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    鼻唇溝皮瓣在外鼻缺損修復(fù)中的應(yīng)用

    2022-01-01 21:34:49譚國(guó)杰顏永毅林穎張欣睿
    關(guān)鍵詞:鼻唇鼻翼供區(qū)

    譚國(guó)杰 顏永毅 林穎 張欣睿

    外鼻突出于面部表面,容易受到外傷引起皮膚軟組織的缺損,皮膚軟組織缺損較大者無(wú)法直接拉攏縫合,須進(jìn)行修復(fù)。皮膚基底細(xì)胞癌是發(fā)生于皮膚基底細(xì)胞層的惡性腫瘤,基底細(xì)胞癌分化較好,生長(zhǎng)緩慢,具有局部破壞性,初期極少發(fā)生轉(zhuǎn)移,手術(shù)完整切除腫瘤是其最主要的治療方法[1]。皮膚基底細(xì)胞癌80%發(fā)生于面部,其中25%~30%發(fā)生在外鼻部[2]。而發(fā)生于外鼻的鱗狀細(xì)胞癌以及各種良性的新生物亦不少。鼻唇溝區(qū)域鄰近鼻部,膚色與外鼻相近,組織豐富,使用其修復(fù)外鼻術(shù)區(qū)的缺損,自然、美觀,是可靠的組織瓣。根據(jù)缺損情況,采用不同的轉(zhuǎn)瓣方法,供區(qū)組織充足,可直接拉攏縫合。我科采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)外鼻各種皮膚以及軟組織缺損,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料選擇2008年10月~2020年6月因手術(shù)或者外傷引起的外鼻皮膚缺損采用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)者42例,其中基底細(xì)胞癌23例,鱗狀細(xì)胞癌9例,表皮痣4例,扁平疣2例,外傷導(dǎo)致的外鼻皮膚缺損4例,均采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)。其中,男25例,女17例,年齡42~76歲,平均(53.0±1.8)歲。38例患者中,腫瘤位于鼻翼16例,鼻尖7例,鼻背7例,累及鼻翼、鼻尖5例,累及鼻背、鼻翼、鼻前庭以及鼻中隔軟骨1例,累及鼻前庭2例;腫瘤直徑0.4~4.5cm。

    患者均在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后留取圖片資料,術(shù)前評(píng)估并記錄腫瘤及供區(qū)情況并簽署手術(shù)方案同意書(shū),術(shù)中測(cè)量腫物切除后創(chuàng)面面積及皮瓣尺寸,術(shù)后按時(shí)隨訪。通過(guò)術(shù)后門(mén)診隨訪6個(gè)月~2年(平均 14個(gè)月),觀察皮瓣存活以及供區(qū)切口瘢痕情況,觀察外鼻以及鼻腔內(nèi)部形態(tài)恢復(fù)等。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前明確腫瘤性質(zhì),通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡、增強(qiáng)CT 或者磁共振詳細(xì)評(píng)估鼻部腫物的部位、大小、范圍。觀察鼻唇溝皮膚是否適合手術(shù),與患者充分交流術(shù)后容貌變化情況。

    1.2.2 手術(shù)過(guò)程 依據(jù)腫物的性質(zhì)以及大小設(shè)計(jì)切口,良性腫物擴(kuò)大2mm,基底細(xì)胞癌擴(kuò)大5mm,根據(jù)術(shù)區(qū)預(yù)缺損設(shè)計(jì)皮瓣供區(qū)位置和大小,以16#刀片沿設(shè)計(jì)的切口垂直切開(kāi)皮膚、皮下組織,沿深筋膜層完整切除腫瘤,如有鼻翼軟骨以及鼻前庭皮膚受侵犯,均一并切除。腫瘤、切緣均送冰凍病理檢查,并依照檢查結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充擴(kuò)大切除。按缺損面積及部位,一般在同側(cè)取鼻唇溝皮瓣,缺損累及鼻前庭皮膚者,皮瓣設(shè)計(jì)適當(dāng)延長(zhǎng)。確認(rèn)皮瓣供區(qū)部位并標(biāo)記切口線后,用16#刀片沿設(shè)計(jì)線垂直切開(kāi)皮膚全層至皮下脂肪層,視術(shù)區(qū)缺損深度決定皮瓣厚度,保留少量皮下脂肪,皮瓣不可過(guò)薄,否則可能損傷真皮層內(nèi)血管網(wǎng)。將皮瓣覆蓋術(shù)區(qū),避免蒂部旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大引起皮瓣血供不足,如有鼻前庭皮膚缺損,皮瓣遠(yuǎn)端可修整翻轉(zhuǎn)修復(fù)其皮膚,受區(qū)縫線不可過(guò)于密集,否則影響血供。供區(qū)直接拉攏縫合,無(wú)法直接拉攏時(shí)可皮下減張后逐層縫合[3]。

    1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后無(wú)須加壓包扎,根據(jù)術(shù)區(qū)以及皮瓣情況酌情給予抗生素以及改善循環(huán)藥物。術(shù)后前3d每日換藥,觀察皮瓣情況。術(shù)后7~10d拆線。

    2 結(jié)果

    本組患者外鼻部腫物切除后導(dǎo)致的最大缺損面積為45mm×50mm,最小面積為12mm×8mm,蒂部的位置視缺損的情況而定?;颊咝g(shù)后均無(wú)感染情況,皮瓣均完全成活,部分患者術(shù)后數(shù)月內(nèi)轉(zhuǎn)蒂處有“貓耳”現(xiàn)象,6~12個(gè)月可自行緩解,皮瓣顏色與供區(qū)接近。供區(qū)均為一期縫合,無(wú)明顯瘢痕增生?;颊咝g(shù)后均隨訪6~24個(gè)月,鼻部腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),皮瓣生長(zhǎng)良好。

    3 典型病例

    病例1,男,60歲,因“外鼻腫物1年余”入院。查體顯示:鼻背部菜花樣腫物,面積大小為4.0cm×4.5cm,術(shù)前增強(qiáng)CT顯示:腫瘤侵犯前鼻孔、鼻前庭、上頜骨額突皮膚以及皮下組織,同時(shí)侵犯鼻中隔軟骨前端0.7cm,鼻底、鼻腔外側(cè)壁、內(nèi)眥、眼眶內(nèi)以及篩骨水平板均未見(jiàn)腫瘤侵犯。術(shù)前病理顯示:中高分化鱗狀細(xì)胞癌。全麻下行腫物擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)中保證安全切緣為腫瘤外5mm,術(shù)中取切緣以及可疑組織送冰凍,均未見(jiàn)癌組織。術(shù)后缺損4.5cm×5.0cm,取左側(cè)鼻唇溝皮瓣,蒂部位于皮瓣上部,皮瓣長(zhǎng)為6.0cm,寬約3.5cm,全層切開(kāi)皮膚以及皮下組織,可帶少量脂肪,盡量不損傷真皮層內(nèi)血管網(wǎng),由遠(yuǎn)端向蒂部分離,盡量保留皮瓣下方的血管穿支,皮瓣取好后,覆蓋于受區(qū),因該患者缺損較大,進(jìn)行術(shù)區(qū)右側(cè)面部皮下部分松解后,皮瓣即可無(wú)張力縫合于受區(qū)。供區(qū)皮下松解后,徹底止血,直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好,顏色正常,供區(qū)愈合良好,術(shù)后第10天拆線。隨訪2年,皮瓣顏色正常,切口瘢痕不明顯,面部容貌較術(shù)前明顯改善,雙側(cè)鼻腔通氣良好。

    病例2,女,56歲,右側(cè)鼻翼腫物3年。既往有“鼻部整形”史。查體:右側(cè)鼻翼2.0cm×2.5cm皮膚腫物,稍隆起,色黑,表面粗糙易出血。病理示:基底細(xì)胞癌。術(shù)前鼻部增強(qiáng)CT顯示:腫物局限于右側(cè)鼻翼以及鼻背部,鼻中隔軟骨以及上頜骨額突均未受累,鼻背部至鼻小柱處見(jiàn)異物。全麻行腫物擴(kuò)大切除,術(shù)中切除右側(cè)鼻翼全層、鼻前庭外上部分、大翼軟骨以及小翼軟骨,保證安全切緣為腫瘤外5mm,術(shù)中取切緣以及可疑組織送冰凍病理檢查,均未見(jiàn)癌組織。術(shù)后鼻翼、鼻背以及鼻前庭均有缺損,缺損面積約為2.5cm×3.0cm。取右側(cè)鼻唇溝皮瓣,蒂部位于皮瓣上部,因右側(cè)鼻前庭皮膚有缺損,因此,皮瓣的長(zhǎng)度適當(dāng)延長(zhǎng),皮瓣長(zhǎng)3.5cm,寬約2.3cm,將皮瓣遠(yuǎn)端部分折返與鼻前庭內(nèi)剩余皮膚縫合。術(shù)后術(shù)側(cè)前鼻孔放置硅膠通氣管2個(gè)月,通氣管定期更換。術(shù)后隨訪6個(gè)月,未見(jiàn)復(fù)發(fā),皮瓣以及術(shù)區(qū)恢復(fù)良好,瘢痕不明顯,轉(zhuǎn)蒂處“貓耳”現(xiàn)象逐漸變平,雙側(cè)嘴角對(duì)稱,無(wú)口角歪斜,雙側(cè)鼻腔對(duì)稱,通氣良好。

    4 討論

    鼻唇溝皮瓣鄰近外鼻,是外鼻各種術(shù)后缺損以及外鼻創(chuàng)傷缺損的良好供區(qū)皮瓣。鼻唇溝任意皮瓣的獲取有其特定的解剖學(xué)基礎(chǔ)。鼻唇溝皮瓣血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈,上述動(dòng)脈發(fā)出小動(dòng)脈入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng),再由此發(fā)出分支至真皮下層形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)[4]。鼻唇溝皮膚有極其豐富而稠密的真皮下網(wǎng),是鼻唇溝任意型皮瓣賴以成活的解剖學(xué)基礎(chǔ),皮瓣的成活與蒂部血管灌注壓密切相關(guān)[5]。因有良好的血供,因此可將皮瓣制成超長(zhǎng)皮瓣,長(zhǎng)寬比可以達(dá)到 3∶1~4∶1甚至更高[6],并且取皮區(qū)的縫合處一般位于鼻唇溝,為自然皮膚皺褶,因此術(shù)后瘢痕較隱蔽,可獲得較滿意的美容效果。本組病例中,長(zhǎng)寬比最大者為5∶1。而對(duì)于取皮區(qū),一般可直接拉攏縫合,如缺損過(guò)大,可進(jìn)行皮下松解后再行拉攏縫合。

    取皮瓣時(shí)的注意要點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)區(qū)的缺損以及所需皮瓣的大?。虎谄ぐ甑拈L(zhǎng)寬比應(yīng)適中,一般為 3∶1~4∶1,本組病例中長(zhǎng)寬比最大者達(dá)5∶1,蒂部的寬度可留寬,以保證血供;③為保護(hù)皮下動(dòng)脈血管網(wǎng),取皮瓣時(shí)應(yīng)全層切開(kāi)皮膚表層以及皮下組織,皮下須帶有一定的脂肪組織,一般1~2mm即可;④取皮瓣亦不可過(guò)深,不可于肌層中分離,避免損傷面神經(jīng)顳面干的各分支;⑤取皮瓣時(shí),為保持皮瓣的血供以及靜脈回流,全程使用刀片切開(kāi)皮膚表面以及皮下組織,避免使用電刀,完成皮瓣的制作后,取皮區(qū)可用電刀以及雙極電凝器進(jìn)行止血處理;⑥在修復(fù)鼻翼緣或鼻前庭皮膚缺損時(shí),可將皮瓣的遠(yuǎn)心端制成較薄的皮瓣,只需保留皮下的真皮血管網(wǎng)即可,皮瓣遠(yuǎn)端向里返折修復(fù)襯里,返折處皮瓣即為鼻前庭皮膚或者鼻翼緣的較好的修復(fù)材料。

    鼻唇溝皮瓣的轉(zhuǎn)瓣方式有軸型皮瓣的直接轉(zhuǎn)瓣,打隧道后的島狀皮瓣等。術(shù)中根據(jù)缺損部位的具體情況,采取的形式也不同。本組病例中,多數(shù)采取的是軸型皮瓣的直接轉(zhuǎn)瓣覆蓋術(shù)區(qū),這也是最常見(jiàn)的皮膚蒂形式[7,8]。為了減少瘢痕,可將蒂部部分表皮組織去除,然后在供區(qū)和受區(qū)之間建立皮下隧道,皮下隧道的寬度須比皮瓣的蒂部寬,隧道過(guò)窄會(huì)使蒂部容易受壓,出現(xiàn)皮瓣缺血壞死[9]。一般情況下,術(shù)后無(wú)須給予患者抗凝以及改善循環(huán)藥物治療,每日對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行換藥以及觀察皮瓣色澤等。對(duì)于少部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)瓣處的“貓耳”現(xiàn)象,半年后可自行消失,無(wú)需特殊處理。

    鼻唇溝區(qū)與外鼻鄰近,皮瓣色澤、厚度與外鼻部接近,取材簡(jiǎn)單,制作簡(jiǎn)便,皮瓣血供豐富,存活率高。供區(qū)多可直接縫合,縫合口位于鼻唇溝自然皺褶,愈合后瘢痕不明顯,對(duì)供區(qū)外觀無(wú)明顯影響,因此使用鼻唇溝帶蒂皮瓣修復(fù)外鼻部各種組織缺損效果滿意。外鼻因各種原因所引起的皮膚以及皮下組織的缺損均可使用皮瓣進(jìn)行修復(fù),特別是外鼻皮膚的基底細(xì)胞癌以及鱗狀細(xì)胞癌等,原發(fā)腫瘤的切除以及皮瓣移植在同一術(shù)野內(nèi),所有手術(shù)以及操作均在一期內(nèi)完成,無(wú)需二期手術(shù),值得臨床推廣。

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