膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的效果比較

李海斌，張訓(xùn)功

（鄭州人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450053)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前臨床上較為常見的一種手術(shù)方式，是治療膝關(guān)節(jié)病變或者嚴(yán)重?fù)p傷患者的主要方案，麻醉效果直接影響到手術(shù)效果。以往開展此手術(shù)前，醫(yī)師多采用腰硬聯(lián)合麻醉方式作為術(shù)前麻醉方案，在減輕患者疼痛的同時(shí)，確保手術(shù)順利進(jìn)行，該方案臨床應(yīng)用具有顯著的麻醉效果，但麻醉藥物可能對(duì)患者諸多生命體征指標(biāo)造成影響，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案逐漸得到廣泛應(yīng)用，既往研究［2］認(rèn)為其擁有更加明顯的麻醉效果，且麻醉安全性也顯著提升。故本研究主要探討上述兩種麻醉方案應(yīng)用效果的差異，以期為臨床提供更安全、合理的麻醉方案選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象均為我院2019年2月至2020年12月期間收治的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，共100例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組男性31例，女性19例；年齡35～62歲，平均（46.25±4.62)歲。研究組男性28例，女性22例；年齡32～61歲，平均（46.19±4.66)歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者；②年齡≥18歲；③無(wú)既往嚴(yán)重外傷、感染性疾病史，無(wú)其他精神神經(jīng)疾病；④溝通交流未出現(xiàn)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀況較差或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②存在凝血功能障礙者；③合并危急重癥或多器官衰竭者；④對(duì)本研究所采用的手術(shù)治療方式極為不耐受者；⑤病案資料缺失者。

1.3 麻醉方法對(duì)照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：取術(shù)肢下臥位進(jìn)行麻醉，于L3～L4間隙進(jìn)行穿刺處理，選擇濃度5%羅哌卡因（速度：0.1 mL/s)5 mL由穿刺頭側(cè)向內(nèi)側(cè)注入。將麻醉管由頭側(cè)置入3 cm深，此時(shí)協(xié)助患者取平臥位，并將麻醉平面調(diào)整至T8以下。研究組患者采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：協(xié)助患者取側(cè)臥位，選擇髂前上棘、脊柱棘突交點(diǎn)周圍進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾處理，選擇阻滯側(cè)旁4 cm位置作為麻醉穿刺點(diǎn)，再取濃度1%利多卡因?qū)嵤┞樽硖幚?，取麻醉針垂直進(jìn)入后明確L4橫突點(diǎn)，觸及骨質(zhì)后轉(zhuǎn)向頭側(cè)進(jìn)針，確定腰叢神經(jīng)位置，行腰叢麻醉；選擇髂后上棘以及股骨大轉(zhuǎn)子部位，并對(duì)上述兩部位進(jìn)行連線處理，確定線中點(diǎn)位置做垂直線，于垂直線起點(diǎn)向外5 cm位置進(jìn)行穿刺，后完成坐骨神經(jīng)麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)①麻醉效果：根據(jù)準(zhǔn)備及操作時(shí)間、麻醉藥物對(duì)各神經(jīng)起效時(shí)間及術(shù)后首次排尿時(shí)間對(duì)麻醉效果進(jìn)行綜合評(píng)估［3］。②生命體征：測(cè)量患者的心率、平均動(dòng)脈壓水平，測(cè)量時(shí)間為麻醉前、麻醉后20 min及麻醉結(jié)束。③不良反應(yīng)：頭疼、惡心嘔吐及神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉效果比較研究組的準(zhǔn)備及操作時(shí)間、術(shù)后首次排尿時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較（±s）

組別 n準(zhǔn)備及操作時(shí)間（min)感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（min)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（min)術(shù)后首次排尿時(shí)間（h)研究組 50 16.25±2.25 14.21±1.15 9.72±1.22 3.02±0.67對(duì)照組 50 23.24±2.14 5.23±1.08 4.51±1.16 4.62±0.35 t值 15.918 40.245 21.884 14.967 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組的生命體征比較研究組患者麻醉前、麻醉后20 min、麻醉結(jié)束時(shí)的心率與平均動(dòng)脈壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，而對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；研究組患者麻醉后20 min的心率與平均動(dòng)脈壓水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉前后的生命體征指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者麻醉前后的生命體征指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 組別 n 麻醉前 麻醉后20min 麻醉結(jié)束心率 研究組 50 81.03±9.12 80.85±9.23 80.64±9.51（次/分) 對(duì)照組 50 80.98±9.20 72.98±9.15 78.56±9.04 t值 0.120 3.202 0.421 P值 0.905 0.002 0.674平均動(dòng)脈壓 研究組 50 92.55±8.94 90.93±9.04 92.51±9.02（mmHg) 對(duì)照組 50 92.51±8.69 84.26±11.23 90.19±8.57 t值 0.103 2.959 1.401 P值 0.918 0.004 0.165

2.3 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

當(dāng)前臨床上膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的頻率不斷增加，而有效的麻醉方案直接決定了手術(shù)的治療效果及患者預(yù)后結(jié)局。以往臨床針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)前麻醉主要采用腰硬聯(lián)合麻醉方案，具有較好的麻醉效果，但對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)影響顯著，也會(huì)導(dǎo)致較多的不良反應(yīng)出現(xiàn)［4］。隨著臨床技術(shù)的不斷深入發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛。

本研究探討腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，研究組的感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間顯著增加（P＜0.05)，提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案的臨床效果更好。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉以排除交感神經(jīng)阻滯為前提，可直接對(duì)神經(jīng)刺激器發(fā)生作用，進(jìn)而提高麻醉效果，因此感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間顯著增加［5］。本研究結(jié)果還顯示，研究組麻醉前后的心率、平均動(dòng)脈壓較為穩(wěn)定，麻醉后20 min的心率、平均動(dòng)脈壓均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05)，提示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案對(duì)患者生命體征無(wú)顯著影響，減少了麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)患者呼吸系統(tǒng)與機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的影響程度極低，另外，合理劑量的麻醉藥物還可穩(wěn)定患者生命體征，加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程中對(duì)心臟的保護(hù)作用，因此患者的心率、平均動(dòng)脈壓水平無(wú)明顯變化［6］。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05)，表明腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案的應(yīng)用具有更高的安全性。究其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床應(yīng)用時(shí)具有較為可觀的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛過(guò)程中患者對(duì)輸液量的需求較大；腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的作用效果更強(qiáng)，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間更長(zhǎng)，疼痛程度顯著降低，因此可避免因疼痛引發(fā)的一系列不良反應(yīng)。該麻醉方式對(duì)患者消化系統(tǒng)的影響程度較低，因此惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

綜上所述，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中效果顯著，有利于穩(wěn)定患者生命體征，減少不良反應(yīng)。