心房顫動射頻消融術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的效果觀察

袁鳳新，王江華，陳靜潔

心房顫動屬于臨床較為常見的一種心律失常，根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，至2010年全球心房顫動病人達(dá)3 360萬例，而2019年中國的一項調(diào)查顯示心房顫動患病率已高達(dá)1.14%[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報告心房顫動發(fā)作與病人年齡、性別等密切相關(guān)，且心房顫動導(dǎo)致男性全因死亡率增加2倍，女性增加1.5倍[2]。近年來伴隨醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，射頻消融術(shù)已成為心房顫動臨床治療的常見方式，既往研究報告消融術(shù)后的良好護(hù)理能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，如術(shù)后下肢靜脈血栓、心包積液等，以保障病人術(shù)后安全，改善預(yù)后[3]。2020年ESC心房顫動指南提出心房顫動的復(fù)雜性需要多學(xué)科、整體、全面的方法管理，要求更好的護(hù)理方式[3]。初發(fā)心房顫動屬于陣發(fā)性心房顫動(PAF)，但隨病程進(jìn)展，心房顫動反復(fù)發(fā)作會致心房結(jié)構(gòu)改變(纖維化程度加重、心房增大)，增加射頻消融術(shù)后病人的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率。且調(diào)查發(fā)現(xiàn)在心房顫動規(guī)范治療及圍術(shù)期護(hù)理中抗凝尤為重要，CHA2DS2-VASc評分可判斷指導(dǎo)是否加用抗凝來預(yù)防血栓栓塞事件，對肥胖等危險因素進(jìn)行綜合處理可在極大程度上預(yù)防心房顫動射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，本文在心房顫動行射頻消融術(shù)治療的圍術(shù)期施行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，以規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年9月就診于本院心內(nèi)科因心房顫動行射頻消融術(shù)的病人80例為研究對象，納入病人通過計算機的隨機數(shù)發(fā)生器，分成對照組及試驗組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會公布的《心房顫動基層診療指南(2019年)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②伴不同程度乏力、頭暈、胸悶、心排量降低、心悸等癥狀；③疾病確診后保守治療無效，愿意接受擇期射頻消融術(shù)治療；④所有納入病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并明確的卒中、血栓性疾病病史；②肝腎功能嚴(yán)重衰竭；③精神障礙、不配合調(diào)查、拒絕參加本研究的病人。對照組與試驗組病人的研究資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。①常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、體溫等生命體征；②告知病人及家屬手術(shù)進(jìn)展、手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥的可能情況，緩解其焦慮情緒；③術(shù)后安排病人以臥床休息為主，密切監(jiān)測病人生命體征，術(shù)后每1 h測量1次；④密切監(jiān)測穿刺部位：每1 h查看穿刺點，觀察肢體皮膚溫度、顏色變化，適當(dāng)予以制動肢體的腰部肌肉、下肢肌肉按摩；⑤告知病人多飲水，促進(jìn)造影劑的排出；⑥以清淡、富含纖維素、流質(zhì)飲食為主，不宜食用辛辣刺激性食物，保證少食多餐，利于食物消化與吸收。減少心房顫動病人射頻消融術(shù)后食管損傷的并發(fā)癥。⑦充分告知用藥注意事項及用藥目的，尤其是抗凝治療的重要性，以預(yù)防和減少術(shù)后心律失常發(fā)作。

1.2.2 試驗組 基于對照組實施圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。①術(shù)前措施。手術(shù)前備皮，并預(yù)先抽取病人靜脈血進(jìn)行實驗室項目檢查，完善食管與心臟超聲檢查與心電圖檢查，其中食管超聲盡可能在術(shù)前48 h內(nèi)進(jìn)行，以預(yù)防術(shù)后血栓；部分病人因心律失常服用藥物，需在術(shù)前5個半衰期前告知病人停藥；術(shù)前預(yù)先進(jìn)行碘過敏試驗，明確病人無碘過敏；女性病人如若是經(jīng)期，則需在經(jīng)期結(jié)束后方可進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)前向病人講解心房顫動及手術(shù)治療的相關(guān)內(nèi)容，同時告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，要求其在各個手術(shù)階段積極配合；病人如若病程較長，伴有胸悶氣短、乏力、心悸等癥狀，反復(fù)發(fā)作，且病人心理因疾病致恐懼、懷疑等負(fù)性情緒，會擔(dān)憂手術(shù)費用較高產(chǎn)生焦慮等情緒，因而護(hù)理人員需與病人積極溝通，耐心與其交流，緩解其不良情緒，同時向病人再次講解射頻消融術(shù)的具體過程，播放既往成功治療的案例，促使病人建立治愈的信心，積極配合。②術(shù)中措施。病人被推入手術(shù)室后，需給予其一定的心理安慰，緩解其緊張不安的情緒；術(shù)中病人會出現(xiàn)難以忍受的疼痛，導(dǎo)致生理、心理應(yīng)激性反應(yīng)，或者會因手術(shù)靶點選擇手術(shù)時間延長產(chǎn)生不適感，護(hù)理人員在對病人進(jìn)行心理護(hù)理的同時，需嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征指標(biāo)，如血壓、呼吸等，同時評價其疼痛感，據(jù)其表現(xiàn)，與麻醉醫(yī)師協(xié)商追加鎮(zhèn)痛類藥物的用量；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測病人凝血功能，注意肝素的劑量，預(yù)防血栓，手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士及麻醉師需密切配合，縮減手術(shù)時間。③術(shù)后措施。術(shù)畢嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征指標(biāo)，蘇醒后通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖觀察病人情況；病人清醒后及時告知其手術(shù)結(jié)果，以免其憂心；術(shù)后飲食需結(jié)合病人的恢復(fù)情況調(diào)整，從流質(zhì)飲食—半流質(zhì)飲食—普通食物逐步過渡，需禁刺激、辛辣且易產(chǎn)氣的食材，保持少食多餐；做好用藥護(hù)理，與病人交流病情，針對疾病康復(fù)情況調(diào)整藥物劑量。④并發(fā)癥護(hù)理。靜脈血栓或血栓栓塞：并發(fā)癥形成原因為術(shù)后臥床制動、抗凝不規(guī)范、消融熱量損傷血管；血管壁受損、心房顫動心律轉(zhuǎn)竇性后血流改變等，術(shù)后給予抗凝劑，如低分子肝素、新型口服抗凝藥NOAC等，或者術(shù)后通過穿著彈力襪、間歇氣體壓迫裝置等物理方法預(yù)防，或指導(dǎo)病人進(jìn)行主動踝泵活動，用力緩慢地進(jìn)行足背伸及足跖屈，以最大角度活動10 min，每天5次或6次。心包填塞：此證與手術(shù)操作相關(guān)，且出現(xiàn)后進(jìn)展較為迅速兇險，護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征指標(biāo)，如若其意識模糊、血壓持續(xù)降低、心影明顯擴大、且心臟搏動逐漸減弱，需即刻進(jìn)行心包穿刺處理，期間需嚴(yán)格遵照穿刺原則進(jìn)行，給予止痛、吸氧、升血壓等對癥治療。迷走神經(jīng)反射：如若病人出現(xiàn)面色蒼白、心率與血壓降低，護(hù)理人員需即刻遵醫(yī)囑給予多巴胺與阿托品等藥物，以升壓、增加心率，且期間需加強心理疏導(dǎo)，給予針對性宣教，以緩解病人不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 如下肢靜脈血栓栓塞、肺栓塞、迷走神經(jīng)反射、心包積液(心包填塞)、血氣胸、心房顫動復(fù)發(fā)等。

1.3.2 兩組護(hù)理前后焦慮抑郁評分比較 采用抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)評估，均含20項，總分為80分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為53分、50分，評分越高抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重。

1.3.3 兩組護(hù)理前后疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分比較 疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評價，由病人在標(biāo)有0～10分的卡紙上標(biāo)記自覺疼痛程度，評分越高疼痛越重；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評分睡眠質(zhì)量，量表含19個自評條目及5個他評條目，其中第19個條目及5個他評條目不參與計分，評分范圍0～21分，最終評分越高睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人護(hù)理前后焦慮抑郁評分比較 單位：分

表4 兩組病人護(hù)理前后疼痛評分及睡眠質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

心房顫動屬于常見持續(xù)性心律失常，且發(fā)作時病人心房會失去收縮功能，如若未能及時通過藥物或手術(shù)治療，血液淤積會導(dǎo)致心房內(nèi)形成血栓，如若血栓脫落極可能導(dǎo)致血栓栓塞、腦栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重疾病，危及病人生命安全[5]。射頻消融術(shù)是目前心房顫動治療中廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式，具有療效好、安全可靠等優(yōu)勢，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)的圍術(shù)期僅通過常規(guī)護(hù)理干預(yù)難以滿足病人的實際需求，且目標(biāo)不夠明確、護(hù)理措施不夠全面，護(hù)患間缺乏有效溝通，致使病人在護(hù)理中配合度不高。

本次研究在心房顫動病人行射頻消融術(shù)治療的圍術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，通過分析發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后并發(fā)癥下肢靜脈血栓栓塞、肺栓塞、迷走神經(jīng)反射、心包填塞、血氣胸、心房顫動復(fù)發(fā)的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理后試驗組病人焦慮抑郁評分、疼痛評分、睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，上述結(jié)果與王春艷[6]的研究結(jié)果近似，證實在心房顫動病人射頻消融術(shù)的圍術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理能有效規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，緩解病人不良情緒，緩解疼痛，改善其睡眠質(zhì)量。心房顫動病人因自身疾病及擇期手術(shù)治療導(dǎo)致心理壓力較大，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，而不良情緒會導(dǎo)致病人血壓、心率不穩(wěn)定，術(shù)中難以控制，因而需加強心理護(hù)理。常規(guī)護(hù)理措施只注重病人治療過程，而缺乏護(hù)患間有效的溝通，忽視病人心理，而圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理則分析病人不良心理的產(chǎn)生原因給予針對性心理疏導(dǎo)，同時給予疾病及手術(shù)內(nèi)容的宣教，促使病人掌握自身疾病情況，緩解其不良情緒，樹立對手術(shù)治療的信心，提升配合度[7]。針對性疼痛護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理能從根本上緩解病人疼痛，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)士結(jié)合自身臨床護(hù)理經(jīng)驗，實施預(yù)見性術(shù)中疼痛護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，可降低病人生理及心理應(yīng)激，減輕病人痛苦，以此改善其睡眠質(zhì)量。

心房顫動射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響因素諸多，其中心包填塞指的是消融術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥，主要據(jù)術(shù)中病人臨床表現(xiàn)、超聲心動圖及術(shù)中X射線診斷；而下肢靜脈血栓栓塞、肺栓塞及心房顫動復(fù)發(fā)指的是術(shù)后隨訪3個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，下肢靜脈血栓栓塞根據(jù)下肢靜脈超聲明確診斷；肺栓塞根據(jù)咯血、呼吸困難、猝死等臨床表現(xiàn)、D-二聚體及強化肺CT明確診斷；迷走神經(jīng)反射主要是因疼痛刺激、精神因素、血容量不足等原因引起的，表現(xiàn)為血壓快速下降、心動過緩、頭暈、面色蒼白、出冷汗、皮膚發(fā)涼、胸悶氣促，甚至出現(xiàn)意識障礙，給予升壓藥物可快速緩解[8]。上述并發(fā)癥通過針對性護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動病程是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立風(fēng)險因素，周良等[9]研究行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動病人，發(fā)現(xiàn)心房顫動病程是術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素。徐俊英等[10-11]分析導(dǎo)致心房顫動病人射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)病程是術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素。隨著病程延長，會加重電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，繼而引發(fā)心房顫動復(fù)發(fā)，導(dǎo)致惡性循環(huán)；另外病程延長導(dǎo)致心房顫動發(fā)作頻率增加，心房肌去極化導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷增加，引起鈣超載，而鈣超載進(jìn)一步導(dǎo)致電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)；并且心房顫動發(fā)生時可能造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，長期發(fā)展對心房的影響逐漸加重，導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加[12-13]。相關(guān)文獻(xiàn)報告在射頻消融術(shù)的圍術(shù)期實施綜合、優(yōu)質(zhì)、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可有效降低心房顫動術(shù)后的復(fù)發(fā)率[14]。由此可見，術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理通過健康宣教，使病人充分了解心房顫動，認(rèn)識其危險性從而增加依從性；在護(hù)理過程中，促進(jìn)與病人交流，建立良好的關(guān)系，病人更配合治療工作；另外，術(shù)后因人而異的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案能降低病人的恐懼，提高治療效果；穿刺部位的護(hù)理能夠促進(jìn)傷口愈合，可有效避免傷口血腫[15]。隨著目前心房顫動射頻消融的治療率逐年增高,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高，如何降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)成為臨床工作中的一項挑戰(zhàn),而術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)相對提高手術(shù)操作技術(shù)更具有臨床可行性、便捷性等。通過簡易的措施降低發(fā)生率是臨床工作的重點，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但因研究樣本量偏小，仍需要大樣本量隨機對照試驗證明。

綜上所述，心房顫動病人在射頻消融術(shù)治療的圍術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)可有效規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，緩解病人心理不良情緒，緩解疼痛，改善其睡眠質(zhì)量。