丘疹壞死性結(jié)核疹1例

劉宸序 ，孔祥君 ，邢衛(wèi)斌 ，鄭末 ，聶振華 ，詹菊芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；3.天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

1 臨床資料

患兒女，11歲。因雙下肢結(jié)節(jié)丘疹，反復(fù)發(fā)作3個(gè)月于2021年2月5日就診于我院皮膚科?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)丘疹，無(wú)明顯主觀癥狀，部分皮損按壓可有膿液滲出。新舊皮疹交替出現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、盜汗、體質(zhì)量減輕等癥狀。既往無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病病史。家族中無(wú)類似病史。體格檢查：系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。皮膚科檢查：雙下肢散在直徑2～15 mm大小結(jié)節(jié)丘疹，深褐色。部分皮疹中央壞死，表面結(jié)痂，部分愈合遺留瘢痕，見(jiàn)圖1a、b。

圖1 患者雙下肢皮損圖

實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-spot-TB）：（-）；結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）：強(qiáng)陽(yáng)性；結(jié)核抗體（ANA）：（-）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、腺苷脫氨酶未見(jiàn)明顯異常；胸部X片及頸部B超均未見(jiàn)明顯異常。組織病理活檢：真皮全層及脂肪層均可見(jiàn)到灶狀分布炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。局部區(qū)域組織壞死呈干酪樣。脂肪小葉見(jiàn)可見(jiàn)彌漫分布的以淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖2～4。

圖2 真皮全層及脂肪層均可見(jiàn)到灶狀分布炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（HE 染色×2）

圖3 脂肪小葉見(jiàn)可見(jiàn)彌漫分布的以淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×40）

圖4 局部區(qū)域組織壞死呈干酪樣（HE染色×200）

診斷：丘疹壞死性結(jié)核疹（Papulonecrotic tuberculid，PNT）。治療：傳染病醫(yī)院規(guī)范抗結(jié)核治療，予以異煙肼 300 mg/次，1 次/d，利福平 450 mg/次，1次/d，乙胺丁醇 750 mg/次，1次/d，治療 2周后皮疹開(kāi)始明顯消退，目前密切隨訪中。

2 討論

PNT為結(jié)核疹中的丘疹型，臨床較為少見(jiàn)，一般見(jiàn)于年輕人，損害初期為紅褐色或紫紅色粟粒至綠豆大小的丘疹，常發(fā)生于毛囊處，后期可發(fā)展為丘皰疹或膿皰，中心壞死，形成潰瘍和瘢痕。皮疹分批出現(xiàn)，丘疹、結(jié)痂、潰瘍、瘢痕可同時(shí)存在，病程遷延，長(zhǎng)期不愈。本病好發(fā)于四肢伸側(cè)，以肘膝關(guān)節(jié)附近多見(jiàn)，軀干也可發(fā)生。損害對(duì)稱分布，散發(fā)或群集。本病PPD常呈強(qiáng)陽(yáng)性，但皮損局部很少能檢測(cè)到結(jié)核桿菌[1]。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）已提高了桿菌的陽(yáng)性檢出率，干擾素（IFN）-γ釋放法也被提到可以檢測(cè)PCR陰性的潛伏結(jié)核感染[2]，但陰性結(jié)果并不排除對(duì)PNT的診斷，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、結(jié)核病潛在病灶的證據(jù)、PPD強(qiáng)陽(yáng)性和對(duì)抗結(jié)核治療的反應(yīng)綜合判斷[3]。

PNT發(fā)病機(jī)制目前尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為在PNT患者的內(nèi)臟器官或淋巴結(jié)中存在潛在的結(jié)核病灶，病灶中的微生物通過(guò)血源性傳播引起Ⅲ型超敏反應(yīng)而發(fā)為本病。既往文獻(xiàn)報(bào)道，在30%～40%的PNT病例中，主要病灶為皮下結(jié)節(jié)病，最常見(jiàn)的病灶是淋巴結(jié)[4]。本病也可與硬紅斑、皮膚瘰疬共存，可以進(jìn)展成尋常狼瘡，患者也可能無(wú)任何其他結(jié)核性疾病證據(jù)[5]。PNT多由結(jié)核分枝桿菌感染引起，但也可在接種卡介苗后發(fā)生[6]。PNT被認(rèn)為是良好免疫狀態(tài)的標(biāo)志，通常出現(xiàn)在中度或高度免疫的患者中[7]。

PNT與硬紅斑組織病理改變均可出現(xiàn)脂膜炎變化及干酪樣壞死，PNT病理學(xué)早期以白細(xì)胞碎裂性血管炎（LCV）為主，有研究報(bào)道血管改變?cè)趦和猩僖?jiàn)[4]。后期為成熟肉芽腫形成，病變蔓延到皮下組織時(shí)，可發(fā)生脂膜炎和纖維化及結(jié)核結(jié)構(gòu)，硬紅斑病理改變較PNT深，多累及真皮深層及皮下脂肪，在真皮深部常出現(xiàn)明顯的肉芽腫浸潤(rùn)、血管炎改變及干酪樣壞死，脂肪細(xì)胞可變性壞死形成脂膜炎。硬紅斑多見(jiàn)于中年婦女，皮損為局限于小腿屈側(cè)的硬結(jié)，結(jié)節(jié)較大，數(shù)量較少，單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)可破潰形成深潰瘍。治療上，PNT對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)迅速，一般系統(tǒng)應(yīng)用抗結(jié)核藥物3個(gè)月后皮疹大致消退[7]，而硬紅斑對(duì)抗結(jié)核藥物反應(yīng)較差，需要輔助以少量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療。本例患者雖然皮損局限于小腿部位，組織病理學(xué)檢查部分特征與硬紅斑相似，但結(jié)合臨床及治療反應(yīng)綜合判斷，診斷為PNT。

其他鑒別診斷包括：①變應(yīng)性皮膚血管炎：好發(fā)于下肢及踝部，皮損可呈丘疹、紫癜，潰瘍等多形性改變，可伴有疼痛，PPD試驗(yàn)陰性。組織病理為特征性的LCV改變。②急性痘瘡樣苔癬樣糠疹：皮損為丘疹、丘皰疹或膿皰，并可見(jiàn)壞死和結(jié)痂，PPD試驗(yàn)陰性。組織病理可見(jiàn)真皮中上部淋巴細(xì)胞血管周圍炎，呈楔形分布，以淋巴細(xì)胞為主，間有中性粒細(xì)胞，常有紅細(xì)胞外滲。

PNT患者對(duì)抗結(jié)核治療反應(yīng)良好，有學(xué)者認(rèn)為PNT治療上用藥與否與患者的免疫力相關(guān)，高免疫狀態(tài)的PNT患者可不需要治療自行痊愈，免疫功能低下的患者需要配合抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療[6]。PNT的治療不應(yīng)延遲，一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，盡早控制病情，具體藥物和療程應(yīng)根據(jù)是否伴有內(nèi)臟結(jié)核而定。