2種不同預處理聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力療法治療面部泛發(fā)性扁平疣的療效比較

陳沁，葛蘭

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶 400038）

扁平疣是由人類乳頭瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）感染引起的皮膚淺表性贅生物[1]。目前，扁平疣的臨床治療包括全身治療、局部藥物治療、物理治療、外科手術(shù)等多種方法，常以外治為主、輔以內(nèi)治，但這些治療存在用藥時間長、容易留疤和復發(fā)等特點[2]。近年來，隨著對光動力療法（PDT）作用機制的深入研究和新型光敏劑5-氨基酮戊酸（ALA）的臨床應(yīng)用推廣，ALA-PDT療法已從腫瘤拓展到多個皮膚相關(guān)的疾病并取得了良好的效果[3]。然而，ALA-PDT治療需要前期預處理，且不同的預處理方式對ALA-PDT療效影響甚大[4]。因此，本文擬通過比較2 940 nm點陣激光與火針2種不同預處理聯(lián)合ALA-PDT治療面部泛發(fā)性扁平疣的效果，以期為扁平疣的ALA-PDT治療提供更加有效的預處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2020年1月經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學門診確診的泛發(fā)性、雙側(cè)面部累及的扁平疣患者100例。其中對照組48例，男22例，女26例，年齡15～50歲，平均34.0歲，平均病程18個月，病情穩(wěn)定者11例（22.9%），進展者30例（62.5%），快速進展者7例（14.6%）；膚色皮損患者16例，咖啡色17例，灰褐色15例，并發(fā)同行反應(yīng)26例。試驗組52例，男22例，女30例，年齡11～47歲，平均32.3歲，平均病程19個月，病情穩(wěn)定者11例（21.1%），進展者33例（63.5%），快速進展者8例（15.4%）；膚色皮損患者17例，咖啡色20例，灰褐色15例，并發(fā)同行反應(yīng)25例。對照組和試驗組患者在性別、年齡、病程及病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①病程持續(xù)1年以上；②曾接受治療但無效或復發(fā)，如外用維A酸、激光冷凍等；③累及面部且皮損面積＞30%，皮損為膚色、咖啡色或灰褐色略高出皮面的扁平丘疹；④入選前4周內(nèi)未接受全身性治療，入選前2周內(nèi)未接受其他局部治療；⑤非瘢痕體質(zhì)；⑥面部無化膿性或過敏性疾病。

排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②對光敏劑過敏者；③對紫外線敏感者；④伴有嚴重的心、肝、腎功能損害者。該研究經(jīng)過陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療 清潔面部，治療前涂抹復方利多卡因乳膏（北京紫光）保鮮膜進行封包1 h，然后根據(jù)不同皮損予2 940 nm激光（Pixel 2 940 Er：YAG，以色列飛頓公司）進行處理，對增生厚扁平疣進行磨削模式（能量密度500～1 100 mJ/p，光斑4 mm，脈寬短、中2種模式，對準皮疹垂直發(fā)射光斑1～2遍），對平坦的扁平疣進行點陣模式[能量密度600～1 200 mJ/p，像素（Pixel）7×7，脈寬短、中 2 種模式，對準皮疹垂直發(fā)射光斑1～2遍]。預處理完成后，將外用鹽酸氨基酮戊酸（上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）以舒緩凝膠溶解，配制成濃度為10%的溶液并用棉簽點涂皮損處，而后將保鮮膜、避光膜平整敷于面部并妥善固定，避光封包3 h。然后生理鹽水清洗面部，用紅藍光一體化光源治療儀Camation-88C 進行照射[波長（640±10）nm，治療強度為2級，劑量100～120 mw/cm2，光源距面部10～20 cm]，照射20 min/次，照光高度和能量根據(jù)患者的疼痛和紅腫情況及時調(diào)整。

1.2.2 試驗組治療 清潔面部，敷麻藥1 h，碘伏常規(guī)消毒后，將火針針體前2/3燒至發(fā)紅，垂直快速刺入皮損頂部，速進疾出。針尖快速刺入疣體中央，達到疣體根部，使其炭化。體積較小的疣體進行一次性點刺，疣體較大者或密集者，可在周圍加刺，最后再在疣體中心加刺1針，可至整個疣體呈焦痂狀態(tài)結(jié)束行針。其他照光處理同對照組。2組患者均每2周治療1次，共治療3次。

1.3 療效判定 治療前和治療后的第2周、第4周和第6周分別對患者治療皮損部位采集圖片并計算皮損數(shù)量，每次治療結(jié)束后判斷療效。療效評估標準以皮損數(shù)目減少為指標，皮損清除率（%）=（治療前皮損數(shù)目-治療后皮損數(shù)目）/治療前皮損數(shù)目×100%。痊愈：皮損數(shù)目減少100%，顯效：皮損數(shù)目減少70%～99%，好轉(zhuǎn)：皮損數(shù)目減少20%～69%，無效：皮損數(shù)目減少＜20%，有效率以痊愈加顯效計算。

1.4 不良反應(yīng) 治療期間觀察并記錄患者治療過程中全身和局部不良反應(yīng)情況（紅斑、鱗屑、水腫、水皰、色素沉著等），其他長期不良反應(yīng)包括局部水腫、色素沉著由其他無關(guān)醫(yī)生進行判定。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理及繪圖釆用SPSS16.0軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后第2周，試驗組有效率51.9%，對照組有效率31.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.379，P＜0.05）；治療后第 4 周，試驗組有效率76.9%，對照組有效率56.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.825，P＜0.05）；治療后第 6 周，試驗組痊愈率和有效率分別為73.1%和98.1%，對照組痊愈率和有效率分別為54.2%和85.4%，差異有統(tǒng)計學意義（痊愈率：χ2=3.874，P＜0.05；有效率：χ2=5.436，P＜0.05），見表1。試驗組治療1次、2次和3次后的皮損清除率分別為60.7%、84.6%和96.2%，對照組則分別為39.3%、66.7%和83.3%，2組每次治療后的皮損清除率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2；隨訪3個月后均無復發(fā)。

表1 2組扁平疣患者治療效果比較 例

表2 2組扁平疣患者不同治療次數(shù)的皮損清除率比較 %

2.2 不良反應(yīng) 治療期間2組患者均未見嚴重的全身和局部不良反應(yīng)。所有患者在照光時均有不同程度的灼熱和刺痛感，照光結(jié)束后給予冰敷1～1.5 h可緩解。所有患者的紅腫在第2～4天消失，皮膚出現(xiàn)不程度干燥、結(jié)痂及脫皮，試驗組結(jié)痂脫皮的平均時間為6 d，對照組則為4 d。試驗組發(fā)生色素沉著率為32例（61.5%），對照組發(fā)生率40例（83.3%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.881，P＜0.05）。2組患者色素沉著平均3～6個月消退，其中對照組有2例持續(xù)性輕度色素脫失。

3 討論

自PDT被引入治療皮膚基底細胞癌以來，ALAPDT在其他皮膚疾病的治療中業(yè)已得到廣泛應(yīng)用，并在日光性角化、色斑及中重度痤瘡等影響面部美容的疾病中取得了良好的治療效果[5-6]。然而，由于光敏劑及光源穿透深度有限等原因，ALA-PDT對于面部泛發(fā)性扁平疣患者的療效仍然有限，特別是對病程長、灰褐色增厚型的扁平疣效果不佳[7]。針對這些患者的情況，臨床常采用ALA-PDT聯(lián)合高頻電刀、磨削、藥物等進行聯(lián)合治療[8-10]。目前，聯(lián)合治療扁平疣的方法越來越受到重視，任何破壞角質(zhì)層，促進藥物滲透，同時對周圍正常皮膚損傷小的方式，都有可能成為PDT難治性扁平疣的重要改進療法。

研究表明點陣激光聯(lián)合ALA-PDT治療可顯著提高ALA-PDT在扁平疣中的治療效果[11]。本研究利用2 940 nm激光預處理后行ALA-PDT治療，亦發(fā)現(xiàn)面部泛發(fā)性扁平疣患者的有效率和皮損清除率均超過80%，進一步證實點陣激光聯(lián)合ALAPDT治療的效果。在中醫(yī)學研究中，文獻報道火針亦能夠用于扁平疣的治療[12]。因此，本研究利用火針預處理聯(lián)合ALA-PDT治療作為試驗組，同時納入點陣激光聯(lián)合ALA-PDT治療作為對照組進行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著治療次數(shù)的增加，2組患者的治療有效率和皮損清除率均逐漸增加；但試驗組在治療后的第2周、第4周和第6周有效率和皮損清除率均明顯高于對照組，特別是在第6周時試驗組的治療有效率和皮損清除率均超過95%；由此提示火針預處理聯(lián)合ALA-PDT治療面部泛發(fā)性扁平疣的效果較點陣激光預處理聯(lián)合ALA-PDT治療更佳。

火針預處理優(yōu)于點陣激光可通過以下幾點體現(xiàn)：①在作用機制上，火針治療扁平疣主要是通過火針針尖點刺直接破壞HPV包膜蛋白和核酸，使疣體脫落，同時高溫導致的局部燒灼傷引起炎性反應(yīng)，募集巨噬細胞增強組織的非特異性免疫應(yīng)答[13]，而點陣激光則通過組織的局灶性光熱破壞扁平疣的完整性和通透性，同時更快的促進皮損愈合。②在治療模式上，火針的直徑約0.5 mm，可精準作用在皮損處，由此導致的色素沉著亦局限于皮損處；而點陣激光采用是點陣和磨削，作用范圍遠大于患者皮損區(qū)域，且磨削的深淺難以把握，以致色素沉著出現(xiàn)較為明顯，這可能是造成色沉發(fā)生率較高的原因。③在不良反應(yīng)上，盡管2組患者均未出現(xiàn)明顯的嚴重不良反應(yīng)，但是點陣激光預處理組中有2例患者出現(xiàn)持續(xù)性的輕度色素脫失，這有可能會嚴重影響患者以后的日常交際和美觀[14]。此外，本研究觀察到每次治療后試驗組患者的痊愈例數(shù)均多于對照組，而且在經(jīng)過3次治療后的試驗組患者痊愈率明顯高于對照組，由此進一步表明火針的預處理效果要優(yōu)于點陣激光。

綜上，基于ALA-PDT在扁平疣治療上的臨床療效業(yè)已明確[15]，如何正確選擇前期的預處理方式，將對提高ALA-PDT的療效并降低其不良反應(yīng)十分關(guān)鍵?；疳樧鳛橐环N經(jīng)濟、方便的操作方式，有精準治療、損傷小的特點，能夠有效提高ALA-PDT治療面部泛發(fā)性扁平疣的效果，同時還可以縮短ALAPDT的療程，為患者減輕痛苦和經(jīng)濟負擔。因此，火針預處理聯(lián)合ALA-PDT療法將可能成為面部泛發(fā)性扁平疣患者治療的良好選擇，值得推廣。