支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術對早期聲門型喉癌患者術后并發(fā)癥及發(fā)音功能的影響

汪 洋 (黃梅縣人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，湖北 黃岡 435500)

喉癌是臨床常見的耳鼻喉科惡性腫瘤，聲門型喉癌為喉癌的主要類型，是指原發(fā)于聲帶的惡性腫瘤，其早期出現(xiàn)聲嘶、發(fā)音易疲倦等較典型臨床表現(xiàn)，易被發(fā)覺，且其病理分化程度較高，發(fā)展相對緩慢，同時聲帶淋巴管較少，不易發(fā)生頸部淋巴結轉移，總而言之，聲門型喉癌經(jīng)規(guī)范化治療預后理想[1-3]。傳統(tǒng)的手術方式為喉裂開下腫瘤切除術后，創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)醫(yī)學的興起快速發(fā)展，采用顯微支撐喉鏡、低溫等離子射頻消融治療早期聲門型喉癌已越來越廣泛，其與傳統(tǒng)開放性手術相比，具有術野清晰、醫(yī)源性創(chuàng)傷較小、患者術后恢復較快等優(yōu)勢[4-5]。聲門區(qū)是喉部極其關鍵的功能區(qū)域，具有發(fā)音、呼吸等重要功能，臨床上評價聲門型喉癌療效除了觀察患者生存情況，也需注意喉功能保全率以及患者生活質量等[6-7]。對此，本研究旨在探討支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術對早期聲門型喉癌患者術后并發(fā)癥及發(fā)音功能的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2020年1月我院收治的早期聲門型喉癌患者150例分為觀察組(n=75)和對照組(n=75)。觀察組男72例，女3例；年齡42～71歲，平均(56.34±11.27)歲；左側聲帶癌40例，右側聲帶癌35例；累及前聯(lián)合4例；TNM分期：Tis期12例，T1a期28例，T1b期27例，T2期8例；高分化癌66例，中分化癌9例。對照組男73例，女2例；年齡43～74歲，平均(57.16±11.48)歲；左側聲帶癌38例，右側聲帶癌37例；累及前聯(lián)合5例；TNM分期：Tis期11例，T1a期30例，T1b期27例；T2期7例；高分化癌68例，中分化癌7例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入標準及排除標準：納入標準：①符合聲門型喉癌診斷標準[8]；②術前經(jīng)病理組織活檢確診為喉鱗狀細胞癌；③術前經(jīng)B超、CT等輔助檢查未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結及遠處轉移；④初診喉癌并首次行手術治療，術前未進行放化療；⑤可耐受全麻手術操作，無手術禁忌證；⑥患者及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①既往有嚴重的心腦、肝腎疾??；②并發(fā)有不可控制的內(nèi)科疾病或有其他腫瘤未治愈者；③配合度較差或隨訪失訪者。

1.3方法：觀察組患者予以支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術，具體如下：經(jīng)口置入顯微支撐喉鏡，暴露聲門，在30°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)下探查腫瘤在聲門區(qū)的范圍，用息肉鉗將腫瘤向中線提拉后用射頻消融刀頭自腫瘤邊緣外5 mm處緊貼聲帶表面開始消融病灶，對于侵及前聯(lián)合者需先將刀頭前端彎曲并體表按壓喉結使前聯(lián)合徹底暴露，再消融至甲狀軟骨內(nèi)膜，連續(xù)消融完成后電凝止血。腫瘤切除后分別在安全緣的前中后部取組織送術中快速冰凍病檢，直至安全緣陰性，無需縫合，結束手術。對照組患者予以傳統(tǒng)喉切開手術，具體如下：頸前正中線切開長約2.5 cm的切口，在上切跡切開并剝離外膜，切開甲狀軟骨板，進入喉腔找到并切除腫瘤，用甲狀軟骨外膜與喉腔的殘余黏膜修補封閉喉腔，逐層縫合后完成手術。

1.4觀察指標：記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吞咽障礙、呼吸困難及咽漏[9]。術后1個月門診復查時記錄兩組患者嗓音質量[10]，采用嗓音質量評估的軟件系統(tǒng)測評基頻微擾(jtter，正常值<0.5%)、振幅微擾(shimmer，正常值<3%)、聲門噪音(NNE，正常值<-10dB)。記錄兩組患者發(fā)音功能[11]，分級標準：Ⅰ級～Ⅲ級分別代表輕度、中度、重度聲嘶。術后1個月門診復查時記錄兩組患者嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index，VHI)量表評分及主觀聽感知評估參數(shù)(RBH)。VHI評估量表[12]分為功能、生理、情感三部分，總分為120分，得分越高，代表患者發(fā)聲障礙主觀評估越嚴重。RBH[13]包括三個參數(shù)：粗糙聲(roughness，R)、氣息聲(breathiness，B)、嘶啞聲(hoarse，H)，每個參數(shù)0～3分依次對應正常、輕度、中度、中度異常。手術前后通過歐洲癌癥研究治療組織生命質量測定量表(Quality of Life Questionaire of European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC QLQ-30)[14]評估患者生活質量，量表共三大維度：功能維度、癥狀維度、總體生命質量維度。每個維度分別計分，總分均為100分。功能及總體生命質量維度分數(shù)越高，代表該維度生活品質越高；癥狀維度分數(shù)越高，代表該維度生活品質越差。

2 結果

2.1兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率2.67%明顯低于對照組13.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2兩組患者術后嗓音質量及發(fā)音功能比較：觀察組患者術后Jtter、Shimmer、NNE均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，發(fā)音功能情況明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后嗓音質量及發(fā)音功能比較

2.3兩組患者術后VHI及RBH情況比較：觀察組患者術后VHI及RBH參數(shù)中R、B、H評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后VHI及RBH情況比較分)

2.4兩組患者手術前后EORTC QLQ-30評分比較：兩組患者術前EORTC QLQ-30量表中各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后EORTC QLQ-30量表中功能、總體生命質量維度評分明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，癥狀維度評分明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后EORTC QLQ-30量表中功能、總體生命質量維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，癥狀維度評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后EORTC QLQ-30評分比較

3 討論

聲門型喉癌是喉癌按解剖分區(qū)最常見的類型，聲門具有發(fā)音、保護等重要功能，患者早期便出現(xiàn)咽喉疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，嚴重影響生活質量[15]。隨著顯微外科技術的發(fā)展，目前臨床多提倡以微創(chuàng)術式治療早期聲門型喉癌，在完全切除腫瘤的同時，最大程度保留喉功能，提高患者生存質量。低溫等離子射頻消融術在較低溫度下(<70℃)，采用雙機射頻能量分解靶細胞，使組織蛋白凝固壞死后脫落，近年來被廣泛應用于早期聲門型喉癌的治療中，療效理想[16]。

研究中，觀察組患者術后切口感染、吞咽障礙、呼吸困難、咽漏等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這一結果與王艷雷、高鵬等研究[9，17]有一定相似性，說明低溫等離子射頻消融術是一種安全性良好的術式。傳統(tǒng)喉切開術式需與頸部及氣管做切口，醫(yī)源性創(chuàng)傷較大，組織損傷水腫程度較高，因而發(fā)生并發(fā)癥可能性較高。相比之下，低溫等離子射頻消融術對機體組織創(chuàng)傷小，無高熱碳化及深部組織熱損傷，不會出現(xiàn)頸部皮膚及咽喉黏膜的放射性損傷反應，不易發(fā)生感染、咽漏等，且術中視野清晰廣泛，手術操作精準度提高，所致局部組織水腫較輕，發(fā)生吞咽障礙及呼吸苦難風險大大降低，因此并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后Jtter、Shimmer、NNE均明顯低于對照組，發(fā)音功能情況明顯好于對照組；觀察組患者術后VHI及RBH參數(shù)中R、B、H評分均明顯低于對照組，這一結果與蔡波、徐夏等研究[18-19]部分內(nèi)容相似，說明低溫等離子射頻消融術較完善的保留了患者聲帶功能，病理性噪音產(chǎn)生較輕，在客觀與主觀上均反映了該術式有利于患者術后嗓音功能恢復。支撐喉鏡下手術避免了傳統(tǒng)手術頸部及氣管切口，有效降低了觸及影響聲帶功能的風險，術中術野清晰，減少盲區(qū)，可將聲帶邊緣清晰暴露，將病灶與聲帶組織區(qū)別開來，徹底清除病灶同時最大限度保留聲帶組織及黏膜，同時低溫工作減少對周圍組織熱損傷，形成組織體減容效果，因此術后共振體僅發(fā)生輕度改變，對發(fā)音功能受影響較為輕微。本研究表面觀察組患者術后EORTC QLQ-30量表中功能、總體生命質量維度評分明顯高于對照組，癥狀維度評分明顯低于對照組，這說明低溫等離子射頻消融術可顯著提高患者生活質量。這是由于手術可改善患者不適癥狀，且術后恢復較快，即可經(jīng)口進食，無需鼻飼，正常溝通交流無明顯障礙，同時有利于患者生理及心理康復。

綜上所述，支撐喉鏡下低溫射頻等離子手術治療早期聲門型喉癌具有術后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，保留較好的發(fā)音功能，病理性噪音產(chǎn)生相對較小，患者生活治療得到明顯提升，是一種安全可靠、療效理想的術式。