8例Dysferlinopathy臨床病理與基因突變分析

廖冰 黑夢(mèng)瑩 魏麗紅 侯曉濤 葉志高 董愉 姚曉黎

Dysferlinopathy（Dysferlin肌?。┦且唤M肌病的總稱(chēng)，以DYSF基因突變導(dǎo)致肌纖維Dysferlin蛋白表達(dá)減弱或缺失，引起肌無(wú)力等多種癥狀為特征[1]。Dysferlinopathy臨床亞型有多種，根據(jù)早期受累肌群不同，分為四肢近端肌、盆帶肌受累起源的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良 2B型 （limb-girdle muscular dystro phy type 2B，LGMD2B）或稱(chēng) LGMD隱性 2型（LGMD R2）[2]、以腓腸肌受累起源的 Miyoshi 肌?。╩iyoshi myopathy，MM）、以脛骨前肌受累起源的遠(yuǎn)端型肌病 （distal myopathy with anterior tibial onset,DMAT），少見(jiàn)類(lèi)型有近端和遠(yuǎn)端肌同時(shí)受累的近遠(yuǎn)端型肌病、先天性肌病、腰肌無(wú)力型和無(wú)癥狀高肌酸激酶血癥[1]。臨床分型多樣也造成臨床診斷復(fù)雜化，其中部分病例易誤診為炎性肌病。本文歸納8例Dysferlinopathy的臨床病理與基因變異特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Dysferlinopathy臨床表型特點(diǎn)；②肌肉病理免疫組化肌纖維Dysferlin表達(dá)缺失；③基因檢測(cè)存在DYSF基因變異；④患者知情同意。收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心2019年1月至2021年2月Dysferlinopathy患者共8例。

1.2 資料收集 回顧分析8例Dysferlinopathy臨床資料、血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌電圖、肌肉病理、基因檢測(cè)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 8例患者中男4例，女4例，起病年齡 16～36 歲，平均（22±7）歲。7 例患者臨床表現(xiàn)為肢體無(wú)力，以下肢無(wú)力為主，其中2例伴肌痛或肌肉酸脹感。另1例患者表現(xiàn)為高肌酸激酶血癥，無(wú)明顯癥狀和體征?；颊唧w征主要為肌力下降，部分伴肌肉萎縮，其中3例以四肢近端肌力下降為著，3例以四肢遠(yuǎn)端腓腸肌肌力下降為著，2例四肢近端與遠(yuǎn)端肌力均為5級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清CK均明顯升高，為正常值上限10～200倍。肌電圖報(bào)告為肌源性損害或可疑肌源性損害。7例患者家族史無(wú)特殊，1例患者妹妹有類(lèi)似肌無(wú)力癥狀但未做肌肉活檢或基因檢測(cè)。見(jiàn)表1。

表1 Dysferlinopathy患者臨床資料

2.2 病理特征 見(jiàn)表2。8例患者肌肉病理均表現(xiàn)為肌纖維大小不等，可見(jiàn)肌纖維萎縮和變性壞死，變性壞死的肌纖維胞漿稍淺染、細(xì)胞輪廓不甚清晰，偶爾見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬壞死肌纖維，3例可見(jiàn)肌束膜或肌內(nèi)膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以肌束膜血管旁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)更為常見(jiàn)，與炎性肌病的肌肉病理改變類(lèi)似；5例肌束膜與肌內(nèi)膜纖維組織增生，其中3例伴肌纖維圓形化、核內(nèi)移，呈肌營(yíng)養(yǎng)不良形態(tài)改變（圖1）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：8例患者肌纖維膜及胞漿Dsyferlin均完全缺失；5例行MHC-Ⅰ免疫組化染色，其中3例個(gè)別肌纖維膜弱陽(yáng)性，2 例陰性（圖 2）。 Dystrophin-R/C/N、α-/β-/γ-/δ-Sarcoglycan、Caveolin-3、Calpain-3 免疫組織化學(xué)染色均未見(jiàn)異常。

圖1 Dysferlinopathy和特發(fā)性炎性肌病患者肌肉病理（HE染色） A～C.Dysferlinopathy病理，肌纖維大小不等、萎縮、變性壞死（A、B），伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（B）；肌纖維圓形化、核內(nèi)移，肌內(nèi)膜及肌束膜纖維組織增生（C）。D.特發(fā)性炎性肌病病理，肌纖維大小不等、變性壞死，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（D）。

圖2 Dysferlinopathy和特發(fā)性炎性肌病患者肌肉活檢免疫組化（免疫組化染色） A、C.Dysferlinopathy肌纖維Dysferlin表達(dá)缺失，肌纖維膜及胞漿均陰性（A）,個(gè)別壞死肌纖維MHC-Ⅰ陽(yáng)性，非壞死肌纖維陰性（C）。B、D.特發(fā)性炎性肌病肌纖維Dysferlin陽(yáng)性（B）,壞死與非壞死肌纖維均MHC-Ⅰ陽(yáng)性（D）。

表2 Dysferlinopathy患者病理特征

2.3 基因檢測(cè)結(jié)果 8例患者基因檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3，其中3例c.1375dupA雜合或純合致病變異，2例c.1667T＞C可疑致病變異，2例c.799 800delTT雜合致病變異，其余變異各1例。變異類(lèi)型為移碼突變6次，錯(cuò)義突變4次，無(wú)義突變3次，剪接突變1次。

表3 Dysferlinopathy患者DYSF基因突變結(jié)果

3 討論

Dysferlinopathy是DYSF基因變異導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳性骨骼肌疾病，也可散發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，以肌無(wú)力為主要癥狀，臨床分型以LGMD2B（LGMD R2）和MM常見(jiàn),常于20歲左右起病。LGMD2B和MM呈相對(duì)急性或亞急性起病，有時(shí)伴肌痛，血清CK值明顯升高，使臨床易誤診為炎性肌病[3]。本文8例患者無(wú)性別優(yōu)勢(shì)，起病年齡平均（22±7）歲，血清CK明顯升高，肌電圖為肌源性損害或可疑肌源性損害，LGMD2B（LGMD R2）和MM各3例，與報(bào)告的常見(jiàn)類(lèi)型一致[4-5]。5例患者首次就診時(shí)院外考慮為炎性肌病并給與激素治療，經(jīng)復(fù)習(xí)臨床病史資料，并經(jīng)肌肉活檢病理Dysferlin免疫組化和基因檢測(cè)后，8例患者均明確診斷Dysferlinopathy，提示肌肉活檢對(duì)該病診斷和鑒別診斷的重要性。

肌肉活檢對(duì)鑒別Dysferlinopathy與炎性肌病至關(guān)重要，但Dysferlinopathy肌肉病理改變有時(shí)也易與炎性肌病混淆，因?yàn)閮烧呔杀憩F(xiàn)為肌纖維萎縮和變性壞死，尤其都可出現(xiàn)肌束膜或肌內(nèi)膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[5-7]。本文8例患者肌肉活檢病理均可見(jiàn)肌纖維大小不等，部分肌纖維萎縮、變性壞死，其中5例與炎性肌病形態(tài)類(lèi)似，且3例伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，另3例表現(xiàn)為肌營(yíng)養(yǎng)不良形態(tài)。8例標(biāo)本免疫組織化學(xué)染色肌纖維Dsyferlin完全缺失，符合Dsyferlinopathy病理診斷；3例個(gè)別肌纖維MHC-Ⅰ弱陽(yáng)性，與報(bào)道的MHC-Ⅰ可輕度上調(diào)一致[7-8]。因此，Dysferlin免疫組織化學(xué)檢測(cè)在Dysferlinopathy和炎性肌病鑒別診斷中不可或缺，肌纖維Dysferlin蛋白表達(dá)缺失可助診斷前者，而后者肌纖維膜Dysferlin陽(yáng)性。同時(shí)需注意，肌纖維Dysferlin蛋白表達(dá)輕度減弱可能為L(zhǎng)GMD2A、LGMD1C引起的Dysferlin蛋白繼發(fā)性表達(dá)下降，需進(jìn)一步行Caveolin-3和Calpain-3抗體免疫組織化學(xué)、Westerblot或基因檢測(cè)。

Dysferlin蛋白屬于Ⅱ型跨膜蛋白Ferlin家族成員，分子量230kD，由DYSF基因編碼，該基因位于 2p13，全長(zhǎng) 150kb，共 55個(gè)外顯子[9]。 Dysferlin蛋白參與T管系統(tǒng)形成[10]，其C2結(jié)構(gòu)域通過(guò)調(diào)節(jié)肌纖維膜和囊泡相互作用，在骨骼肌纖維膜損傷修復(fù)中起重要作用[11]，同時(shí)其他信號(hào)也參與細(xì)胞膜損傷修復(fù)過(guò)程[12]。DYSF基因變異導(dǎo)致Dysferlin蛋白表達(dá)缺失或功能障礙，使肌纖維膜修復(fù)功能障礙而發(fā)生肌纖維壞死，而且，Dysferlin缺失可激活炎癥通路[8],促進(jìn)細(xì)胞損傷、炎癥微環(huán)境以及肌肉功能障礙。因此，患者出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮癥狀外，也可出現(xiàn)炎性肌病樣的肌痛表現(xiàn)，肌肉活檢病理可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，使臨床和病理易誤診為炎性肌病。

致病基因DYSF檢測(cè)可進(jìn)一步協(xié)助確診Dysferlinopathy。本文8例患者均檢測(cè)到DYSF基因突變，包括 10 種變異，分別發(fā)生于 15、19、8、51、29、7、26、30號(hào)外顯子和15號(hào)內(nèi)含子。其中，15號(hào)外顯子c.1370dupA出現(xiàn)頻率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)人群變異熱點(diǎn)一致[4]，19號(hào)外顯子c.1667T＞C(p.L556P)變異，文獻(xiàn)報(bào)告似乎只在中國(guó)人群出現(xiàn)，提示DYSF基因變異的分布可能與種族背景相關(guān)[13]。另外，26號(hào)外顯子c.2653G＞T雜合致病變異、15號(hào)內(nèi)含子c.1397+2T＞G可疑致病雜合變異、30號(hào)外顯子c.3304G＞T雜合可疑致病變異均為本文首次報(bào)道。本文變異類(lèi)型有移碼突變、錯(cuò)義突變、無(wú)義突變和剪接突變，其中移碼突變最常見(jiàn)。在全球突變數(shù)據(jù)庫(kù) （the Universal Mutation Database）中顯示目前已發(fā)現(xiàn)DYSF基因416種致病突變，大多數(shù)為點(diǎn)突變，小的缺失/插入和內(nèi)含子突變，變異類(lèi)型包括移碼突變、錯(cuò)義突變、剪接突變等，常檢測(cè)到新變異[4,13-14]，未發(fā)現(xiàn)DYSF突變顯著熱點(diǎn)，亦未發(fā)現(xiàn)明確的基因-表型相關(guān)性[15]，即使有相同的純合突變，甚至來(lái)自同一家族的患者，臨床表現(xiàn)也非常多樣，疾病進(jìn)展也可不同[6，13]，提示臨床表型不只取決于 DYSF基因突變，還可能與環(huán)境、表觀遺傳和遺傳因素等復(fù)雜作用相關(guān)。

綜上，Dysferlinopathy好發(fā)病于青少年時(shí)期，臨床表現(xiàn)多樣，以LGMD2B和MM多見(jiàn)，可急性或亞急性起病，血清CK明顯升高，肌肉活檢病理可呈肌營(yíng)養(yǎng)不良樣或炎性肌病樣形態(tài)，易誤診漏診，而免疫組織化學(xué)顯示肌纖維Dysferlin表達(dá)缺失是重要診斷手段，DYSF基因突變是確診的有力支持，且DYSF突變位點(diǎn)多樣。本文旨在使臨床和病理醫(yī)生加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，不足之處是研究樣本量少，病例隨訪資料不甚完善，有待更多樣本和資料進(jìn)一步研究。