聲門上通氣在氣道高風(fēng)險患者無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用

周 穎，鳳 婧，黃 靜，毛儀娜，黃 莉，王春瑩

（兵器工業(yè)五二一醫(yī)院疼痛科1，消化內(nèi)科2，陜西 西安 710065）

無痛胃鏡（painless gastroscope）檢查作為舒適化醫(yī)療已深受人們的歡迎，但無痛胃鏡中靜注麻醉藥物會抑制呼吸，且胃鏡操作可能壓迫阻塞呼吸道，進(jìn)而增加了低氧血癥的發(fā)生率[1，2]。困難氣道患者常存在潛在的上氣道梗阻風(fēng)險，加之患者本身的解剖及病理改變，缺氧耐受性差，氣道建立較困難，一旦發(fā)生可能危及患者生命安全[3，4]。又因胃鏡占據(jù)了患者的口部，致使無法快速有效進(jìn)行氣道管理，這給麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師造成了極大的心理壓力。目前對氣道高風(fēng)險患者多采用預(yù)吸氧和胃鏡面罩給氧[5]，該方法雖可提高吸氧的效能，但呼吸抑制時仍不能有效正壓通氣，且面罩的胃鏡入口影響胃鏡操作。為了提高無痛胃鏡檢查的安全性，本次研究對氣道高風(fēng)險患者采用了聲門上通氣的方法，初步研究取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取兵器工業(yè)五二一醫(yī)院2020 年10 月-2021 年3 月需無痛胃鏡檢查的氣道高風(fēng)險患者60 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～75 歲，經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，正常操作時間＜30 min；排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃鏡檢查麻醉禁忌癥者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30 例。兩組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和胃鏡檢查時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法 所有患者行無痛胃鏡前禁食8 h，禁飲4 h，入室后取左側(cè)臥位，建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征。觀察組患者先給予靜脈注射舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.1 μg/kg，接著靜脈緩慢注射依托咪酯丙泊酚混合液0.15～0.2 ml/kg，混合液為依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10 ml∶100 mg）20 mg 配比1%丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 ml∶200 mg）100 mg，容量比1∶1。待患者睫毛反射消失、肌肉松弛后，將外涂有丁卡因凝膠的6.5 mm 可顯影導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)口角置入，并在胃鏡監(jiān)視下使導(dǎo)管頭端位于聲門上1～2 cm 處，固定導(dǎo)管，然后開始胃鏡檢查。對照組仍然為鼻導(dǎo)管通氣。兩組患者均純氧吸入，氧流量為10 L/min。檢查過程中若患者出現(xiàn)不自主體動，則追加1～2 ml 依托咪酯丙泊酚混合液。術(shù)中患者HR＜55 次/min 時，靜脈注射阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H30200166，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg）0.01 mg/kg，MAP 小于注藥前血壓的70%時，靜脈注射麻黃堿（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020544，規(guī)格：1 ml∶30 mg）6 mg。檢查完畢后送患者到術(shù)后觀察室，清醒后1 h 方可離開。所有麻醉和胃鏡檢查均由高年資主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo) 采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者麻醉前（T0）、插入胃鏡前（T1）、插入胃鏡后3 min（T2）及檢查結(jié)束時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；于T2時采集橈動脈血測二氧化碳分壓（PaCO2）；記錄術(shù)中托下頜、面罩給氧、置入喉罩等緊急處理情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中參數(shù)指標(biāo)的比較 T1、T2時對照組SpO2低于T0時，且低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時兩組MAP 均下降，低于T0時（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時兩組HR 均升高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中參數(shù)指標(biāo)的比較（n=30，）

表2 兩組患者術(shù)中參數(shù)指標(biāo)的比較（n=30，）

注：與T0 相比，aP＜0.05；與對照組相比，bP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)中PaCO2值的比較 觀察組T2時PaCO2為（38.35±3.23）mmHg，對照組為（46.47±5.42）mmHg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)中緊急處理情況的比較 對照組術(shù)中緊急處理情況包括：托下頜11 例（36.67%），面罩加壓給氧5 例（16.67%），置入喉罩1 例（3.33%），使用麻醉機(jī)0 例。觀察組無以上術(shù)中緊急處理情況。觀察組需要緊急處理的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

困難氣道是經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有5 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況[6]。某些疾病如先天性顱頜面畸形，創(chuàng)傷、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損，燒傷后瘢痕粘連致小口畸形、頦胸粘連，手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肥胖、頸短、小下頜、巨舌等，都是發(fā)生困難氣道的高危因素[7，8]。無痛胃鏡檢查可以有效降低圍術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)，且咽喉肌松弛，胃蠕動呈抑制狀態(tài)，利于胃鏡檢查[9-11]。然而丙泊酚和阿片類藥物均有呼吸抑制作用，對于氣道高風(fēng)險患者更易發(fā)生術(shù)中低通氣[12，13]。Kalpesh T 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)無痛胃鏡中急性并發(fā)癥的發(fā)生率約2.3%，其中66%為低氧血癥。另外，遠(yuǎn)離手術(shù)室，操作空間有限，氣管插管工具有限，患者處于被動體位等，進(jìn)一步增加了呼吸管理的難度。

目前臨床中常用的無痛胃鏡檢查多采取保留患者自主呼吸，給予鼻導(dǎo)管吸氧，在發(fā)生低氧血癥時退出胃鏡，給予間斷輔助手控通氣，以保證患者氧合情況相對穩(wěn)定，若不能維持有效氧合，則需進(jìn)行氣管插管[3]，影響了胃鏡檢查與治療的有序進(jìn)行。有研究者[15]使用氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插入行聲門上通氣，該方法雖可有效改善患者肺通氣，但因操作較復(fù)雜，因而未能普遍應(yīng)用。

為了提高困難氣道患者無痛胃鏡檢查的安全性，本研究用內(nèi)徑為6.5 mm 的導(dǎo)管行聲門上通氣。該導(dǎo)管外涂有丁卡因凝膠，可自胃鏡咬口側(cè)孔輕易置入，并在胃鏡監(jiān)視下可準(zhǔn)確到達(dá)聲門上，對咽壁無損傷。內(nèi)置鋼絲可使導(dǎo)管柔軟而不打折，管腔不變形堵塞。導(dǎo)管位于聲門上，在一定程度上可起到噴射通氣道的作用[16]，此外還具備一定的氣道密閉性，能一定程度上降低手控輔助通氣時所造成的反流誤吸。

本研究也監(jiān)測了觀察組患者術(shù)中的MAP、SpO2、PaCO2等指標(biāo)，并與對照組進(jìn)行了對比分析，結(jié)果表明，聲門上通氣可明顯提高患者的SpO2，降低動脈血PaCO2，并明顯降低了術(shù)中面罩加壓給氧、置入喉罩等緊急處理情況的發(fā)生率。分析認(rèn)為，高流量純氧通過導(dǎo)管到達(dá)咽隱窩，使聲門上氣道充滿氧氣，肺內(nèi)氧氣吸入速度和二氧化碳排出速度不同可產(chǎn)生20 cmH2O 的負(fù)壓，該負(fù)壓能驅(qū)使聲門上氧氣進(jìn)入肺內(nèi)，從而提高了機(jī)體的氧儲備和血氧含量[17-19]，導(dǎo)管末端連接麻醉機(jī)螺紋管，給以10 L/min 高流量氧氣吸入，提高了肺的通氣效率[20，21]。且通氣導(dǎo)管可避免舌后墜、咽部軟組織松弛等因素造成的上呼吸道梗阻，降低了氣道阻力，利于氣體交換，也避免了二氧化碳潴留[22]。本研究不足之處：①納入對象少，總樣本量欠缺；②行聲門上通氣后呼吸氣流的改變及肺氧合水平的變化尚需建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ筒⒆鲞M(jìn)一步研究。

綜上所述，氣道高風(fēng)險患者行無痛胃鏡檢查，采用聲門上通氣可明顯提高供氧性能，避免缺氧和二氧化碳潴留，值得臨床應(yīng)用。