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    結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良影響因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

    2022-01-06 12:58:08王素云谷桂芳
    全科護(hù)理 2021年36期
    關(guān)鍵詞:白蛋白直腸癌營(yíng)養(yǎng)

    王 倩,王素云,蔣 巖,谷桂芳,王 燁

    據(jù)統(tǒng)計(jì),結(jié)直腸癌目前在中國(guó)人群惡性腫瘤中排第5位[1],手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段,術(shù)后病人胃腸功能紊亂發(fā)生率高,極易造成營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良是由于攝取食物不能滿足機(jī)體需要,或機(jī)體消耗增加,食物消化、吸收、利用障礙,以致不能維持正常代謝,消耗自身組織 。研究顯示結(jié)直腸癌病人12%~76%存在營(yíng)養(yǎng)不良,腫瘤自身的消耗與手術(shù)后的創(chuàng)傷可進(jìn)一步引起營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用負(fù)擔(dān)加大,縮短了病人生存期限[2-3]。因此,本研究旨在查找結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素,以期為高危病人提供及時(shí)的治療與護(hù)理,提高其生活質(zhì)量,降低其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2021年1月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)普外科住院的363例結(jié)直腸癌手術(shù)病人為研究對(duì)象。病人主觀全面評(píng)價(jià)(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)分評(píng)判病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。其中術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良組121例,營(yíng)養(yǎng)正常組242例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)后病理檢查確診者;②意識(shí)清楚,言語(yǔ)功能正常,能夠完成問(wèn)卷調(diào)查;③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①病情危重,合并嚴(yán)重的心、腦、腎臟等疾??;②術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良;③治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件。

    樣本量計(jì)算:n=[μα/2(2pq)1/2+μβ(p0q0+p1q1) 1/2]2/(p1-p0)2,q0=1-p0,q1=1-p1,p=(p0+p1)/2,q=1-p,p1=p0OR/(1-p0+p0OR),再根據(jù)病例組與對(duì)照組病例數(shù)為1∶C(1∶2)公式:n≈n(1+C)/2C。為提高檢驗(yàn)效率,本研究采用最小的OR值和最適宜的p0進(jìn)行樣本量的估算,計(jì)算得出n=112,需要病例組112,對(duì)照組224例,本研究中實(shí)際調(diào)查病例組121例,對(duì)照組242例,共計(jì)363例,符合樣本量的要求。

    1.2 研究方法 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和病歷查閱結(jié)合方式。調(diào)查內(nèi)容包括病人臨床資料、醫(yī)院焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、Barthel指數(shù)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。發(fā)放的問(wèn)卷均標(biāo)明編碼以確?;厥諢o(wú)遺漏。問(wèn)卷由調(diào)查員收回后當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行核對(duì),對(duì)漏答、錯(cuò)答、可疑問(wèn)卷及時(shí)糾正。

    1.2.1 臨床資料調(diào)查表 為自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷,包括病人性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、腫瘤分期等。

    1.2.2 PG-SGA 該量表是腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[5]。其敏感度和特異性都較高,根據(jù)PG-SGA評(píng)估總分,其中0~1分為營(yíng)養(yǎng)正常,2~9分為輕度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良,>9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良,得分越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良程度越重。

    1.2.3 Barthel指數(shù)(the Barthelindex of ADL)[6]以吃飯、穿衣、修飾、如廁、洗澡、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移(床到輪椅)、上樓梯、活動(dòng)(步行)為評(píng)價(jià)項(xiàng)目,總分為100分?!?0分為重度功能障礙,日常生活大部分需要他人幫助,41~60分為中度功能障礙,生活需要極大幫助,61~99分為輕度功能障礙,基本能夠獨(dú)立完成日?;顒?dòng),100分為生活完全自理。

    1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)[7]包括焦慮和抑郁兩個(gè)分量表,共計(jì)14個(gè)條目。每條按0~3級(jí)評(píng)分,分別計(jì)算焦慮、抑郁的分值,得分以8分為界。

    1.2.5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition Risk Screening,NRS2002)[8]在病人入院24 h內(nèi)完成評(píng)估,由疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)受損情況和年齡3部分組成,≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),<3分表示無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

    1.2.6 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[9]包括有自評(píng)條目19個(gè)和他評(píng)條目5個(gè),每個(gè)條目按0~3分等級(jí)計(jì)分,分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等7個(gè)維度,得分越高說(shuō)明睡眠質(zhì)量越差。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,單因素采用χ2檢驗(yàn),多因素采用Logistics回歸分析,采用R(R4.0.3)軟件包和rms程序包構(gòu)建列線圖模型,Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,一致性指數(shù)(C-index)、校正曲線、ROC曲線評(píng)估模型預(yù)測(cè)能力。

    2 結(jié)果

    2.1 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析 結(jié)果顯示,年齡、腹部手術(shù)史、自理能力、睡眠、癌因性疲乏程度、是否存在焦慮抑郁、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無(wú)糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無(wú)造瘺及白蛋白是病人術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析 單位:例(%)

    2.2 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上,以是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行二元Logistics回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、睡眠、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無(wú)糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無(wú)造瘺及白蛋白是病人術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

    2.3 預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 基于年齡、睡眠、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無(wú)糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無(wú)造瘺及白蛋白等因素建立結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的列線圖模型(見(jiàn)圖1)。使用Bootstrap驗(yàn)證該模型,結(jié)果顯示:校正曲線與理想曲線擬合良好(見(jiàn)圖2);C-index指數(shù)為0.956,ROC曲線下面積(見(jiàn)圖3)為0.956,敏感度為0.876,特異度為0.917,本研究預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)。

    3 討論

    本次研究結(jié)果顯示年齡、睡眠、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無(wú)糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無(wú)造瘺及白蛋白是病人術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。年齡越大發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高,與多數(shù)研究[10-11]結(jié)果類(lèi)似??赡芤?yàn)槔夏耆藬z食相對(duì)減少、基礎(chǔ)代謝率降低、消化吸收功能減弱、肌肉減少癥等因素有關(guān),大手術(shù)后極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。睡眠是人類(lèi)不可缺少的一項(xiàng)生理功能,其中慢波睡眠有利于機(jī)體體力及精神的恢復(fù),快波睡眠可促進(jìn)腦內(nèi)蛋白合成[12-13],促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,慢性失眠病人的血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和膠質(zhì)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)水平較正常人降低,抑制神經(jīng)元生長(zhǎng)、發(fā)育及功能完整性,影響機(jī)體免疫,不利于胃腸功能恢復(fù)而造成營(yíng)養(yǎng)障礙[14]。吸煙可致COPD穩(wěn)定期病人血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-18、Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)水平降低,能增加COPD病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[15]。戒煙戒酒有利于加速手術(shù)后恢復(fù)。一項(xiàng)探討消化系統(tǒng)惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素研究[16]結(jié)果顯示BMI對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均具有較好的檢驗(yàn)效能,可作為判斷此類(lèi)病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    BMI偏低者會(huì)導(dǎo)致病人免疫力下降,造成骨質(zhì)疏松及胃下垂等危害,影響胃腸道正常吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能,極大增加術(shù)后病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002對(duì)結(jié)直腸癌病人全面篩查與評(píng)估,有助于及時(shí)、有效提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率[17]。因此術(shù)前評(píng)估顯示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良概率高。結(jié)直腸癌合并糖尿病病人手術(shù)容易出現(xiàn)很多的并發(fā)癥,影響手術(shù)后的愈合,血糖水平高影響傷口愈合,消化道術(shù)后病人血糖水平高,傷口愈合延遲,營(yíng)養(yǎng)供給難度增加,術(shù)后創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致血糖波動(dòng)幅度較大[18],造成病人營(yíng)養(yǎng)不良。開(kāi)腹手術(shù)及腫瘤三四期病人病情較嚴(yán)重,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高,與Nishimura等[19]研究結(jié)果一致。腹腔鏡手術(shù)切口較小,術(shù)中對(duì)機(jī)體周?chē)=M織傷害程度小,降低手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后病人恢復(fù)快。晚期腫瘤病人常出現(xiàn)體重丟失,死亡率增高[19-20]。術(shù)后有造口的病人一方面由于病理原因,造口的存在影響了正常消化吸收,改變了病人正常經(jīng)口進(jìn)食方式,多數(shù)病人不適應(yīng),術(shù)后未能得到及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)供給;另一方面造口容易發(fā)生滲漏,病人極易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒[21],病人病恥感加重,身體及心理的雙重不適使得營(yíng)養(yǎng)攝入不足,消化吸收功能降低,營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)生率增高。白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì),維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓水平,因此白蛋白異常者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高[22]。

    (所有作者均聲明不存在利益沖突。)

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