臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

陳 敏，黃霞紅，林靈旭

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理教育的重要組成部分，是對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)化、社會化教育的中心環(huán)節(jié)。而臨床護(hù)理教師作為臨床教學(xué)的主要承擔(dān)者，其師資水平是影響臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵要素[1-3]，不僅直接決定教學(xué)質(zhì)量的好壞，更在專業(yè)價值、職業(yè)生涯適應(yīng)力[4]等深入層面對學(xué)生形成長久影響。而對臨床教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、管理與考評，改善臨床師資水平是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是護(hù)理專業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的必須保證[5]。目前臨床護(hù)理教學(xué)師資的管理集中在前期的組織構(gòu)架、管理體系、準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)[6-8]，以及后期的教師和教學(xué)效果的評價體系[9-11]，但評價標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[12]，且針對教學(xué)實施過程中的動態(tài)管理和評價鮮有報告。駕照式記分管理是借鑒交通管理法規(guī)中對機動車通行規(guī)定和駕駛證記分管理的方法，強調(diào)對違章行為的分級分類和違章記分，目前已應(yīng)用于臨床合理用藥、處方權(quán)的管理、病歷質(zhì)量控制中[13-15]，取得了良好的效果。因此本研究旨在引入“駕照式記分”管理理念，形成一套標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理體系，包括帶教資格準(zhǔn)入、“駕照式記分”過程管理規(guī)則和監(jiān)督方法，并通過量化、持續(xù)性的監(jiān)督和相應(yīng)的懲罰來規(guī)范和監(jiān)督臨床教學(xué)過程，控制教學(xué)質(zhì)量。

1 方法

1.1 研究小組的成立 研究小組由本院8名臨床護(hù)理學(xué)專家組成，包括副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師2人。其中5名成員為臨床護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)專家，在本研究中負(fù)責(zé)設(shè)計專家咨詢問卷、確定咨詢專家標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行專家咨詢及統(tǒng)計函詢結(jié)果。另外3名成員為本院護(hù)理部教學(xué)組成員、我科教學(xué)組長和教學(xué)秘書，參與對函詢結(jié)果的討論。

1.2 監(jiān)測指標(biāo)的初步建立 采用目的抽樣法，選擇2020年1月—2020年3月本院符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的實習(xí)護(hù)生、教學(xué)護(hù)士長、優(yōu)秀帶教老師及優(yōu)秀教學(xué)秘書共17名作為研究對象進(jìn)行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談。在正式訪談前簽署知情同意書，特別強調(diào)自愿保密的原則，經(jīng)受訪者同意后進(jìn)行錄音，訪談時間約30 min。訪談的主題內(nèi)容為：對帶教老師的評價和帶教老師的自我評價；臨床帶教過程中帶教老師應(yīng)做出的行為和應(yīng)遵循的原則；護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效果的評價；以及護(hù)生、帶教老師，帶教秘書的補充意見和建議等。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時將錄音進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄，同時將受訪者的非語言表達(dá)如肢體語言、情感表達(dá)等其他相關(guān)資料納入信息庫形成原始訪談文稿，按照Colaizzi現(xiàn)象學(xué)的7步分析法深入分析訪談資料。由研究小組在此基礎(chǔ)上對一級指標(biāo)進(jìn)行修訂，并結(jié)合文獻(xiàn)分析[16-21]和訪談結(jié)果初步建立監(jiān)測指標(biāo)，由教學(xué)決策，教學(xué)實施，教學(xué)溝通，教學(xué)評價，共4個維度構(gòu)成一級指標(biāo)，每個一級指標(biāo)初步選出2～5個二級備選指標(biāo)，共計13個，每個條目下設(shè)2～5個三級備選指標(biāo)共計56個。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)的修訂與權(quán)重的確定

1.3.1 專家的遴選和確定 專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理工作至少10年；②副高及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④承擔(dān)過臨床護(hù)理教學(xué)工作，了解臨床護(hù)理教學(xué)組織及管理工作；⑤對本研究有一定的興趣和積極性，愿意參與本研究。專家排除標(biāo)準(zhǔn):因休假、身體健康等原因無法在規(guī)定時間完成問卷。本研究最終納入20名專家進(jìn)行咨詢。

1.3.2 專家咨詢問卷的設(shè)計 由本院5名護(hù)理專家對指標(biāo)進(jìn)行審核，根據(jù)專家提出的意見，增加新條目，刪除不必要的條目，合并有包含關(guān)系的條目，修改一些指標(biāo)的文字描述及措詞，最終形成專家咨詢問卷，共包括3部分內(nèi)容，①研究概況，包括本研究的背景、目的、方法、內(nèi)容，以及填表說明；②問卷正文，臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)內(nèi)容以及重要性評分，各指標(biāo)的重要性是依據(jù)Likert 5級計分法，分別計1～5分(不重要1分、不太重要2分、一般重要3分、重要4分、非常重要5分)，并設(shè)計相應(yīng)的修改意見和條目補充欄；③專家基本情況，以及專家對調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外有關(guān)資料、直觀感覺，將影響程度分別以大、中、小賦值。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、中等熟悉、了解、不清楚。

1.3.3 進(jìn)行專家咨詢 2020年4月—2020年12月通過郵件的形式進(jìn)行2輪專家咨詢，專家之間互不干擾，對咨詢的問題作出獨立的判斷。第一輪結(jié)束后參考專家的意見，以指標(biāo)重要性賦值均值>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分比>0.20為篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指標(biāo)體系的篩選[19]，對不符合以上條件的條目刪除和修改后形成第2輪咨詢問卷，回收后進(jìn)行整理分析，最后形成臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)體系。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況(見表1)

表1 專家一般情況(n=20)

2.2 專家積極程度和權(quán)威系數(shù) 第1輪專家咨詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%，專家意見提出率60%；第2輪發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100%，無專家提出意見。問卷回收率遠(yuǎn)大于70%，說明專家積極性高。兩輪專家咨詢判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)分別為0.820和0.825，熟悉程度系數(shù)(Cs)分別為0.810和0.820，專家權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2，分別為 0.815和0.823。Cr≥0.70，表明專家權(quán)威性高。

2.3 專家咨詢的修改意見 在第1輪專家咨詢中，修改的意見有：①將一級指標(biāo)“教學(xué)溝通”合并在“教學(xué)實施”項目中，更改為“溝通協(xié)調(diào)能力”并將其作為二級指標(biāo)，并將該項目下的三級指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行整合。②在“教學(xué)評價”項目中，增加教學(xué)改進(jìn)內(nèi)容描述。③將二級指標(biāo)“行為規(guī)范”和“教學(xué)態(tài)度”合并修改為“職業(yè)態(tài)度及行為規(guī)范”，并建議在該項目下的三級指標(biāo)中增加“教師以身作則，對護(hù)理職業(yè)認(rèn)同感”相關(guān)內(nèi)容。④將“問題研究及問題解決能力”修改為“科研能力”；并將教學(xué)能力中的第28條、第29條，修改語言表述后歸為“科研能力”指標(biāo)中。⑤對于三級指標(biāo)項目，根據(jù)專家咨詢刪除認(rèn)可率低、變異系數(shù)大的指標(biāo)13，16，17，20，35，36，41。在第1輪的咨詢中，專家對部分指標(biāo)的描述提出了寶貴的意見，建議將“教學(xué)目標(biāo)”中的“素質(zhì)目標(biāo)”修改為“情感目標(biāo)”；將內(nèi)容接近的指標(biāo)合并：指標(biāo)2、4、10、22合并后，作為“教學(xué)內(nèi)容”的條目；指標(biāo)6、23、39、47合并，指標(biāo)7、21、26、54合并，均作為“教學(xué)方法”中的條目；指標(biāo)11并入指標(biāo)9，指標(biāo)18并入指標(biāo)15，均作為“職業(yè)態(tài)度及行為規(guī)范”的條目；將指標(biāo)49并入指標(biāo)42，作為“教學(xué)能力”中的條目；指標(biāo)50和46合并，作為“溝通協(xié)調(diào)能力”中的條目。有11名專家提出有部分評價指標(biāo)的措詞欠簡要，經(jīng)研究小組討論后作出修改，在充分考慮專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合統(tǒng)計分析的結(jié)果，對各級指標(biāo)進(jìn)行了修訂形成第2輪咨詢問卷，進(jìn)入第2輪專家意見咨詢，第2輪專家意見咨詢無意見提出。最終確立的臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)體系共包含3個一級指標(biāo)，10個二級指標(biāo)，36個三級指標(biāo)。

2.4 專家意見集中程度及各指標(biāo)的權(quán)重 采用重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比反映專家意見集中程度。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，一級、二級、三級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)均>4.00，見表2、表3。

表2 第二輪一級、二級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計

表3 第二輪三級指標(biāo)專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計

(續(xù)表)

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 通過各指標(biāo)變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)的計算，分析專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，各級指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.20，Kendall′s W分別為0.109～0.168、0.131～0.231,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可靠。見表4。

表4 兩輪咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性分析 本研究采用文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)式訪談初步建立監(jiān)測指標(biāo)，再通過德爾菲法對20名專家進(jìn)行2輪專家咨詢，由研究小組嚴(yán)格掌握專家篩選標(biāo)準(zhǔn)，所選專家涉及行政管理、臨床護(hù)理管理、臨床護(hù)理專家、臨床護(hù)理教育各個領(lǐng)域。2輪咨詢問卷回收率均為100%，說明專家積極性高；權(quán)威系數(shù)分別為0.815、0.823，說明專家權(quán)威性高；第2輪咨詢后各級指標(biāo)的變異系數(shù)為0.000～0.198；各級指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.231、0.152和0.131，顯著性檢驗P<0.05，證明咨詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)體系建立的必要性 護(hù)理學(xué)是一門實踐性極強的應(yīng)用型學(xué)科，護(hù)生的臨床實習(xí)是學(xué)校教育的延伸和深化，是學(xué)生的理論知識與實踐進(jìn)行整合的關(guān)鍵階段[23]。臨床護(hù)理教學(xué)是對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)化、社會化教育的中心環(huán)節(jié)，是護(hù)理教育體系中不可或缺的重要組成部分。而臨床護(hù)理教師的師資水平是影響臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵要素，目前我國臨床護(hù)理教師隊伍的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)年輕化趨勢，說明臨床護(hù)理教學(xué)隊伍的發(fā)展?jié)摿艽?，具有很高的可塑性?/p>

國內(nèi)外學(xué)者分別通過臨床教學(xué)監(jiān)管體系的建設(shè)、師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置、帶教老師的培訓(xùn)、教學(xué)能力的評價以及教學(xué)效果評價體系的設(shè)計等方面來對臨床師資進(jìn)行管理與考核，但多集中在前期的組織構(gòu)架、管理體系、準(zhǔn)入制度和培訓(xùn)[6-8]，以及后期的教師和教學(xué)效果的評價體系[9-11]，針對教學(xué)實施過程中的動態(tài)管理和評價缺乏相關(guān)的研究。因此形成一套健全、規(guī)范的臨床護(hù)理教學(xué)過程管理體系，為臨床護(hù)理教學(xué)工作的過程督導(dǎo)提供依據(jù)和參考是十分必要的。

3.3 臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)體系的適用性 通過專家咨詢，根據(jù)專家意見對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行不斷的刪除和修改，第一輪專家咨詢中，專家將一級指標(biāo)“教學(xué)溝通”合并在“教學(xué)實施”中，更改為“溝通協(xié)調(diào)能力”并將其作為二級指標(biāo)，主要原因是在教學(xué)實施過程中，溝通協(xié)調(diào)能力也是其中非常重要的一項。在“教學(xué)評價”中增加“教學(xué)改進(jìn)”內(nèi)容，因為只有通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，使教與學(xué)有程序，質(zhì)與量可監(jiān)控，才能有效提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量[24]，經(jīng)研究小組討論，并納入該指標(biāo)。將“問題研究及問題解決能力”修改為“科研能力”，這與臨床護(hù)理帶教老師統(tǒng)計分析能力與科研能力一般，亟待進(jìn)一步提高有關(guān)[25]，因為科研能力的高低對護(hù)理科研水平起到重要作用[26]，而臨床護(hù)理帶教老師的循證實踐能力是實行循證護(hù)理教育的關(guān)鍵，可以培養(yǎng)護(hù)生在臨床工作中理解、應(yīng)用和實踐循證護(hù)理的能力，是培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力的有效途徑[27-28]。最終形成了臨床護(hù)理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標(biāo)體系，包含一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)10個、三級指標(biāo)36個，并設(shè)置了各指標(biāo)的權(quán)重。

在臨床護(hù)理帶教程過程中借鑒“駕照式記分”管理辦法，以12分為總分，以各指標(biāo)權(quán)重所占比例設(shè)置三級指標(biāo)分?jǐn)?shù)，以12個月為1個記分周期，到期后分?jǐn)?shù)清零，并設(shè)置分?jǐn)?shù)等級和相應(yīng)的處罰細(xì)則，從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法、職業(yè)態(tài)度和行為規(guī)范、教學(xué)能力、專業(yè)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、科研能力、教學(xué)評價并持續(xù)改進(jìn)等多方位進(jìn)行評價，通過量化的過程評價體系督促臨床帶教老師通過規(guī)范化的行為開展教學(xué)工作，強化教學(xué)意識，促進(jìn)師資隊伍整體素質(zhì)的提高，提升教學(xué)質(zhì)量，該指標(biāo)體系評價方式具有新穎性、前瞻性和適用性。