面部聚合性痤瘡并黏質(zhì)沙雷菌感染1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

于學(xué)紅，蘇芳，王牧原

（1.威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200；2.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264033）

1 臨床資料

患者男，20歲，因面部丘疹、膿皰2年，加重2個月于2019年8月入院?；颊?年來面部反復(fù)出現(xiàn)丘疹、膿皰，偶有疼痛、瘙癢，多次在當(dāng)?shù)卦\所擠粉刺、皮損內(nèi)局部注射“甲硝唑”及靜脈注射多種“消炎藥”（具體不詳），病情時輕時重。2個月前皮疹再次加重，雙側(cè)面頰部出現(xiàn)多個膿腫、囊腫，疼痛較重，口服“異維A酸”、“克拉霉素”等藥物治療半個月，癥狀無明顯改善。1個月前就診于我科門診，先后3次行“艾拉光動力”治療，同時口服“克拉霉素”、“丹參酮膠囊”，外用“莫匹羅星軟膏”，面部紅腫持續(xù)加重，癢痛難忍，夜間不能入眠，給予口服“甲潑尼龍”和“西替利嗪”效果不佳。近7 d發(fā)熱，體溫最高37.8℃。

體格檢查：體溫37.8℃，精神萎靡，痛苦面容。雙側(cè)面頰對稱性潮紅腫脹，可見密集的針頭至米粒大小粉刺、丘疹、膿皰，見多個黃豆至蠶豆大小的結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫，部分膿腫融合成深在的竇道，破潰處有黏稠的膿血性分泌物溢出，局部皮溫高，觸痛明顯且有波動感，見圖1a。實驗室檢查：白細(xì)胞（WBC）12.54×109/L、中性粒細(xì)胞（NEUT）百分比73.15%、血小板（PCT）0.04 ng/mL，C 反應(yīng)蛋白（CRP）21.93 mg/L。血生化全項無異常。皮膚膿液拭子培養(yǎng)加藥敏結(jié)果：黏質(zhì)沙雷菌，對頭孢曲松、左氧氟沙星等多種藥物敏感。

圖1 患者入院面部圖

診斷：面部聚合性痤瘡并黏質(zhì)沙雷菌感染。

治療：靜脈注射頭孢曲松鈉（羅氏芬）2 g/次，1次/d，異維A酸軟膠囊10 mg/次，2次/d，囊腫及竇道內(nèi)抽吸膿液、生理鹽水沖洗、注射曲安奈德注射液及阿米卡星注射液，2次/周，復(fù)方黃柏液濕敷患處后外用莫匹羅星軟膏，3次/d。治療4 d后體溫恢復(fù)正常，面部丘疹、膿皰逐步減少，囊腫、結(jié)節(jié)縮小，但仍有少量新發(fā)的豆粒至花生米大小的結(jié)節(jié)，見圖1b。治療11 d后出院，此時面部腫痛基本消退，雙側(cè)下頜見散在的暗紅色丘疹、膿皰及數(shù)個黃豆大小的囊腫、結(jié)節(jié)，輕度觸痛，見圖1c。出院后繼續(xù)用藥：口服左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d，異維A酸軟膠囊10 mg/次，3次/d，夫西地酸軟膏外用2次/d。2周后皮損進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，停用左氧氟沙星，繼續(xù)口服異維A酸軟膠囊10 mg/次，2次/d。電話隨訪4個月后皮損完全消退。

2 討論

聚合性痤瘡是痤瘡中最嚴(yán)重、最難治的臨床類型，其發(fā)病因素較復(fù)雜，包括皮脂分泌增加、毛囊角化、微生物定植和炎性反應(yīng)等因素。關(guān)于微生物感染的研究，有報道導(dǎo)致聚合性痤瘡的病原菌中，主要為需氧菌中的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，以及厭氧菌中的痤瘡丙酸桿菌[1]。研究證實痤瘡丙酸桿菌是人類皮膚重要的定植菌，但有可能轉(zhuǎn)變成為尋常痤瘡的機(jī)會性病原菌，微生物群結(jié)構(gòu)失衡及相互作用是誘發(fā)痤瘡的重要原因[2]。在面部痤瘡皮損中培養(yǎng)出黏質(zhì)沙雷菌未見報道。黏質(zhì)沙雷菌于1819年由Bartolomeo Bizio發(fā)現(xiàn)，屬腸桿菌科克雷伯菌屬革蘭氏陰性桿菌[3]，適合生存溫度30℃～37℃，廣泛存在于土壤、水、植物表面以及食品、垃圾中，用物理或化學(xué)消毒方法不易完全清除。近年來許多研究表明，該菌在機(jī)體免疫力低下、醫(yī)療處置不當(dāng)以及生活環(huán)境不良的情況下，可引發(fā)多種系統(tǒng)性感染，包括呼吸道感染、泌尿道感染、創(chuàng)傷感染及菌血癥等，近年引起的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)流行亦屢見不鮮[4-5]。環(huán)境污染及醫(yī)護(hù)人員手接觸常常是引發(fā)黏質(zhì)沙雷菌感染的重要途徑[4，6-7]。黏質(zhì)沙雷菌引起皮膚感染發(fā)生率極低，多為繼發(fā)性感染，臨床表現(xiàn)包括皮膚膿腫、蜂窩織炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)或肉芽腫等。Sevencan等[8]報道了1例89歲男性頭部鱗狀細(xì)胞癌患者，表現(xiàn)為頭顱額葉區(qū)域的外生性潰瘍性腫瘤，表面有膿血性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為黏質(zhì)沙雷菌感染。Veraldi等[9]報道了3例黏質(zhì)沙雷菌引起的腿部皮膚潰瘍，其中2例為創(chuàng)傷后繼發(fā)感染，1例患者感染原因不清，3例患者均接受了抗生素治療（分別為環(huán)丙沙星、頭孢曲松和左氧氟沙星）。Fournier等[10]報道了1例脾切除術(shù)后下肢感染黏質(zhì)沙雷菌導(dǎo)致蜂窩織炎的患者，患者最終經(jīng)多部位清創(chuàng)和截肢后感染方得以控制。Hau等[11]報道了1例68歲的黏質(zhì)沙雷菌感染致下肢壞死性蜂窩織炎的病例，患者有糖尿病和下肢慢性淋巴水腫病史。同時Hau等[11]回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有49例嚴(yán)重的黏質(zhì)沙雷菌引起的皮膚感染，包括20例壞死性筋膜炎（NF）和29例嚴(yán)重的非NF病例，其中59%～70%的患者免疫功能低下。NF病例的死亡率較高（60%），非NF的死亡率較低（3%）。95%的NF病例和24%的非NF病例需要手術(shù)治療。Seo等[12]2005年11月—2014年3月從13例韓國患者傷口中分離出17株黏質(zhì)沙雷菌，13例患者中7例患者免疫功能低下，12例患者有感染易感因素。作者發(fā)現(xiàn)第3代和第4代頭孢菌素、慶大霉素、左氧氟沙星和美羅培南在體外對所有17個菌株均敏感。臨床上，所有使用經(jīng)驗性第一代頭孢菌素治療的患者均顯示出治療抵抗，喹諾酮類抗菌藥療效最好，平均治療時間25 d。

本例患者有以下繼發(fā)性感染黏質(zhì)沙雷菌的易感因素：①自身因素：面部皮損破潰較重，皮膚的正常防護(hù)屏障破壞；自身手衛(wèi)生及環(huán)境中黏質(zhì)沙雷菌控制不良；長期患有嚴(yán)重痤瘡，情緒和睡眠差引起免疫功能降低。②外在因素：因痤瘡多次于當(dāng)?shù)卦\所擠壓粉刺可能存在手衛(wèi)生問題；于診所多次皮損內(nèi)注射“甲硝唑”以及靜脈注射“消炎藥”可能引起機(jī)體菌群失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)會致病菌致病。

聚合性痤瘡治療常選用異維A酸、抗生素以及結(jié)合中醫(yī)藥療法。本例患者口服異維A酸，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果系統(tǒng)應(yīng)用頭孢曲松、左氧氟沙星、皮損內(nèi)注射阿米卡星、外敷復(fù)方黃柏液涂劑，病情得到有效控制。本病例提示：患者洗臉及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作前應(yīng)做好手衛(wèi)生，預(yù)防繼發(fā)性黏質(zhì)沙雷菌感染；應(yīng)進(jìn)一步控制抗生素濫用。另外，本例患者在感染急性期進(jìn)行艾拉光動力治療后皮損進(jìn)一步加重，提示醫(yī)者對于此類患者，是否應(yīng)于急性感染的潮紅水腫控制后再進(jìn)行光動力治療效果會更好。