耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑解剖特點及其在顱內外高流量搭橋中的應用

王健 馬光鑠 劉云陽 劉勇 馮學泉 太田仲郎 野田公壽茂 谷川綠野

顱內外高流量搭橋（extracranial-intracranial high-flow bypass,EC-IC HFB）是外科處理一些復雜性顱內動脈瘤及顱底腫瘤的重要手段[1-2]，雖然操作上仍較為復雜，但隨著技術細節(jié)的不斷優(yōu)化，EC-IC HFB已逐漸變得安全，并日臻完善，其中一個技術細節(jié)便是橋血管路徑的選擇。目前國內絕大多數(shù)單位采用耳前或耳后皮下隧道的方式[3-5]，此方式由于橋血管位置表淺并缺少顴弓及顳肌的保護易受外力壓迫致缺血閉塞，日本北海道札幌禎心會醫(yī)院腦卒中中心以及日本其他單位EC-IC HFB基本上采用耳前經(jīng)顳下窩這一路徑[6-7]。本文旨在介紹實施耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑的技術要點、相關解剖關系，并通過單中心隨訪結果探討其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：采用耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑行EC-IC HFB手術的患者。排除標準：術后頭部CTA影像資料不完整者。

回顧日本北海道札幌禎心會醫(yī)院腦卒中中心2012年4月至2019年3月采取耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑進行EC-IC HFB手術患者101例，其中男16例，女 85例，年齡 11～89歲，其中4例為頸內動脈顱外段夾層或動脈瘤，其余97例為頸動脈顱內段或海綿竇段、大腦中動脈M1段動脈瘤，其中大或巨大動脈瘤（直徑大于15 mm）65例。

1.2 手術方法 見圖1?；颊呷砺樽?，平臥側頭位。頭部額顳骨瓣開顱暴露外側裂，暴露M2下干備用，頸部暴露頸總動脈及頸內、頸外動脈。同時于上肢或下肢取橈動脈或大隱靜脈備用，通過耳前經(jīng)顳下窩路徑將橋血管放置到位，先行顱內段橋血管-M2搭橋，后行頸外動脈（external carotid artery,ECA）-橋血管搭橋。建立耳前經(jīng)顳下窩路徑的4個步驟如下：①自上向下探尋，在頭部術區(qū)顳窩的前下部，將Kelly氏止血鉗自顳肌內側、顳骨外側伸入顴弓下方，確認顳肌與翼外肌之間的間隙，穿過顳肌后繼續(xù)向下探尋；②自下向上探尋，在頸部術區(qū)，確認舌下神經(jīng)、二腹肌后腹等解剖標志后，將手指自位于舌下神經(jīng)上方的二腹肌后腹的外側伸入，觸摸到莖突后，將莖突折斷推向內側，并繼續(xù)朝向其前上方探尋；③上下方貫通連接，下方手指通過莖突舌骨肌與莖突舌肌的外側，上方的Kelly氏止血鉗繼續(xù)向下穿過翼內肌，與下方的手指會合，將胸腔穿刺引流管自頸部通道伸入上述已探查通道，用Kelly氏止血鉗夾住下方引流管，緩慢向上拉至頭部術區(qū)，剪斷引流管下方多余的部分；④橋血管通過，完成頭部血管吻合后，將橋血管尾端上一動脈瘤夾，用穿過胸腔引流管的絲線連接動脈瘤夾，絲線牽引下將橋血管通過引流管，到達既定位置后，將胸腔穿刺引流管拔除，橋血管路徑建立完成。

圖1 耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑顱內外高流量搭橋術式示意圖A示術中用Kelly氏止血鉗及手指探尋橋血管路徑，Kelly氏止血鉗在自顳肌內側、顳骨外側伸入顴弓下方，手指在二腹肌后腹外側向上與Kelly氏止血鉗匯合；B示橋血管路徑建立后側面觀。圖片由日本札幌禎心會醫(yī)院腦卒中中心野田公壽茂醫(yī)生繪制。

1.3 觀察指標與數(shù)據(jù)處理 術后3個月，以后每隔6個月進行隨訪，應用CT血管造影（CTA）評價橋血管通暢性，在CTA重建圖像上，應用多點描記的方法測量橋血管長度（精確度0.1 mm）；回顧性分析手術錄像附典型病例1例，總結實施該路徑的解剖學特點及手術技巧。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。所得數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 術中選用橋血管長度及遠期術后通暢率 此路徑橋血管平均長度（162.9±12.6）mm，隨訪 3～60個月（平均26個月），發(fā)生橋血管堵塞3例（橋血管均為大隱靜脈），橋血管通暢率為97.0%。

2.2 耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑解剖走行 見圖2。該路徑從頸部二腹肌后腹的外側起始，在莖突舌骨肌與莖突舌肌的外側繼續(xù)向上行至顳下窩，穿經(jīng)翼內肌的深頭，在翼外肌的外側、顴弓的內側穿經(jīng)顳肌向上抵達顱內術區(qū)部位。

2.3 典型病例 患者，女，57歲，主因“視物成雙1個月”住院。 頭CTA血管三維重建顯示左側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤 （27.4 mm×23.3 mm）（圖3 A），侵及同側海綿竇。因動脈瘤巨大，直接夾閉困難，行顱內外高流量搭橋動脈瘤孤立手術（圖3 B、C），術后CT血管造影顯示動脈瘤消失（圖3 D）。根據(jù)術前CTA測定的橈動脈與頸內動脈尺寸，選擇橈動脈為橋血管[8]。術中分別行額顳開顱、頸部血管暴露及橈動脈取材。如前所述，建立耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑，證實路徑血管走行通暢后，先行橋血管-大腦中動脈M2搭橋，再行ECA-橋血管搭橋，證實搭橋血管通暢后，用絲線結扎頸部頸內動脈起始部，顱內于動脈瘤遠端用動脈瘤夾阻斷頸內動脈，完成動脈瘤孤立。該患者出院定期門診隨訪1年無任何并發(fā)癥，患者左眼動眼神經(jīng)麻痹有所改善。

圖3 典型病例影像資料 A示CTA示左側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤；B示顱內端高流量搭橋后情況；C示頸部橋血管吻合后,結扎頸內動脈起始部；D示術后CTA橋血管（紫色）顯影良好，動脈瘤消失。

3 討論

3.1 常見顱內外高流量搭橋術式EC-IC HFB不同于低流量搭橋的血流補充，EC-IC HFB是利用較粗大的橋血管對頸內動脈或椎基底動脈等顱內大血管的血流進行替代，一般要求血流速度大于50 mL/min[9]，應用的橋血管為橈動脈（radial artery，RA）或大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）。EC-IC HFB根據(jù)病變的不同，采取的橋血管（graft vessel，GV）、供體及受體血管不同，演變出多種術式，如頸外動脈-橋血管-大腦中動脈M2段（ECA-GV-M2）搭橋、頸外動脈-橋血管-大腦后動脈P2段（ECA-GV-P2）搭橋、頸外動脈-橋血管-小腦上動脈（ECA-GV-SCA）搭橋、頸外動脈-橋血管-大椎動脈（ECA-GV-VA）搭橋、椎動脈-橋血管-大腦中動脈M2段（VA-GV-M2）搭橋、頜內動脈-橋血管-大腦中動脈M2（IMA-GV-M2）搭橋等[10-13]。其中，應用最為廣泛的是頸外動脈-橋血管-大腦中動脈M2段搭橋（ECA-GV-M2 bypass）。本文即主要針對EC-IC HFB最常用的術式，即ECA-GV-M2搭橋，相較于血管管徑更細小的低流量搭橋，高流量搭橋的吻合操作相對簡單，之所以很多人印象中高流量搭橋較為高難、兇險，是因為此手術的操作步驟較為繁雜，并且任何一個步驟都非常重要，需要團隊協(xié)作完成。此外，橋血管的通暢情況關乎患者的預后，因為已經(jīng)犧牲了原有的供血血管，如果橋血管閉塞且側支循環(huán)代償不足，將產(chǎn)生災難性的后果。由此可見橋血管的遠期通暢情況關乎手術的成敗，橋血管的選擇（橈動脈或大隱靜脈）、橋血管路徑的選擇、橋血管迂曲情況、頸部血管吻合操作情況與橋血管通暢度密切相關[14-16]。

3.2 常用橋血管路徑與特點 目前國內大多數(shù)單位采取耳前或耳后皮下隧道的方式，即采用類似腦室腹腔分流皮下隧道建立方法，用通條或分離鉗自頸部切口及顳部切口建立皮下隧道。筆者在訪學期間發(fā)現(xiàn)日本神經(jīng)外科界普遍采取耳前經(jīng)顳下窩這一路徑[10,14,17]。該路徑主要涉及兩個解剖區(qū)域，即頸動脈三角、顳下窩；六塊肌肉，即二腹肌、莖突舌骨肌、莖突舌肌、翼內肌、翼外肌、顳肌。二腹肌后腹構成頸動脈三角的前上界，是一個非常重要的解剖定位標志。本文所述橋血管路徑從頸部二腹肌后腹的外側起始，手指向上觸摸到莖突后，將其折斷推向內側，在莖突舌骨肌與莖突舌肌的外側繼續(xù)向上行至顳下窩，穿經(jīng)翼內肌的深頭繼續(xù)向上，在翼外肌的外側、顴弓的內側穿經(jīng)顳肌向上行，最終抵達顱內術區(qū)部位。該路徑可以較為形象的理解為類似頜內動脈-顳深動脈的走行路徑，而經(jīng)耳前皮下隧道路徑類似顳淺動脈的走行路徑，耳后經(jīng)皮下隧道路徑類似枕動脈的走行路徑。

耳前或耳后皮下隧道的方式實施較簡單，但是相較前面介紹的耳前經(jīng)顳下窩這一路徑的長度更長、更容易發(fā)生橋血管的扭曲，由于走行表淺，也容易出現(xiàn)因表面受壓而導致橋血管堵塞等意外[18]。本研究所示101例高流量搭橋均采用下頜骨顴弓內路徑，結果顯示此路徑橋血管平均長度（162.9±12.6）mm。隨訪 3～60個月，術后僅3例橋血管發(fā)生堵塞且均為大隱靜脈，通暢率為97.0%。國內常楓等[15]報告高流量搭橋行耳前皮下隧道方式術后橋血管通暢率為92.5%。本文所獲取的橈動脈（RA）是根據(jù)術后CTA進行測量所得，由于測量方法的局限，與實際RA長度會有一些誤差。高流量搭橋所需的橋血管長度根據(jù)個體差異有所不同，一般為20 cm左右[19]，RA可獲取的長度基本上可以滿足此要求。然而有些病例，所能獲取的橈動脈長度稍短，采取經(jīng)顴弓外皮下隧道的路徑橋血管就會顯得縱向張力較高，或不得不改用GSV。GSV由于與受體血管管徑的不匹配、靜脈血管缺乏肌層及靜脈瓣的存在等原因，其遠期通暢率不如RA，本研究中3例GSV出現(xiàn)了血管堵塞，其發(fā)生率明顯高于RA為橋血管者，因此除非更高的血流量需求或RA不能獲取，一般不使用GSV作為橋血管[20]。而采用耳前經(jīng)顳下窩路徑較皮下隧道路徑無疑會縮短橋血管的長度，從而使得RA的應用更為廣泛，同時該路徑走行方向較直，其下無顴弓等骨質，減少了橋血管扭曲的發(fā)生，從而保障了高流量搭橋的遠期通暢。

3.3 實施此路徑的技巧及不足之處 如本研究所述，采用上下端匯合的方法，應用手指、Kelly氏止血鉗、胸腔穿刺引流管即可實現(xiàn)該路徑。即自頭部切口將Kelly氏止血鉗自顳肌內側、顳骨外側伸入顴弓下方，確認顳肌與翼外肌之間的間隙，穿過顳肌后繼續(xù)向下探尋；自頸部切口，將手指自位于舌下神經(jīng)上方的二腹肌后腹的外側伸入，觸摸到莖突后，將莖突折斷推向內側，并繼續(xù)朝向其前上方探尋。上下端匯合后應用胸腔穿刺引流管實現(xiàn)橋血管的貫通。

耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑也有一些需要注意的地方。文獻報告1例采用此橋血管路徑的病例術后即刻出現(xiàn)了橋血管堵塞，分析原因是由于顳骨莖突過長，壓迫橋血管所致[21]。莖突由第二腮弓Reichert軟骨發(fā)育而來，在發(fā)育過程中發(fā)生異常骨化而致莖突過長。莖突尖端附著有莖突舌骨韌帶，如韌帶發(fā)生鈣化也可使莖突過長。因此，在術前手術計劃時就要將此點考慮在內。對于莖突過長，而RA長度較短的病例，也有學者報道采取經(jīng)下頜骨上顴弓下的走行路徑[22]。該路徑即穿過二腹肌內側后，不走向下頜骨內側莖突前方，而是沿下頜角走行在下頜骨表面，穿過咬肌，抵達顳下窩，再通過顴弓內側抵達顱內，該方法可認為是耳前經(jīng)顳下窩路徑的一個特殊變化。此外，本路徑在國內采用較少，是否在遠期通暢率、可操作性等方面優(yōu)于其他路徑，有待臨床應用中進一步檢驗。

綜上所述，耳前經(jīng)顳下窩橋血管路徑由于模擬血管抵達顱骨顳區(qū)的自然路徑，且具有操作簡單、路徑行程短、遠期通暢率高等優(yōu)點，值得顱內外高流量血管搭橋手術中進行推廣。