基于康復(fù)專科護(hù)士為導(dǎo)向的?？谱o(hù)理在急性腦梗死患者中的應(yīng)用

吳珍 朱芬燕 張獻(xiàn)玲

人口老齡化已經(jīng)成為全世界各國(guó)社會(huì)發(fā)展的共同趨勢(shì)之一，這種現(xiàn)象在中國(guó)更為明顯。老年人群是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高發(fā)群體，患病人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，一方面損害患者的身體健康，另一方面也增加家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力，不利于醫(yī)療資源利用效率實(shí)現(xiàn)最大化[1]。急性腦梗死是一種高發(fā)的卒中疾病，在國(guó)內(nèi)腦卒中樣本總量中占69.6%～70.8%，致死/致殘率為33.4%～33.8%，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，其處理強(qiáng)調(diào)早期診斷、防治、康復(fù)[2]，在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后盡早參與功能鍛煉活動(dòng)，對(duì)其神經(jīng)功能再建可起到良好的促進(jìn)作用，幫助患者盡早恢復(fù)活動(dòng)能力，將肢體功能障礙帶來的損害及不便降到最低，改善患者生活質(zhì)量[3]?？祻?fù)?？谱o(hù)士（clinical nurse specialist，CNS）是功能康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施者、協(xié)調(diào)者、教育者和研究者，康復(fù)護(hù)理評(píng)估可指導(dǎo)腦卒中患者肢體功能訓(xùn)練方案的制訂，在患者進(jìn)行康復(fù)治療和訓(xùn)練中起重要的作用[4]。筆者結(jié)合本院臨床工作推進(jìn)情況，試圖于神經(jīng)科病房?jī)?nèi)創(chuàng)建康復(fù)專科護(hù)士，指派其專門開展神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)功能康復(fù)、護(hù)理訓(xùn)練項(xiàng)目，運(yùn)作12個(gè)月，得到較好的效果，取得一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院收治的急性腦梗死患者90例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組應(yīng)用基于康復(fù)?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的?？谱o(hù)理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診；偏癱，患側(cè)肌力0～4級(jí)；意識(shí)清楚，無失語，無認(rèn)知障礙；能配合康復(fù)治療；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：外籍患者；有醫(yī)療糾紛患者；精神病患者。其中對(duì)照組男29例，女16例，平均年齡（63.7±13.3）歲；試驗(yàn)組男32例，女13例，平均年齡（62.5±12.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已征得患者及其家屬同意，在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：對(duì)患者提供病情監(jiān)護(hù)、飲食護(hù)理和生活護(hù)理，遵醫(yī)囑提供藥物治療，做好預(yù)防壓瘡、跌倒、墜床的宣教及留置管路護(hù)理。

觀察組采用基于康復(fù)?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的專科護(hù)理干預(yù)，主要包括以下5個(gè)方面。

（1）設(shè)立專職CNS及制訂組織架構(gòu)。在神經(jīng)科病房設(shè)立專職CNS一名，直接對(duì)神經(jīng)科主任及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。神經(jīng)科病房護(hù)士崗位設(shè)置由原來的“責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)”的三級(jí)崗位，調(diào)整為“責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長(zhǎng)-專職CNS-護(hù)士長(zhǎng)”的四級(jí)崗位。?？谱o(hù)士入職條件：神經(jīng)科臨床工作8年以上；通過康復(fù)?？谱o(hù)士的理論及臨床實(shí)踐培訓(xùn)，并獲得康復(fù)CNS證書；具有較強(qiáng)的神經(jīng)系統(tǒng)專科護(hù)理知識(shí)及溝通能力。CNS專職負(fù)責(zé)全科患者康復(fù)計(jì)劃的制訂、實(shí)施康復(fù)健康教育及指導(dǎo)、檢查及監(jiān)督康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行，并對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行定期評(píng)價(jià)和分析，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)糾正。（2）系統(tǒng)評(píng)估及制訂康復(fù)計(jì)劃。專職CNS需對(duì)新收或病情有變化的患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括吞咽功能評(píng)估、偏癱肢體功能評(píng)估、ADL評(píng)估、簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估、PVS評(píng)估等，制訂個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，張貼在患者床頭，以便患者及家屬更有針對(duì)性的進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。（3）神經(jīng)康復(fù)護(hù)理規(guī)范指導(dǎo)及執(zhí)行情況的監(jiān)督。專職CNS需根據(jù)患者個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃為患者實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)措施及指導(dǎo)，包括床上良肢位指導(dǎo)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、偏癱肢體肌力訓(xùn)練、自主體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位及站立平衡訓(xùn)練、床位輪椅轉(zhuǎn)移、ADL訓(xùn)練、有效呼吸及咳嗽訓(xùn)練、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）預(yù)防、頸椎操、頜面部神經(jīng)功能訓(xùn)練、容積黏度吞咽測(cè)試（volume-viscosity swallow test，V-VST）、進(jìn)食指導(dǎo)、膀胱功能訓(xùn)練等，對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院綜合康復(fù)指導(dǎo)。（4）神經(jīng)康復(fù)護(hù)理的效果及評(píng)價(jià)。神經(jīng)康復(fù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)根據(jù)患者具體功能障礙的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如對(duì)肢體活動(dòng)障礙者進(jìn)行肌力的評(píng)估，對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估。一般3～7 d/次，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者問題并及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。對(duì)康復(fù)療效欠佳的患者，神經(jīng)科病房專職CNS應(yīng)及時(shí)分析、查找原因，并采取相應(yīng)措施。對(duì)于嚴(yán)重功能障礙及病情穩(wěn)定的患者，神經(jīng)科病房專職CNS應(yīng)向科主任及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，組織針灸科、康復(fù)治療科等多學(xué)科協(xié)助治療，進(jìn)一步改進(jìn)康復(fù)措施。（5）神經(jīng)康復(fù)的健康教育與培訓(xùn)管理。包括向患者及家屬宣教疾病康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)有效的訓(xùn)練方式，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)承擔(dān)針對(duì)科室人員康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)及護(hù)理查房，2周/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者康復(fù)訓(xùn)練依從性[4]：患者肢體功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)等級(jí)，由康復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。患者能嚴(yán)格按時(shí)、按量進(jìn)行功能鍛煉，將相關(guān)的規(guī)定動(dòng)作認(rèn)真完成則表示完全依從；患者需要在醫(yī)護(hù)人員或者家屬的勸說、督促下才能將相關(guān)的規(guī)定動(dòng)作完成則為部分依從；患者不能進(jìn)行鍛煉或者將規(guī)定動(dòng)作自行減少則為不依從。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%；（2）患者滿意度：借鑒陳潔等[5]研制的量表進(jìn)行患者滿意度評(píng)價(jià)，Cronbach's α系數(shù)為0.939。量表共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包含4道題，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。滿分為100分，得分越高，說明患者滿意度越高；（3）日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）[6]：總分為100分，生活基本自理、需要輔助、需要很大輔助、不能自理對(duì)應(yīng)的分值分別為60～100分，40～59分，20～39分，＜20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

對(duì)照組完全依從7例，部分依從13例，不依從25例，總依從性為44.4%；觀察組完全依從18例，部分依從17例，不依從10例，總依從性為77.8%，觀察組依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.44，P=0.035）。

2.2 兩組患者滿意度比較

對(duì)照組患者滿意度平均（86.8±12.1）分，觀察組患者滿意度平均（94.5±9.5）分，觀察組患者滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.451，P＜0.05）。

2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）比較

干預(yù)后，對(duì)照組及觀察組Barthel指數(shù)均有不同程度的提高，且觀察組提高較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）比較（分， ±s）

表1 兩組日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）比較（分， ±s）

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3 討論

3.1 設(shè)立神經(jīng)科病房專職CNS，發(fā)揮CNS價(jià)值

?？谱o(hù)士是指在某個(gè)臨床護(hù)理領(lǐng)域中具有較高理論水平和實(shí)踐能力的護(hù)士，能熟練應(yīng)用?？谱o(hù)理理論和技能，獨(dú)立解決專科疑難問題。有研究表明[7]，重培養(yǎng)、輕使用是我國(guó)?？谱o(hù)士普遍存在的問題，護(hù)士職責(zé)不明確會(huì)嚴(yán)重影響?？谱o(hù)士核心能力發(fā)揮。而對(duì)于?？谱o(hù)士的專職化崗位管理則是解決這個(gè)問題的關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)CNS主要集中在醫(yī)院康復(fù)科、骨科、老年病科等科室[8]，鮮少有神經(jīng)科病房設(shè)立專職CNS的報(bào)道。我科設(shè)立神經(jīng)科病房專職CNS，明確其崗位職責(zé)，與崗位績(jī)效關(guān)聯(lián)，可激發(fā)護(hù)士的工作積極性，使醫(yī)院人力資源得到合理利用。同時(shí)可對(duì)患者提供基于康復(fù)?？谱o(hù)士的?？谱o(hù)理干預(yù)。

3.2 基于康復(fù)?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的?？谱o(hù)理干預(yù)提高護(hù)理質(zhì)量

相比以往護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，CNS能系統(tǒng)掌握?？瓶祻?fù)知識(shí)及科學(xué)的功能鍛煉方法，熟練使用各種功能康復(fù)的輔助工具，并根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化的早期康復(fù)計(jì)劃，對(duì)患者實(shí)施?？谱o(hù)理干預(yù)。有研究結(jié)果顯示[9-10]，CNS在提高護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用，提供高素質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面均能發(fā)揮顯著作用。我科通過設(shè)立專職CNS，發(fā)揮其積極性，不斷擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，對(duì)患者實(shí)施基于康復(fù)?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的?？谱o(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 基于康復(fù)?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的?？谱o(hù)理干預(yù)可提高患者依從性及滿意度

神經(jīng)科病房患者多伴有不同程度的功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、情感認(rèn)知障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等[11]，在疾病早期持續(xù)介入神經(jīng)康復(fù)護(hù)理治療，能有效降低疾病致殘率，提高患者生活質(zhì)量[12]。因此，應(yīng)在疾病早期對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，在其生命體征平穩(wěn)后即開始康復(fù)護(hù)理，循序漸進(jìn)，改善患者結(jié)局。神經(jīng)功能障礙的康復(fù)是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，非一蹴而就，多數(shù)患者因其他現(xiàn)實(shí)因素，難以堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，甚至終日臥床停止康復(fù)訓(xùn)練。本研究在神經(jīng)科病房設(shè)置專職CNS，打破常規(guī)，強(qiáng)化個(gè)體化訓(xùn)練，提供針對(duì)性指導(dǎo)及訓(xùn)練、檢查與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正調(diào)整，同時(shí)專職CNS在工作過程中，能更加了解患者的心理狀態(tài)，可及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者依從性及滿意度，從而改善康復(fù)效果，本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-15]。

在神經(jīng)科病房設(shè)立專職CNS，拓展護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，應(yīng)用基于康復(fù)?？谱o(hù)士的?？谱o(hù)理干預(yù)，能夠提高患者依從性及滿意度，提高康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。但因?qū)嵤r(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。