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    血流貯備分數(shù)指導肺動脈球囊擴張治療慢性血栓性肺動脈高壓一例

    2022-01-08 04:07:40湯銀江張春梅
    云南醫(yī)藥 2021年6期
    關鍵詞:亞段導絲球囊

    湯銀江,徐 鷗,張春梅

    (云南省阜外心血管病醫(yī)院 1.肺血管與綜合內科;2.ICU,云南 昆明 650000)

    慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是指來源于下肢靜脈、右心系統(tǒng)的血栓栓子或者肺動脈局部形成的血栓,脫落至肺動脈導致肺動脈栓塞,肺動脈局部管腔重構,壓力升高,右心室后負荷加重,最終失代償繼而出現(xiàn)右心衰竭[1]?,F(xiàn)介紹1例血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve,F(xiàn)FR)指導下CTEPH 患者經皮肺動脈腔內成形術(percutaneous balloon pulmonary angioplasty,BPA)治療1例,療效顯著。

    1 臨床資料

    患者,女,68 歲,退休會計,因“體力活動后氣促9年?!庇?019年11月入住我科;患者2011年12月因“胃病”在外院住院,住院期間活動后氣喘,下肢靜脈超聲提示雙下肢血栓形成,肺動脈造影增強CT 提示:右下肺栓塞,長期服用華法林,仍反復出現(xiàn)活動后氣喘。既往史、個人史、家族史:無特殊病史。入院后血氣分析(未吸氧) pH 值7.431,二氧化碳分壓36.00mmHg,氧分壓52.90mmHg,血氧飽和度91.00%。D-二聚體0.32ng/dL,國際標準化比值(INR)2.23,B 型利鈉肽前體1417pg/mL;易栓兩項、自身免疫性血管炎套組檢查未見異常。心臟超聲:右房、右室內徑增大;重度肺動脈高壓。下肢靜脈超聲:左側靜脈陳舊性血栓形成。肺功能檢測:第一秒最大呼氣量(FEV1) (實測/預測%)76.8;FEV1/用力肺活量(FVC) 74.4,肺容量和通氣功能正常,小氣道功能減退,肺彌散量正常。CTPA:慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,外周部分分支纖細、閉塞,部分分支開口狹窄。6min 步行距離158 米。入院后診斷為:⑴慢性血栓栓塞肺動脈高壓;⑵肺源性心臟病,右房、右室內徑增大,心功能III級。入院后給呋塞米、螺內酯、地高辛口服,利奧西呱、西地那非雙聯(lián)靶向藥物應用、利伐沙班抗凝。右心導管:RAP 12/10/9mmHg,PAP 68/34/44mmHg,PAWP 11mmHg,CO 3.70L/min,CI 2.1L/min/m2,PVR 8.92WoodU,混合靜脈氧飽和度(SVO2) 64.6;使用5Fpig 導管行肺動脈造影示:左肺及右肺上葉、下葉多處亞段及亞段以下肺動脈條索狀血栓病變,部份呈環(huán)形狹窄。隨后行BPA 術,手術過程如下:下肢鞘內放入80cm長鞘,將JL.3.5 指引導管放入長鞘內,將指引導管及長鞘通過泥鰍導絲引導下同時置入入肺動脈。導管徑路:右側股靜脈→下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈,將Runthrough 導絲通過指引導管放入肺動脈,通過病變血管,置入2.5*15mm 球囊擴張病變,在微導管支撐下放入壓力導絲,根據壓力導絲測定值確定病變部位FFR 數(shù)值,確定病變部位擴張效果,部份靶血管再次置入springter 2.0*15mm 球囊擴張病變。各支靶血管擴張壓力為6-12 大氣壓(atm),各支靶血管FFR 數(shù)值擴張前為0.41~0.65,擴張后為0.81~0.91,術中及術后無咯血、肺水腫,術后氣促癥狀較術前有所緩解,術后予“利奧西呱、利伐沙班”長期口服。術后患者癥狀明顯緩解,體力活動無明顯氣促。半年及1年再次復查右心導管及經皮肺動脈成形術,療效顯著,臨床指標記錄,見表1。

    表1 BPA 術前及術后臨床指標對比

    2 討論

    臨床上一旦確診CTEPH,需要終生抗凝[2],同時需要口服靶向藥物,靶向藥物推薦利奧西呱,但單純藥物治療療效有限[3]。對于肺動脈肺葉及肺段一級病變,首選外科肺動脈內膜剝脫術(pulmonary endarterectomy,PEA),對于亞段以下病變首選BPA,亞段一級病變,可以選擇PEA,也可以選擇BPA。BPA 可有效改善右心,降低肺血管阻力[4]。近年來,光學相干斷層攝像掃描(opticalcoherence tomography,OCT)、血管內超聲(intra vascular ultrasound,IVUS)等腔內影像學逐漸應用于BPA 術,但OCT 及IVUS 無法顯示肺血管局部血流狀況。2014年Sotoh 教授在BPA 術中率先使用FFR 指導球囊擴張[5],F(xiàn)FR 有效避免了BPA 術中靶血管的過度擴張,可降低肺水腫發(fā)生。

    本例患者確診CTPEH,給患者分次行BPA術。術中使用FFR 指導下選擇病變部位,精確定位,避免了過度擴張導致肺動脈夾層及肺水腫等并發(fā)癥。術后隨訪患者各項臨床指標滿意。

    綜上所述,F(xiàn)FR 指導下的分次球囊擴張療效顯著,有效避免了肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。但此項技術在全球各肺血管中心推廣應用僅10 余年,遠期療效仍有待臨床大數(shù)據隨訪監(jiān)測。

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