88例毛母質(zhì)瘤臨床及組織病理相關分析

許功軍，黃池清，周小花，王坤，陸倩，蔣亦秀

（浙江省金華市第五醫(yī)院，浙江 金華 321000）

毛母質(zhì)瘤（Pilomatricoma）是一種皮膚附屬器來源的良性腫瘤，臨床上不多見，因皮損表現(xiàn)沒有特征性，故易誤診及漏診。本文回顧性分析我院經(jīng)組織病理確診的毛母質(zhì)瘤的臨床及組織病理特點，為提高本病的認識及診斷水平提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2019年12月在我院行手術切除及病理檢查確診的毛母質(zhì)瘤88例，男47例，女41例，男女比例為 1∶0.87；發(fā)病年齡4～79歲，平均（40.3±16.61）歲，其中≤12歲 24例（27.27%），13～18歲14例（15.91%），19～59歲44例（50.0%），≥60歲 6例（6.82%）；病程 2周～20年，≤1年者69例（78.41%），＞1年者19例（21.59%）。

1.2 方法 研究記錄患者皮損的發(fā)病部位、顏色及大小等形態(tài)特征、自覺癥狀、臨床初診診斷、術后復發(fā)情況等臨床特征，整理并歸納分析；同時調(diào)閱組織病理切片，由2位皮膚病理診斷醫(yī)師共同閱片，診斷標準參照國內(nèi)外專著，復習病理切片并統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理、分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 88例毛母質(zhì)瘤患者中，發(fā)病部位以頭面頸部多見，共計48例，軀干5例，四肢35例，其中上肢32例；除1例為多發(fā)結(jié)節(jié)外，其余均為單發(fā)；有1例手術切除后復發(fā)。皮損表面多為膚色腫塊，見圖1a，8例呈紅色，5例呈淡灰藍色，3例呈黃白色，2例呈褐色，同時有1例表面出現(xiàn)水皰樣表現(xiàn)，見圖1b，3例局部出現(xiàn)破潰，見圖1c；皮損形態(tài)不一，多為圓形、橢圓形、不規(guī)則形；皮損長徑≤1 cm者28例（31.82%），＞1 cm 者60例（68.18%），最小長徑為0.3 cm，最大長徑為5.2 cm；23例有輕度疼痛或及觸痛，其余無自覺癥狀。見表1。

2.2 初診診斷 毛母質(zhì)瘤21例，表皮囊腫27例，皮膚鈣沉著癥11例，皮膚纖維瘤8例，毛鞘囊腫5例，異物肉芽腫5例，角化棘皮瘤4例，脂肪瘤3例，毛發(fā)上皮瘤2例，脂囊瘤2例，臨床與病理診斷符合率為23.86%。見表1。

表1 毛母質(zhì)瘤患者的臨床診斷與臨床特征的分布情況 例（%）

2.3 組織病理檢查 88例組織標本HE染色均表現(xiàn)典型的病理改變：大多數(shù)瘤體位于真皮深層至皮下組織，7例（7.95%）位于真皮淺層，瘤團主要由2種細胞組成：一種為基底細胞樣的嗜堿性細胞，胞核為圓形或細長形，胞質(zhì)少，界限模糊，常排列于瘤團的一側(cè)或外周；一種為影細胞，界限清楚，中央有空白區(qū)，類似消失的胞核的影子，見圖1d；其中69例（67.05%）可見過渡細胞，見圖1e。72例（84.09%）瘤團周圍有炎性細胞浸潤，57例（64.77%）有異物巨細胞，鈣化或鈣鹽沉積51例（57.95%），骨化1例（1.14%）；有3例（3.41%）瘤團上方表皮缺失，與外界相通，見圖1f，1例（1.14%）真皮膠原間高度水腫，淋巴管擴張，67例（76.14%）周圍有結(jié)締組織包繞。

圖1 毛母質(zhì)瘤患者的臨床及組織病理表現(xiàn)

3 討論

毛母質(zhì)瘤是一種向毛發(fā)細胞特別是毛皮質(zhì)細胞分化，良性的皮膚附屬器腫瘤。最初于1880年由Malherbe和Chenantaisin描述，后被命名為Malherbe鈣化上皮瘤，1961年Forbis和Helwig證明了該腫瘤起源于毛發(fā)基質(zhì)，并提出了毛母質(zhì)瘤這一術語[1]。男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，可發(fā)生于任何年齡，以兒童及青少年多見，但也有研究認為毛母質(zhì)瘤的發(fā)病年齡呈雙峰模式，即第一個高峰出現(xiàn)在5～15歲，第二個高峰出現(xiàn)在50～65歲[2]，本研究中≤18歲的患者占43.18%，可能與年輕患者因美容原因來醫(yī)院就診較多有關。臨床上通常表現(xiàn)為緩慢增大、無自覺癥狀的堅實、深在的結(jié)節(jié)，表面皮膚正常，偶爾可出現(xiàn)色素沉著表現(xiàn)。皮損位置偶可表淺，使被覆皮膚呈藍紅色改變，并因鈣化出現(xiàn)黃色或者白色斑點，也可突出呈1個界限清楚的暗紅色結(jié)節(jié)，本研究中有16例（18.18%）出現(xiàn)紅藍色或者黃白色改變，考慮與腫瘤位置較淺有關。腫瘤直徑通常為0.5～6 cm，＞5 cm的被定義為巨大毛母質(zhì)瘤[3]。皮損通常單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，據(jù)報道，多發(fā)性或家族性病變可能與強直性肌營養(yǎng)不良、Gardner綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征、Turner綜合征、Soto 綜合征、Kabuki綜合征、關節(jié)過度活動綜合征、9-三體綜合征、Steinert病、顱骨發(fā)育不全、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)性硬化癥等相關[2，4-6]，本研究中1例為多發(fā)性病變，但沒有系統(tǒng)性異常及家族史。皮損可發(fā)生在大多數(shù)有毛發(fā)的部位，但頭頸、上肢為最常見的發(fā)生部位，本研究中頭頸部的患者超過一半（54.55%），與王玲等[7]研究一致。

組織病理上表現(xiàn)為不規(guī)則的上皮細胞團塊，邊界清楚，周圍由結(jié)締組織被膜包繞；上皮細胞團塊由嗜堿性細胞和影細胞組成，二者之間有過渡細胞，可伴有炎性浸潤或異物反應，并可出現(xiàn)鈣化或骨化，影子細胞是其診斷的重要依據(jù)[8]。有研究將組織病理改變分為4個階段：早期、完全發(fā)展期、退化早期、退化晚期[9]，隨著病程進展，嗜堿性細胞逐漸轉(zhuǎn)化為影細胞而數(shù)量減少，并逐漸出現(xiàn)鈣化和骨化，影細胞是診斷毛母質(zhì)瘤的必要條件。毛母質(zhì)瘤有許多亞型，包括大皰性、穿通性、增殖性、棘層溶解性、色素性、囊性、假囊性等[10]，本研究以經(jīng)典型表現(xiàn)為主，同時發(fā)現(xiàn) 2例（2.27%）大皰性，3例（3.41%）穿通性毛母質(zhì)瘤，其他亞型未發(fā)現(xiàn)，可能與本研究樣本量少有關。

毛母質(zhì)瘤確切的病因與發(fā)病機制尚不清楚，Wnt信號通路在毛囊發(fā)育和向毛囊分化腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，β-連環(huán)蛋白是Wnt信號通路的關鍵分子，β-連環(huán)蛋白基因（CTNBB1）的突變已被認為參與毛母質(zhì)瘤的發(fā)生[11]，同時APC基因、Bcl-2基因及Wingless途徑的異常表達及傳導也被認為是毛母質(zhì)瘤發(fā)生的重要原因[12]。近期研究發(fā)現(xiàn)，毛母質(zhì)瘤的腫瘤細胞、成纖維細胞或巨噬細胞可分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）9、MMP12，引起膠原纖維和彈力纖維降解，從而導致大皰性或穿通性毛母質(zhì)瘤的外觀[13-14]，也有研究認為可能與肥大細胞的浸潤有關[15]。

臨床上需與表皮囊腫、毛鞘囊腫、脂肪瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、皮膚鈣沉著癥、異物肉芽腫、角化棘皮瘤、血管瘤、皮膚纖維瘤及皮膚轉(zhuǎn)移癌等鑒別；病理上需與基底細胞癌、毛發(fā)上皮瘤、汗孔瘤、增生性外毛根鞘囊腫及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等鑒別。鑒于毛母質(zhì)瘤有多種不同表現(xiàn)，臨床上被誤診并不少見，本研究中臨床與病理診斷符合率為23.86%，與O'Connor等[16]報道的相近，誤診率達76.14%，最易誤診為表皮囊腫（30.68%），其次是皮膚鈣沉著癥（12.5%），考慮可能原因是表皮囊腫臨床更常見，同時部分毛母質(zhì)瘤伴有鈣化后臨床出現(xiàn)黃白色斑點，易與皮膚鈣沉著癥混淆。

臨床上，可以借助一些特殊體征表現(xiàn)及輔助檢查來協(xié)助診斷。在毛母質(zhì)瘤腫塊的表面拉伸皮膚可使結(jié)節(jié)表面變得明顯，即顯示多面及多角的“帳篷征”；當沿腫塊邊緣輕輕擠壓時，可在病灶內(nèi)看到皮膚的中央縱向折痕，該折痕垂直于皮膚張力線，即“皮膚折痕征”；此外按壓病灶的一邊會導致另一邊像“蹺蹺板”一樣從皮膚上突出，這3種體征都是診斷毛母質(zhì)瘤的有用的臨床線索[17]。同時作為一種低成本、非侵入性的檢查方式，超聲檢查對于毛母質(zhì)瘤的診斷有一定的臨床價值。楊林等[18]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部區(qū)域皮下層緊鄰皮膚、不均質(zhì)低回聲、邊緣環(huán)狀低回聲、直徑＜20 mm及合并鈣化的病變，且年齡＜20歲時，應考慮毛母質(zhì)瘤；對于非鈣化型毛母質(zhì)瘤，當具備上述征象外，若年齡＜10歲，直徑＜10 mm，亦應考慮毛母質(zhì)瘤。

毛母質(zhì)瘤有侵襲性生長及惡變的報道，以老年男性為主。本病不能自然消退，故首選治療方案是手術徹底切除，同時盡量避免擴大切除。

綜上所述，毛母質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診；對于頭頸部堅實的皮下腫塊，尤其發(fā)生在青少年，要考慮毛母質(zhì)瘤的可能性，臨床檢查時“帳篷征”、“皮膚折痕征”、“蹺蹺板”樣表現(xiàn)是有價值的診斷線索，必要時可行超聲及組織病理檢查進一步證實，減少誤診。