超聲BI-RADS在乳腺葉狀腫瘤良惡性鑒別中的價(jià)值

王會(huì)敏 潘云祥 肖祎煒 萬(wàn)艦 劉向嬌 尚寧 王麗敏

1廣東省婦幼保健院超聲科，廣州 511400；2廣東省婦幼保健院乳腺科，廣州 511400

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種少見(jiàn)的纖維上皮來(lái)源腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～1.0%［1］。但PTB 具有較高的潛在惡性及復(fù)發(fā)率，而手術(shù)方式及切除范圍是影響復(fù)發(fā)的兩大因素［2］，因此術(shù)前評(píng)估尤為重要。在組織病理學(xué)上PTB 分為良性、交界性、惡性葉狀腫瘤。目前超聲對(duì)診斷PTB 不同病理類(lèi)型的研究多以超聲表現(xiàn)為主，但存在局限性［3-4］，關(guān)于超聲乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）在PTB良惡性鑒別診斷中的研究目前尚未見(jiàn)報(bào)道。由于交界性腫瘤的生物學(xué)行為和臨床特征更接近惡性腫瘤［5-6］，所以本研究將交界性腫瘤和惡性腫瘤合并為惡性組，分析BI-RADS在良惡性腫塊中的診斷效能，探討B(tài)I-RADS 在PTB 良惡性鑒別中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2021 年8 月就診于廣東省婦幼保健院且經(jīng)手術(shù)治療和病理證實(shí)的PTB 患者57 例，均為女性，年齡（39.3±10.7）歲（16～63 歲），所有患者均在超聲檢查后1 周內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)治療并獲取了病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)觸診或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；（2）具有完整的臨床資料及超聲檢查圖像；（3）手術(shù)證實(shí)為PTB；（4）患者理解本研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進(jìn)行超聲檢查或臨床資料不完整；（2）超聲圖像不清晰無(wú)法進(jìn)行BI-RADS 分類(lèi)；（3）超聲檢查前已證實(shí)乳腺癌并接受新輔助化療。

1.2 儀器與檢查方法 采用東芝-Aplio500、東芝-Aplio400、邁瑞-昆侖7 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭檢查，探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，對(duì)雙側(cè)乳腺及腋窩進(jìn)行常規(guī)掃查，觀察并記錄乳腺有無(wú)腫塊。發(fā)現(xiàn)病灶后進(jìn)行多切面掃查，觀察并記錄病灶的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、血流情況；同時(shí)觀察雙側(cè)腋窩有無(wú)淋巴結(jié)腫大。所有圖像存儲(chǔ)于醫(yī)學(xué)影像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS），以備分析。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）按照2013 版美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）BI-RADS 對(duì)腫塊進(jìn)行超聲描述和分類(lèi)［7］。0類(lèi)：需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查；1 類(lèi)：無(wú)病變或陰性結(jié)果；2 類(lèi)：良性病變；3 類(lèi)：可能良性，惡性概率小于2%；4 類(lèi)：可疑惡性，惡性概率2%～95%；5類(lèi)：高度懷疑惡性，惡性概率大于95%；6類(lèi)：已被病理證實(shí)的惡性腫瘤；4 類(lèi)分為4A、4B、4C 三個(gè)亞型，惡性概率分別為2%～10%、11%～50%、51%～95%。（2）使用Adler 分級(jí)法來(lái)判斷腫塊血流情況［8］。0 級(jí)：腫塊內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，Ⅰ級(jí)：腫塊內(nèi)可見(jiàn)1～2 處短棒狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：腫塊內(nèi)可見(jiàn)一條管壁清晰的血管或3～4 處點(diǎn)狀血流；Ⅲ級(jí)：腫塊內(nèi)可見(jiàn)2 條以上管壁較清晰的血管及4 處以上點(diǎn)狀血流。0～Ⅰ級(jí)為少量血流，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為豐富血流。

所有圖像由PACS 導(dǎo)出并由一名從事乳腺超聲檢查8 年的主治醫(yī)師對(duì)腫塊進(jìn)行超聲描述和分類(lèi)。隨機(jī)選取本研究中6 個(gè)腫塊由另外一名從事乳腺超聲檢查3 年的住院醫(yī)師進(jìn)行分類(lèi)，分析不同年資醫(yī)生應(yīng)用BI-RADS 對(duì)腫塊分類(lèi)的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，良性、交界性、惡性腫塊的組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。采用Kappa系數(shù)分析不同級(jí)別醫(yī)生分類(lèi)結(jié)果的一致性，Kappa＜0.4 為一致性差，0.4≤Kappa＜0.7為一致性一般，Kappa≥0.7為一致性好。將良性腫塊歸為良性組、交界性和惡性腫塊歸為惡性組，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析超聲表現(xiàn)及BI-RADS 分類(lèi)對(duì)乳腺惡性葉狀腫瘤的診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 57 例患者均經(jīng)手術(shù)治療及病理證實(shí)，共57 個(gè)腫塊，良性腫塊25 個(gè)（43.8%）、交界性腫塊20 個(gè)（35.1%）、惡性腫塊12 個(gè)（21.1%）。良性、交界性、惡性腫塊患者年齡分別為33.0（28.0，39.0）歲、45.5（39.5，49.0）歲、40.5（33.5，53.8）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.731，P＜0.01）；腫塊最大徑線分別為2.1（1.6，3.2）cm、3.4（2.7，6.9）cm、5.4（2.6，8.8）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.757，P＝0.002）。

2.2 超聲表現(xiàn)及BI-RADS 分類(lèi)結(jié)果 不同病理類(lèi)型腫塊的超聲表現(xiàn)及BI-RADS分類(lèi)結(jié)果見(jiàn)表1和圖1～3。兩名醫(yī)生分別應(yīng)用BI-RADS 對(duì)腫塊分類(lèi)的一致性好，Kappa＝0.778，Z＝3.429，P＜0.001。形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、內(nèi)部回聲不均勻3個(gè)指標(biāo)在良性、交界性、惡性腫塊中所占比例分別是：20.0%（6/30）、43.3%（13/30）、36.7%（11/30）；8.3%（1/12）、33.3%（4/12）、58.3%（7/12）；15.4%（4/26）、46.2%（12/26）、38.5%（10/26）。不同病理類(lèi)型腫塊的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、BI-RADS分類(lèi)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），不同病理類(lèi)型腫塊的血流情況之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）3類(lèi)超聲圖像。橢圓形低回聲腫塊，邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，腫塊內(nèi)Adler 0 級(jí)血流。手術(shù)病理：良性乳腺葉狀腫瘤圖2 乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4B 類(lèi)超聲圖像。A：分葉狀低回聲腫塊，邊緣光整，內(nèi)部回聲不均勻；B：腫塊內(nèi)Adler Ⅲ級(jí)血流。手術(shù)病理：交界性乳腺葉狀腫瘤圖3 乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）5類(lèi)超聲圖像。A：不規(guī)則形低回聲腫塊，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均勻，周?chē)M織回聲增強(qiáng)；B：腫塊內(nèi)AdlerⅢ級(jí)血流，可見(jiàn)插入性血流。手術(shù)病理：惡性乳腺葉狀腫瘤

表1 57個(gè)不同病理類(lèi)型乳腺葉狀腫瘤超聲表現(xiàn)及BI-RADS分類(lèi)結(jié)果（個(gè)）

2.3 診斷界值 腫塊最大徑線診斷界值為4.3 cm，BI-RADS 診斷惡性腫塊的界值為4B 類(lèi)。腫塊的最大徑線、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、BI-RADS 診斷惡性腫塊的曲線下面積分別為0.760、0.755、0.672、0.764、0.829，靈敏度分別為96.0%、75.0%、31.3%、68.7%、65.6%，特異度分別為53.1%、76.0%、96.0%、84.0%、88.0%，見(jiàn)圖4。

圖4 超聲表現(xiàn)和BI-RADS鑒別乳腺葉狀腫瘤良惡性的ROC

3 討 論

3.1 PTB 的發(fā)病率和研究現(xiàn)狀 PTB 組織學(xué)表現(xiàn)多樣，即使是良性PTB 術(shù)后也有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，選擇正確的手術(shù)方式和手術(shù)范圍可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［2］，因此術(shù)前診斷PTB 并判斷PTB 的良惡性對(duì)手術(shù)方式和手術(shù)范圍的選擇有重要的臨床意義。PTB好發(fā)于中年女性［3］，本研究中平均發(fā)病年齡為39.3 歲，交界性和惡性PTB 的發(fā)病年齡明顯高于良性PTB，說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)PTB 的惡性比例也會(huì)增高，這與乳腺惡性腫瘤患者的年齡分布基本相符［9］。本研究發(fā)現(xiàn)交界性和惡性腫塊最大徑明顯大于良性腫塊，這與很多研究相符［2，10-11］，這可能是因?yàn)閻盒阅[塊生長(zhǎng)速度更快、體積更大。

超聲作為乳腺疾病常用的影像學(xué)檢查方法，在乳腺臨床診療中具有重要的價(jià)值。ACR 發(fā)布了BI-RADS 指南并進(jìn)行了多次更新，該指南已逐漸被我國(guó)各級(jí)醫(yī)院超聲醫(yī)師所接受和采納［12］。但是，目前尚未見(jiàn)研究報(bào)道BI-RADS 用于PTB 的良惡性鑒別。因此，本研究總結(jié)不同病理類(lèi)型PTB 的超聲表現(xiàn)和BI-RADS 分類(lèi)結(jié)果，分析BI-RADS 在PTB 良惡性鑒別中的診斷效能，為PTB 的良惡性鑒別提供臨床依據(jù)。

3.2 不同病理類(lèi)型PTB 的超聲表現(xiàn) 本研究中，形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、內(nèi)部回聲不均勻等二維惡性征象在交界性和惡性葉狀腫瘤中的比例明顯大于良性葉狀腫瘤，考慮與惡性腫瘤快速生長(zhǎng)和對(duì)周?chē)M織浸潤(rùn)的生物特性有關(guān)，這與張子寧等［3］、李娜等［4］的研究基本一致。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)不同病理類(lèi)型的PTB 的血流情況之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中多為富血供腫塊，Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流腫塊占56.1%（32/57），這可能與PTB 較纖維腺瘤等其他良性腫塊生長(zhǎng)快、潛在惡變率高［2］、需要更多的血流供給有關(guān)。張彥等［13］的研究也表明PTB 較纖維腺瘤血流信號(hào)更豐富，以Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流為主，這也與本研究的結(jié)果基本相符。

3.3 惡性PTB的診斷界值 腫塊大小診斷惡性PTB的界值目前尚存在爭(zhēng)議，Liberman 等［14］認(rèn)為大于3 cm 的腫塊惡性可能性更高，而Kalambo等［2］的研究則認(rèn)為良惡性腫塊的診斷界值是7 cm。本研究的良惡性腫塊的診斷界值為4.3 cm，而以此診斷惡性腫瘤的靈敏度高（96.0%）但特異度低（53.1%），易漏診體積較小的惡性腫塊。

本研究中，BI-RADS 診斷惡性PTB 的界值為BI-RADS 4B 類(lèi)，這與BI-RADS 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是基本相符的。以BI-RADS 4B 類(lèi)為診斷界值，靈敏度為65.6%，特異度為88.0%。在本研究中，被低估到BI-RADS 4A 類(lèi)的2 個(gè)病理診斷為惡性的腫塊均為大小2 cm 左右的腫塊，僅表現(xiàn)出惡性征象中的1 個(gè)。9 個(gè)病理診斷為交界性的腫塊被低估到BI-RADS 3 類(lèi)和BI-RADS 4A 類(lèi)，被低估到3 類(lèi)的4 個(gè)腫塊均為最大徑小于2 cm，且超聲表現(xiàn)為淺分葉或橢圓形腫塊，未見(jiàn)明顯惡性征象，被低估到4A 類(lèi)的5 個(gè)腫塊則最大徑均小于3 cm，僅表現(xiàn)出惡性征象中的1個(gè)。3個(gè)病理診斷為良性的腫塊被高估到BI-RADS 4B 類(lèi)和BI-RADS 4C 類(lèi)，被高估到4B 類(lèi)的2 個(gè)腫塊，超聲表現(xiàn)為最大徑約3 cm 的不規(guī)則形腫塊，豐富血流信號(hào)，另一個(gè)被評(píng)高估到4C 類(lèi)的腫塊超聲表現(xiàn)為最大徑約8 cm的不規(guī)則形腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，且可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。所以，以BI-RADS 4B類(lèi)為診斷惡性腫塊的界值，體積較小的惡性和交界性腫塊，因未表現(xiàn)或僅表現(xiàn)出1 個(gè)惡性征象，可能被判定為良性病變，而體積較大的不規(guī)則良性腫塊因表現(xiàn)出較多的惡性征象則可能被誤認(rèn)為惡性腫塊。但是，超聲BI-RADS 診斷惡性PTB 的曲線下面積（0.829）仍然高于腫塊的形態(tài)（0.755）、邊緣（0.672）、內(nèi)部回聲（0.764）等超聲表現(xiàn)，所以，超聲BI-RADS 對(duì)惡性PTB的診斷效能仍然高于單一的超聲表現(xiàn)。

由此可見(jiàn)，超聲BI-RADS 不僅可減少不同級(jí)別醫(yī)生間的主觀差異性，利于臨床推廣與規(guī)范應(yīng)用，其對(duì)PTB 良惡性鑒別診斷較單一的超聲表現(xiàn)也具有更高的診斷效能，為良惡性腫塊的鑒別提供了重要的臨床依據(jù)。但是，對(duì)于體積較小的惡性和交界性腫塊以及體積較大的良性腫塊仍存在誤診可能，如能結(jié)合超聲彈性成像、超聲造影等多參數(shù)多模態(tài)的超聲技術(shù)則可能進(jìn)一步提升對(duì)惡性PTB 診斷的靈敏度與特異度，為臨床治療提供較客觀準(zhǔn)確的評(píng)估信息。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。