藥聯(lián)合咪達(dá)唑侖鼻腔給藥鎮(zhèn)靜，術(shù)前10 min先給予5%水合氯醛1 mL/kg保留灌腸，患兒熟睡后開(kāi)始準(zhǔn)備置管。靜脈穿刺前，助手護(hù)士使用1 mL注射器抽取藥物咪達(dá)唑侖注射液按0.2 mg/kg，從鼻腔一側(cè)滴入藥物，兩側(cè)鼻腔均勻滴入，用手指輕輕按壓鼻翼兩側(cè)使藥液充分吸收；操作時(shí)注意避免嗆咳、窒息，觀察患兒的生命體征、面色及呼吸狀態(tài)。置管過(guò)程中，助手護(hù)士采用Ramsay量表評(píng)分法在置管時(shí)每10 min評(píng)估一次患兒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)直至粘貼無(wú)菌敷料，患兒80%處于理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～4分。

（二）推送導(dǎo)管困難的處理

本研究中有6例PICC置管患兒經(jīng)超聲引導(dǎo)下推送導(dǎo)管＞ 3次未能到達(dá)上腔或下腔靜脈或送管時(shí)多次回彈，難以推進(jìn)導(dǎo)管，選擇使用DSA設(shè)備輔助置管。

病例1：患兒經(jīng)左側(cè)頭靜脈穿刺后，在超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端在腋靜脈內(nèi)反折，輕輕回撤導(dǎo)管約5 cm，再次送管，通過(guò)腋靜脈后再次出現(xiàn)推送困難，將DSA透視采集幀數(shù)設(shè)定為1幀/s，引導(dǎo)下見(jiàn)導(dǎo)管頭端順利進(jìn)入腋靜脈后于鎖骨下靜脈內(nèi)盤(pán)旋打折。處理方法：緩慢回撤導(dǎo)管至腋靜脈，避免導(dǎo)管打結(jié)，將導(dǎo)絲全部送入導(dǎo)管，支撐導(dǎo)管前進(jìn)，約至頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，快速撤導(dǎo)絲約1.5 cm，同時(shí)旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管，導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈，尖端位于上腔靜脈中下1/3處，透視下可見(jiàn)導(dǎo)管尖端位于第6胸椎，置管成功。

病例2：DSA單幀透視下推送導(dǎo)管時(shí)PICC頭端經(jīng)右側(cè)貴要靜脈多次異位于頸內(nèi)靜脈，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)打圈現(xiàn)象。處理方法：DSA引導(dǎo)下輕輕回撤導(dǎo)管，撤至頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，撤出部分導(dǎo)絲后推送導(dǎo)管前進(jìn)，在DSA透視下能看到柔軟的導(dǎo)管隨血流漂浮在血管內(nèi)，進(jìn)而隨血流向心臟方向運(yùn)行，順利進(jìn)入上腔靜脈。

病例3：經(jīng)右側(cè)貴要靜脈推送導(dǎo)管時(shí)，送管順利，送至預(yù)定長(zhǎng)度后心電圖示 P波無(wú)變化，重新送管2次，P波均未出現(xiàn)顯著增高，DSA下可見(jiàn)導(dǎo)管異位至左側(cè)頭臂靜脈。處理方法：在單幀透視下直觀進(jìn)行調(diào)整，回撤導(dǎo)管約3 cm，可見(jiàn)柔軟的導(dǎo)管頭端隨血流進(jìn)入上腔靜脈，透視下導(dǎo)管尖端定位于第7胸椎，置管成功。

病例4：患兒上肢靜脈纖細(xì)，經(jīng)評(píng)估選擇下肢左側(cè)股靜脈穿刺，送管8 cm后出現(xiàn)反復(fù)送管困難，單幀透視下可見(jiàn)導(dǎo)管頭端在髂總靜脈附近反復(fù)反折和進(jìn)入側(cè)支，考慮巴德導(dǎo)管三向瓣膜式結(jié)構(gòu)的頭端約3 cm無(wú)支撐導(dǎo)絲，導(dǎo)致送管時(shí)易進(jìn)入小側(cè)支或在髂總靜脈反復(fù)打折。處理方法：拔出導(dǎo)管，更換0.018超滑導(dǎo)絲支持頭端導(dǎo)管，加大支撐的長(zhǎng)度，送管順利。導(dǎo)管頭端的三向瓣膜長(zhǎng)度為0.5 cm，操作時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)絲距離導(dǎo)管頭端＜ 1 cm，避免導(dǎo)絲劃破頭端，破壞三向瓣膜結(jié)構(gòu)。在超滑導(dǎo)絲支撐下，送管順利，導(dǎo)管尖端位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)。

病例5：患兒為新生兒，導(dǎo)管型號(hào)為優(yōu)力捷1.9F導(dǎo)管，此型號(hào)導(dǎo)管直徑僅0.6 mm，且無(wú)導(dǎo)絲支撐，經(jīng)右側(cè)頭靜脈穿刺成功，送入導(dǎo)管約7 cm后推送困難。處理方法：DSA透視引導(dǎo)下送管，仍不能順利送入導(dǎo)管，用碘克沙醇和0.9%氯化鈉注射液1∶1濃度稀釋行靜脈造影，DSA曝光參數(shù)設(shè)置為2 幀 /s，高壓注射器速率 1.5 mL/s，壓力 200 PSI，造影示腋靜脈管腔纖細(xì)，并見(jiàn)多條屬支靜脈，導(dǎo)致導(dǎo)管通過(guò)困難，操作護(hù)士在介入醫(yī)生輔助下回撤導(dǎo)管，根據(jù)造影路徑DSA下調(diào)整角度重新送管，置管成功。

病例6：超聲引導(dǎo)下順利穿刺右側(cè)貴要靜脈，導(dǎo)管推10 cm后出現(xiàn)送管困難，反復(fù)回彈，DSA透視下可見(jiàn)導(dǎo)管在鎖骨下靜脈內(nèi)打圈，不能通過(guò)，經(jīng)家長(zhǎng)同意后經(jīng)貴要靜脈實(shí)施靜脈造影，方法同前，造影示鎖骨下靜脈管腔粗細(xì)不均，周?chē)梢?jiàn)迂曲擴(kuò)張血管影，頭臂靜脈主干未見(jiàn)明顯顯示，更換入路，改為下肢大隱靜脈穿刺，置管成功。

（三）安全防護(hù)

本組病例術(shù)前由助手護(hù)士使用防護(hù)面罩、鉛墊等遮蓋非手術(shù)區(qū)域保護(hù)患兒的頭部、眼睛、性腺、甲狀腺等部位，有效地降低了患兒的輻射暴露[7]。操作時(shí)，將操作臺(tái)調(diào)整合適高度，平板探測(cè)器盡量貼近患兒胸部，同時(shí)縮小照射野大小，介入醫(yī)生配合置管護(hù)士操作減少透視時(shí)間和透視幀數(shù)，病例5和6靜脈造影的參數(shù)設(shè)定為2幀/s，輻射量在20.9 cGy/cm2和12.2 cGy/cm2，其他透視下引導(dǎo)病例僅為1～2 cGy/cm2。

結(jié) 果

本組6例患兒在DSA引導(dǎo)下置管成功，其中病例6經(jīng)靜脈造影明確導(dǎo)管推送困難原因?yàn)轭^臂靜脈閉塞，更換為下肢大隱靜脈穿刺，送管順利，置管成功。經(jīng)下肢穿刺的病例4和病例6，導(dǎo)管尖端位于隔膜水平以上的下腔靜脈內(nèi)，其他經(jīng)上肢穿刺病例尖端均位于氣管隆突下0～1 cm，即第6～7胸椎。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，平均置管時(shí)間為（35 ±9.6）min。術(shù)后隨訪7 d，6例均無(wú)術(shù)中并發(fā)癥及中期并發(fā)癥。

討 論

一、安全有效的鎮(zhèn)靜是順利置管的關(guān)鍵

順利實(shí)施DSA引導(dǎo)下的兒童PICC置管，需要體位配合，體位受限及不能有效配合是導(dǎo)管推送困難的原因之一[8]。全身麻醉下置管可以解決兒童不配合的問(wèn)題，但目前國(guó)內(nèi)家長(zhǎng)對(duì)于全身麻醉的接受程度相對(duì)較低[9-10]，擔(dān)心全身麻醉藥物的副作用和風(fēng)險(xiǎn)，因此多數(shù)兒童PICC操作在局部麻醉下完成，術(shù)前鎮(zhèn)靜是兒童PICC成功置管的重中之重。咪達(dá)唑侖鼻內(nèi)給藥2～4 min起效[11]，由于藥物通過(guò)鼻黏膜吸收，直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，避免了肝門(mén)靜脈的首過(guò)效應(yīng)，生物利用度高，比口服給藥吸收快3倍[12]，與靜脈給藥相當(dāng)，在用藥后10 min即起到良好的鎮(zhèn)靜作用，降低了嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。水合氯醛直腸給藥30～60 min血藥濃度達(dá)峰值，是兒童程序性鎮(zhèn)靜的首選[13]。因此本研究中置管患兒選擇咪達(dá)唑侖鼻腔給藥聯(lián)合水合氯醛直腸給藥，操作簡(jiǎn)單，不增加患兒痛苦，將長(zhǎng)效和短效鎮(zhèn)靜劑相結(jié)合，規(guī)避了單用藥的缺陷，起效快、時(shí)效長(zhǎng)、用藥劑量低、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單用其他兒科鎮(zhèn)靜劑[14-15]，應(yīng)用于導(dǎo)管推進(jìn)困難的患兒，效果較好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

二、兒童PICC置管困難的原因分析及處理

PICC置管時(shí)導(dǎo)管推送困難的幾率高達(dá)20%，高于成人，分析原因?yàn)閮和芾w細(xì)，可選擇的穿刺置管靜脈有限，部分患兒常常選擇頭靜脈穿刺置管，上肢頭靜脈血管分支及靜脈瓣較多，其上行與腋靜脈匯合入鎖骨下靜脈，匯合處頭靜脈與腋靜脈角度較大，導(dǎo)管容易從頭靜脈反折入腋靜脈，有時(shí)伴小血管變異或分叉，導(dǎo)致送管困難。小兒貴要靜脈雖然相對(duì)粗、直，但部分患兒置管哭鬧、緊張易導(dǎo)致體位配合不佳，從而達(dá)不到頸內(nèi)靜脈的有效阻斷[16]，使導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，甚至盤(pán)旋打折，且導(dǎo)管在頭臂靜脈行進(jìn)時(shí)由于頭臂靜脈和上腔靜脈的夾角而靠對(duì)側(cè)血管壁行進(jìn)，導(dǎo)管也容易異位于對(duì)側(cè)頭臂靜脈[17]從而不能到達(dá)上腔靜脈。下肢靜脈置管患兒送管通過(guò)髂總靜脈時(shí)，易進(jìn)入小側(cè)支，需要更換支撐導(dǎo)絲，或靜脈造影明確原因來(lái)解決此類(lèi)問(wèn)題?？傊瑑和疨ICC置管時(shí)，選擇超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端送管，能探查到鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈的情況，有利于判斷和糾正送管時(shí)一部分頭端異位的情況。但準(zhǔn)確的超聲定位操作需要具備一定的超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)和豐富的影像診斷經(jīng)驗(yàn)，尤其當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入頭臂靜脈后，受胸骨和肺組織遮擋，不易判斷導(dǎo)管的位置和盤(pán)曲狀況。本研究中采用DSA單幀透視引導(dǎo)下送管，能直視到導(dǎo)管的走向和頭端方向，做實(shí)時(shí)調(diào)整，同時(shí)明確推送困難原因，尤其當(dāng)患兒存在靜脈血管畸形或其他原因造成的靜脈通路不暢時(shí)，可以靜脈造影明確原因，果斷更換穿刺部位，避免反復(fù)無(wú)效操作增加術(shù)后靜脈炎、血栓、導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率[18]。

三、應(yīng)用低劑量技術(shù)減少患兒的輻射劑量

DSA是介入診療中影像引導(dǎo)的一種重要設(shè)備，可實(shí)時(shí)、可視化明確導(dǎo)管的頭端位置和走向，雖然其應(yīng)用于介入手術(shù)中X線輻射較大，但在PICC置管中應(yīng)用，采用低劑量技術(shù)能減少輻射劑量，與常規(guī)放射科X線下攝片定位的射線量相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]。在DSA使用中所致輻射劑量的大小取決于多種因素，主要為操作因素和設(shè)備因素，操作者越熟練，患者接受的輻射越小；曝光參數(shù)精確、穩(wěn)定，參數(shù)控制設(shè)計(jì)合理能降低輻射[20]。本研究中4例患兒采用單幀透視，2例行靜脈造影，參數(shù)為2幀/s。通過(guò)術(shù)前做好鎮(zhèn)靜、充分實(shí)施屏蔽防護(hù)、置管護(hù)士和介入醫(yī)生熟練配合、以最短的時(shí)間完成置管來(lái)降低操作因素的不良影響；通過(guò)調(diào)整設(shè)備參數(shù)來(lái)降低設(shè)備因素的輻射劑量，如盡量縮小手術(shù)視野，縮小平板探測(cè)器與患兒距離等低劑量技術(shù)減少了患兒在X線下的暴露時(shí)間和次數(shù)，將平均輻射水平降至最低。

兒童PICC置管困難的情況高于成人，安全有效的鎮(zhèn)靜是置管成功的前提，超聲雖能輔助穿刺血管和實(shí)施監(jiān)測(cè)淺表上肢靜脈走形和頸靜脈情況，但對(duì)于較深部靜脈無(wú)法清晰顯示；DSA設(shè)備單幀透視下送管或?qū)嵤╈o脈造影，能識(shí)別阻力原因，對(duì)于靜脈先天畸形或解剖異常的患兒果斷更換穿刺部位，以避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失和操作并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)用低劑量技術(shù)能減少操作過(guò)程中的輻射劑量。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，未作同期對(duì)照，可考慮在大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步推廣。