●余立娟
在我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(新醫(yī)改)背景下,衛(wèi)生人員崗位等級設(shè)置是衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度和收入分配制度改革的前提和重要基礎(chǔ)[1]。2007年,人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部參照《關(guān)于科學(xué)研究事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的指導(dǎo)意見》(國人部發(fā)〔2007〕24號),印發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位崗位等級設(shè)置管理的指導(dǎo)意見》(國人部發(fā)〔2007〕35號),將專業(yè)技術(shù)崗位分為13個等級。對于高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)的工作比較容易量化,13級崗位等級工作已深入推進(jìn),對激勵教學(xué)科研人員的積極性發(fā)揮了較大作用。然而,由于衛(wèi)生技術(shù)人員工作量化難度大,其創(chuàng)造的價值不能僅以經(jīng)濟(jì)收入、論文、科研成果來衡量,更要側(cè)重服務(wù)能力和社會效益。因此,如何建立評價指標(biāo)體系,根據(jù)崗位等級指標(biāo)體系進(jìn)行評價是公立醫(yī)院實(shí)施崗位等級制度面臨的迫切問題。
第一,將為公立醫(yī)院人事制度改革提供可操作性辦法,對于提高醫(yī)生工作積極性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,以及保持醫(yī)院的核心競爭力和長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的戰(zhàn)略意義[2]。同時,對于人力資源管理中公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員崗位等級設(shè)置實(shí)際問題的解決提供新的方法和思路。第二,研究對于進(jìn)一步闡明衛(wèi)生技術(shù)人員崗位等級標(biāo)準(zhǔn)制定、等級評價提供了新的思路,豐富了人力資源相關(guān)理論,具有積極的學(xué)術(shù)意義。
現(xiàn)有評價指標(biāo)研究存在如下問題:一是在實(shí)踐與應(yīng)用中,多強(qiáng)調(diào)崗位分析,崗位評價的指標(biāo)體系及評價因素的定義所見文獻(xiàn)較少;二是缺少對醫(yī)生基本素質(zhì)的評價,如醫(yī)生本身的知識技能、職業(yè)素質(zhì)等方面是否能夠達(dá)到要求;三是對人員評價、考核存在著簡單量化傾向,過分重視科研成果的數(shù)量而忽視質(zhì)量,致使學(xué)術(shù)界充斥著功利主義和浮躁之風(fēng)[3];四是評價內(nèi)容較為單一,對醫(yī)師評價的研究多集中在對某一個側(cè)面,如:知識技能考核、病案質(zhì)量評價等,醫(yī)師個體綜合量化評價方法的研究尚沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法;五是沒有全面、系統(tǒng)地評價醫(yī)療人才,過分注重于績效評價[4];六是自身評價指標(biāo)設(shè)計(jì)具有主觀性,評價方法仍以同行評議和文獻(xiàn)計(jì)量為主,缺乏對其它評價方法的研究。
全面性原則。全面性原則是指評價指標(biāo)體系盡可能地實(shí)現(xiàn)完整、全面的覆蓋崗位等級評價所需要的指標(biāo)。進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計(jì)時,以360度評價理論為指導(dǎo),崗位等級評價應(yīng)該從自己、上司、直接部屬、同仁同事、患者的角度進(jìn)行全面評價。
可操作性原則。在確定評價指標(biāo)體系時,需要選擇那些數(shù)據(jù)容易取得,或不需要很高成本就能得到的數(shù)據(jù)可行性就越好;如果指標(biāo)數(shù)據(jù)難以取得,或獲取可靠數(shù)據(jù)比較困難,或者獲取的數(shù)據(jù)難以保證質(zhì)量,或需要大量的人財物才能取得的,指標(biāo)的可行性就越低。避免形成層次復(fù)雜的指標(biāo)樹或龐大的指標(biāo)群。
相對獨(dú)立性原則。以冰山模型和洋蔥模型理論為指導(dǎo),選擇的崗位等級指標(biāo)盡量是相互獨(dú)立的。如果在內(nèi)涵上有交叉就會難以比較,并影響該指標(biāo)的權(quán)重,從而影響評價結(jié)果的準(zhǔn)確性。
差異性原則。在評價指標(biāo)設(shè)計(jì)中,必須能把臨床醫(yī)生中的不同崗位等級區(qū)別開來。作為較高等級的醫(yī)生,應(yīng)是一位基本素質(zhì)優(yōu)良、專業(yè)技術(shù)全面、能夠獨(dú)立完成臨床診治任務(wù)的;作為最高崗位等級的臨床醫(yī)生,在同級中應(yīng)是出色的,是行業(yè)中的開拓者和領(lǐng)軍人。
導(dǎo)向性原則。崗位等級評價指標(biāo)體系應(yīng)該能夠體現(xiàn)合理的評價理念和導(dǎo)向,要對臨床醫(yī)師具有明確的引導(dǎo)性和嚴(yán)格的約束力。臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性和積累性非常重要,他們的成長過程中,知識和經(jīng)驗(yàn)的積累具有量變到質(zhì)變的過程,因此,如何積累、如何成長,評價體系的價值導(dǎo)向起著決定性作用。在評價指標(biāo)設(shè)計(jì)中不僅應(yīng)該重視醫(yī)生目前工作情況,使其發(fā)現(xiàn)目前自身的優(yōu)勢和不足,而且能夠?qū)ζ浣窈蟮呐Ψ较蛴幸龑?dǎo)性和激勵性,促進(jìn)其全面發(fā)展[5]。
構(gòu)建臨床醫(yī)生崗位等級評定指標(biāo)體系。結(jié)合醫(yī)院管理者對臨床醫(yī)師評價的需求,以實(shí)用性和可操作性為原則,應(yīng)用問卷和深入訪談方法,并且采用統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)對指標(biāo)進(jìn)行篩選,設(shè)計(jì)評價指標(biāo)體系,包括代表基準(zhǔn)性素質(zhì)的基本指標(biāo)、代表鑒別性素質(zhì)的鑒別性指標(biāo),通過相關(guān)分析和聚類分析對子指標(biāo)進(jìn)行合并,刪除影響程度小的指標(biāo),以提高評價的可操作性。在確定指標(biāo)的基礎(chǔ)上,結(jié)合問卷調(diào)查,初步確定權(quán)重系數(shù)。
臨床醫(yī)生崗位等級比例研究。崗位等級之間存在結(jié)構(gòu)比例,才能獎勤罰懶,具有正向和負(fù)向激勵措施,從而充分發(fā)揮崗位等級工作在整體性人才資源開發(fā)中的獨(dú)特作用,進(jìn)一步調(diào)動專業(yè)技術(shù)人員為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步工作的積極性和創(chuàng)造性。
臨床醫(yī)生崗位指標(biāo)體系的應(yīng)用研究。主要是對臨床醫(yī)生崗位等級評定指標(biāo)應(yīng)用中的原則、重點(diǎn)部分的說明以及注意事項(xiàng)等。
1.文獻(xiàn)研究。本研究以臨床醫(yī)生、職稱、評價等關(guān)鍵例檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊等中文數(shù)據(jù)庫,并用Public hospital、public welfare、evaluation and measurement等 為檢索詞,檢索Pubmed、Medline等數(shù)據(jù)庫,收集國內(nèi)外有關(guān)公立醫(yī)院臨床醫(yī)生評價的有關(guān)文獻(xiàn),為本文的研究及調(diào)查表設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)和研究基礎(chǔ)。
2.頭腦風(fēng)暴法。根據(jù)文獻(xiàn)研究收集的指標(biāo)情況,召集課題組成員,讓成員相互交流意見,無拘無束地暢談自己的想法,敞開思想發(fā)表自己的意見,或者對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)疑,在頭腦中進(jìn)行智力碰撞,使崗位等級指標(biāo)不斷集中和深化,從而提煉出符合實(shí)際的調(diào)查方案。
圖1 技術(shù)路線
3.問卷調(diào)查。在查閱有關(guān)崗位設(shè)置及人才評價指標(biāo)方面的文獻(xiàn)和政策法規(guī)條例的基礎(chǔ)上,結(jié)合三級綜合醫(yī)院工作特點(diǎn),設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,以三級公立醫(yī)院深圳市康寧醫(yī)院為例,隨機(jī)抽取精神病??漆t(yī)院部分臨床醫(yī)生,然后對其進(jìn)行崗位等級指標(biāo)體系的問卷調(diào)查。采用EPidata3.0建立數(shù)據(jù)庫,由雙人雙份錄入后進(jìn)行數(shù)據(jù)一致性和邏輯性核查,并隨機(jī)抽取10%的問卷進(jìn)行錄入復(fù)查,嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量,以保證數(shù)據(jù)庫的準(zhǔn)確性。并采用探索性分析方法描述各指標(biāo),判斷是否存在異常數(shù)據(jù)。如果存在異常數(shù)據(jù),則打電話給被調(diào)查者,核對數(shù)據(jù),對其進(jìn)行糾正。
4.深入訪談。邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家和康寧醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)以及資深醫(yī)務(wù)工作者,召開專題研討會,對部分各子指標(biāo)的重要性和可操作性等問題進(jìn)行訪談咨詢。
5.統(tǒng)計(jì)分析。對所得結(jié)果采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,使用描述性分析、峰度系數(shù)、偏度系數(shù)、相關(guān)分析、聚類分析篩選指標(biāo)。其中描述性分析一般包括均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等。
經(jīng)問卷設(shè)計(jì),并開展調(diào)查,對每一個指標(biāo)從重要性、可操作性、重要性比可操作性(此指標(biāo)為重要性和可操作性的權(quán)重指標(biāo))三個方面來評價,同時對所有的一級、二級、三級指標(biāo)均采用:指標(biāo)的綜合評價=重要性×重要性權(quán)重+可操作性×可操作性權(quán)重來處理。
1.一、二級指標(biāo)中的確定。
圖2 崗位等級一級指標(biāo)和二級指標(biāo)
2.三級指標(biāo)的確定。
表1 三級指標(biāo)一覽表
正高中的一級崗位代表著相應(yīng)專業(yè)的國內(nèi)最高水平,一般應(yīng)該為科學(xué)院院士或者工程院院士。對于“正高一級崗位相當(dāng)于中科院院士或者工程院院士”的觀點(diǎn),有24.4%是比較同意或者很同意,46.7%是有些不同意,只有28.9%是不同意或很不同意。造成此結(jié)果的原因是臨床醫(yī)生的利益訴求影響著其判斷情況。而在訪談中,所有的人均認(rèn)同這個觀點(diǎn)。因此,可以認(rèn)為具有中科院院士或者工程院院士的主任醫(yī)師即可以為一級主任醫(yī)師。
對于“正高二級崗位相當(dāng)于長江學(xué)者”的觀點(diǎn),有17.8%是比較同意或者很同意,28.9%是有些不同意,而53.3%是不同意或很不同意。經(jīng)過訪談,得知很多醫(yī)生不知道何為長江學(xué)者,這個稱號是教育部,不適合醫(yī)療系統(tǒng),因此,將其改為:“衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家”,再次經(jīng)過訪談,所有的訪談對象均認(rèn)同,即具有衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家稱號的基本上可以確定為二級主任醫(yī)師。
對于高級職稱的三級和四級崗位等級,經(jīng)過問卷調(diào)查,認(rèn)為正高三級崗位占三級和四級之和的比例均數(shù)為37.9%,正高四級崗位的比例均數(shù)為62.1%,因此,可以確定:正高三級崗位與四級崗位的比例為2∶3。
對于副高職稱的五級、六級和七級崗位等級,經(jīng)過問卷調(diào)查,認(rèn)為五級崗位占副高崗位等級中的比例均數(shù)為23.4%,六級崗位的比例均數(shù)為35.7%,六級崗位的比例均數(shù)為40.9%。因此,取整可以確定:副高五級、六級和七級崗位等級比例為2∶4∶4。
對于中級職稱的八級、九級和十級崗位等級,經(jīng)過問卷調(diào)查,認(rèn)為八級崗位占副高崗位等級中的比例均數(shù)為24.5%,九級崗位的比例均數(shù)為34.8%,十級崗位的比例均數(shù)為40.7%。因此,取整可以確定:副高八級、九級和十級崗位等級比例為2∶4∶4。
現(xiàn)在臨床醫(yī)生的學(xué)歷普遍較高,因此,初級崗位等級比例可以不做要求,只要達(dá)到一定的崗位工作年資,有過相應(yīng)的培訓(xùn)、進(jìn)修經(jīng)歷和本科生帶教經(jīng)歷,即可晉級初級相應(yīng)的崗位等級。
通過對醫(yī)生的崗位等級得分情況進(jìn)行分析,為醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作提供依據(jù),為提高醫(yī)生工作效率和醫(yī)療質(zhì)量提供保證,同時也能為醫(yī)生自身調(diào)整和提高提供導(dǎo)向。同時也可以根據(jù)需要對每個一級指標(biāo)或二級指標(biāo)的得分進(jìn)行單方面的評價,如單獨(dú)對醫(yī)療工作、科研工作和教學(xué)進(jìn)行單方面的評價。
崗位等級評定還可以協(xié)助臨床工作的安排。有些醫(yī)生臨床工作突出,有些科研能力出色,可以根據(jù)其特長對其工作安排進(jìn)行調(diào)整,如可以給科研能力強(qiáng)的醫(yī)生減少一些醫(yī)療工作的時間,使其對某些課題進(jìn)行攻關(guān),有利于其更好地發(fā)揮自身的特長;對一些工作量不高,工作效率低的醫(yī)生,則可以根據(jù)實(shí)際工作情況適當(dāng)給其增加新的工作安排。
1.指標(biāo)分層使用。對于崗位較高等級,其指標(biāo)體系中,科研成果(包括課題、論文、新技術(shù)開展、獲獎)的要求應(yīng)該更高,因此,此部分指標(biāo)主要在副高及正高職稱中使用,對于初級及中級主要是鼓勵參與,而不做硬性要求。
在崗位等級評審過程中,首先,使用一級基準(zhǔn)性指標(biāo),采取一票否決的辦法,篩選出一批符合評審資格的臨床醫(yī)生;然后,利用一級指標(biāo)中的工作效率和成本效益指標(biāo),再次篩選符合晉級資格的臨床醫(yī)生;最后,利用發(fā)展能力的二級指標(biāo)和部分三級指標(biāo),采用打分后排序辦法,確定高崗位等級的臨床醫(yī)生。
2.利用信息化技術(shù)保證評審的公平性。對于成本效益各子指標(biāo)的評分,可以利用醫(yī)院的HIS系統(tǒng)自動獲得同專業(yè)同職稱的所有臨床醫(yī)生的門診患者的人均費(fèi)用,住院患者的人均費(fèi)用,住院患者的自付比例,平均住院日等數(shù)據(jù),然后,將每個參評的臨床與其比較,大于平均數(shù)值一定百分比的臨床醫(yī)生,可以采取一票否決的辦法,取消其晉級資格。這樣通過信息化技術(shù)可以有效保證評審的公平性。
3.控制崗位等級的比例。醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)技術(shù)人才作為我國專業(yè)人才中的重要部分,從局部意義上來說,其貢獻(xiàn)大小直接影響到其就職機(jī)構(gòu)的競爭力;從廣義上看,其集成力量可以影響到對學(xué)科的發(fā)展[6]。對于高級崗位應(yīng)該是鳳毛麟角的少部分人,因此,其所占比例應(yīng)該較少。在實(shí)際崗位等級評審中,若滿足晉級條件的臨床醫(yī)生超過了比例,應(yīng)該在設(shè)定的比例中,采取從高到低的評分順序篩選臨床醫(yī)生。
4.建立崗位等級動態(tài)考核機(jī)制。崗位等級并非一評定終生,應(yīng)該采取動態(tài)考核機(jī)制,只有動態(tài)考核,采取能者上、庸者下的競爭機(jī)制,才能使醫(yī)院人才力量永葆活力。經(jīng)過實(shí)踐和訪談,考核的時間不能太長,太長無法起到激勵作用,也不能太短,太短很多科研課題或者論文無法完成,通過實(shí)踐及訪談,一般認(rèn)為崗位等級每三年進(jìn)行一次考核。
5.完善評定模式。在崗位等級評價中,必須完善評定模式,打分標(biāo)準(zhǔn)一致、計(jì)算方法一致,體現(xiàn)了公平性;量化數(shù)據(jù)應(yīng)該來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))、科研系統(tǒng),這樣才能體現(xiàn)客觀性。將考核過程、結(jié)果公示,才能體現(xiàn)評審的透明性。
衛(wèi)生人才評價是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的一個難點(diǎn)。當(dāng)前,醫(yī)療系統(tǒng)中主要是專業(yè)技術(shù)職稱這一人才評價標(biāo)準(zhǔn),但是專業(yè)技術(shù)職稱僅僅是一個門檻,不能真實(shí)地反映臨床醫(yī)生水平的高低。構(gòu)建一套基于公益性導(dǎo)向臨床醫(yī)生崗位等級評價指標(biāo)體系,將促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性,改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量水平,提高患者滿意度,并且為政府部門指導(dǎo)和管理衛(wèi)生技術(shù)人員,以及其他公益性技術(shù)人員的崗位等級工作提供理論支持和政策建議,使優(yōu)秀人才脫穎而出。