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    不典型成人Still病2例誤診分析

    2022-01-01 21:34:49徐慶杰薛曉艷
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:左小腿皮疹肝功能

    徐慶杰 薛曉艷

    成人Still病(Adult-onset still′s disease,AOSD)是一組病因及發(fā)病機(jī)制不明,以高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn),伴有周圍粒細(xì)胞增高,肝、脾及淋巴結(jié)腫大等多系統(tǒng)受累的一組臨床綜合征。AOSD起病方式不一,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,無特異性診斷方法,誤診率高[1]。我科收治的以發(fā)熱伴小腿腫脹及黃疸起病的2例AOSD患者曾被誤診為感染及藥物性肝損傷,現(xiàn)對此進(jìn)行報(bào)道并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行誤診分析。

    1 臨床資料

    病例1:男,29歲,主因:發(fā)熱伴咽痛2周,左小腿腫脹1周。入院前2周患者出現(xiàn)發(fā)熱伴咽痛,體溫最高40℃,無其他不適,外院診斷扁桃體炎,抗炎治療1周后好轉(zhuǎn),后出現(xiàn)左小腿酸脹,予針灸等治療后無效,完善左小腿核磁提示膿腫,但穿刺后無膿液引出,抗炎治療1周后無緩解,收入我科。既往體健。查體:T 36.9℃,HR 85次/min,RR 16次/min,BP 125/62mmHg。心肺腹部查體陰性。右下肢無水腫,左小腿、左足腫脹明顯,左小腿皮膚間斷有紅腫。病理征陰性。輔助檢查:ALT 219.0IU/L,AST 102.6IU/L,ALP 356.0IU/L,γ-GGT 346.0IU/L。入院診斷:左小腿腫脹原因待查,肝功能不全。入院后檢查:WBC 11.55×109/L,N 88.8%,HGB 131g/L,PLT 389×109/L;CRP 251.3ng/ml,ESR 88mm/h;支原體、衣原體及病毒陰性,免疫相關(guān)指標(biāo)陰性,血清鐵蛋白651.76ng/ml;ALT 235.4IU/L,AST 108.2IU/L,TBIL 38.99μmol/L,DBIL 15.35 μmol/L,IgG 1630mg/dl,IgA 518mg/dl,IgM及總IgE陰性。

    治療:結(jié)合病史及輔助檢查,根據(jù)Yamaguchi[2]標(biāo)準(zhǔn),該患者發(fā)熱>39℃,間歇≥1周;WBC>10×109/L,N>80%;咽痛;肝功能異常及ANA和RF陰性;考慮AOSD。予甲強(qiáng)龍160mg×3d治療,后逐漸減量至80mg、60mg,后改為甲潑尼龍40mg口服,并根據(jù)情況逐漸下調(diào)激素用量,同時給予保肝藥物等對癥治療?;颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)至消失,復(fù)查小腿核磁未見明顯異常。治療9d后出院。

    病例2:女,61歲,主因:皮膚黃染4d。入院前4d患者服湯藥后發(fā)現(xiàn)皮膚黃染,無其他不適,查TBIL 125.4μmol/L,DBIL 81.9μmol/L,IBIL 43.5μmol/L;WBC 21.18×109/L,N 94.3%,HGB 71g/L,PLT 100×109/L;Cr 171.7μmol/L,ALP 459.4IU/L,γ-GGT 181.2 IU/L,A1b 25.2g/L;為進(jìn)一步診治收入消化科。既往糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變3年余。高血壓病3年余,9個月前因貧血行骨髓活檢(未見異常);8個月前診斷:心功能不全、竇性心動過緩、交界性逸搏。6個月前診斷:慢性腎功能不全、糖尿病腎病可能性大,腎性貧血。近半年因反復(fù)惡心嘔吐、反酸服用中藥治療。否認(rèn)其他病史。查體:T 36.7℃,HR 79次/min,RR 18次/min,BP 100/65mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜黃染,心肺腹部陰性,雙下肢無水腫。入院診斷:黃疸原因待查,藥物性肝損傷?膽管癌?病毒性肝炎?糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變,高血壓,慢性腎功能不全、糖尿病腎病可能性大,腎性貧血,心功能不全,低蛋白血癥。入院后檢查:WBC 45.88×109/L,N 98.7%,HGB 74g/L,PLT 142×109/L;BNP 1746 pg/ml。CRP 288.65ng/ml,ESR 31mm/h,PCT 1.09ng/ml。TBIL 164.5μmol/L,DBIL 107μmol/L。層粘連蛋白203.04ng/ml,透明質(zhì)酸>1 000ng/ml。CEA 6.70ng/ml,CA-125 236.6U/ml,CA-199 38.75 U/ml,細(xì)胞角蛋白19片段7.11ng/ml。CA-50 55.4U/ml。類風(fēng)濕因子(RF)IgM 64.7IU/ml,RF IgG 75.5U/ml,抗心磷脂抗體IgM 19.3MPLU/ml,抗β2糖蛋白1抗體IgM 51.6AU/ml。補(bǔ)體C3 68.2 mg/dl。淋巴細(xì)胞亞群:CD3 52.9%,CD4 28.8%,總T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)344/μl,輔助T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)192/μl,抑制T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)137/μl。自身抗體譜:ANA 1:80,余陰性。血清鐵蛋白 1 685.84 ng/ml。

    治療:患者因病情重,入院第2天由消化科轉(zhuǎn)我科治療,轉(zhuǎn)入后予強(qiáng)化抗感染,同時保肝、床旁血液凈化等清除炎癥介質(zhì)、穩(wěn)定臟器功能,間斷輸注血制品等治療?;颊卟∏楹棉D(zhuǎn)。但第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.0℃,多于下午、夜間出現(xiàn),有畏寒、無寒戰(zhàn),伴雙下肢皮疹,以雙膝關(guān)節(jié)周圍最為顯著,雙下肢疼痛加重。因腫瘤標(biāo)志物升高,考慮不除外腫瘤所致發(fā)熱,但CT提示未見明確占位性病變。因此考慮腫瘤的可能性不大。血培養(yǎng)陰性,調(diào)整抗生素繼續(xù)抗感染治療,但患者仍發(fā)熱,體溫峰值無明顯下降,且皮疹面積較前擴(kuò)大,張力偏高,疼痛持續(xù)加重。根據(jù)Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn),該患者T>39℃;不典型皮疹;WBC>10×109/L,N>80%;淋巴結(jié)腫大及肝功能異常;考慮AOSD。于發(fā)熱第5天加用甲強(qiáng)龍80mg,加用激素后患者體溫正常,皮疹逐漸消退,雙下肢疼痛好轉(zhuǎn)。甲強(qiáng)龍80mg×3天后減為60mg×3天,后停藥,患者轉(zhuǎn)普通病房治療。

    2 討論

    AOSD發(fā)病率約為1.6%,國外報(bào)道AOSD發(fā)病年齡以18~25歲為主,50歲以上的老年人少見[3]。本研究的2例患者均不在多發(fā)年齡范圍內(nèi)。本病的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與感染、遺傳及機(jī)體的免疫異常有關(guān)[4]。病例1以發(fā)熱、咽痛起病,考慮與感染有關(guān);病例2以肝損起病,但多種免疫指標(biāo)均存在異常,考慮與免疫異常有關(guān)。AOSD起病方式不一,以發(fā)熱伴小腿腫脹起病的病例少有報(bào)道;而以肝損起病的病例卻在逐年增加,國內(nèi)報(bào)道肝損的發(fā)生率為51.9%~86.8%[5],國外報(bào)道3/4的患者出現(xiàn)肝酶升高和肝腫大。AOSD臨床表現(xiàn)多樣,據(jù)鈴木康夫等[6]報(bào)道,AOSD的臨床表現(xiàn)可為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛(部分關(guān)節(jié)炎)、皮疹、咽痛、淋巴結(jié)腫大、脾腫大、體重減輕、肌痛、藥物過敏、肝腫大、腎損害、胸膜炎、心包炎及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等。

    AOSD 缺乏特定的實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù),且癥狀與許多疾病相似。目前有較多的標(biāo)準(zhǔn)用于該病的診斷,敏感性最好且最常用的是Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)。因診斷標(biāo)準(zhǔn)不一, 臨床極易出現(xiàn)誤診或漏診。病例1初期發(fā)熱伴咽痛,考慮扁桃體炎、上呼吸道感染等,后來出現(xiàn)小腿腫脹、肌痛,小腿經(jīng)核磁檢查示膿腫,但穿刺并無膿性液體引出。據(jù)鈴木康夫總結(jié)的臨床表現(xiàn)肌痛發(fā)生率高達(dá)56%[6]。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),結(jié)合Yamaguchi 標(biāo)準(zhǔn),我們考慮AOSD。經(jīng)過糖皮質(zhì)激素的治療,患者病情明顯好轉(zhuǎn),小腿經(jīng)核磁檢查示膿腫消失。這也證明感染可能是本病的病因。病例2基礎(chǔ)疾病較多,入院后開始發(fā)熱,且炎癥指標(biāo)偏高、腫瘤標(biāo)志物升高,考慮不能除外感染加重或腫瘤性因素,后完善相關(guān)檢查、篩查感染灶后無明確感染加重部位,調(diào)整抗生素治療效果欠佳,行CT檢查未見明顯占位情況,因此排除感染加重或腫瘤性因素;患者RF陽性,但其他類風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)均陰性,考慮不除外假陽性可能,后復(fù)查RF明顯下降。且有研究表明AOSD患者體內(nèi)存在細(xì)胞免疫和體液免疫的異常,表現(xiàn)在病變的滑膜組織中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤伴淋巴濾泡形成,滑膜內(nèi)層有IgG、IgM、RF和補(bǔ)體的存在[7],因此RF陽性并不能絕對排除AOSD可能?;颊逜NA抗體1:80,雖然呈陽性,但滴度很低,且其他自身抗體譜均為陰性,因此不足以說明存在自身免疫性疾病,且部分患者的血清中可檢測到自身抗體,還可檢測出血清總補(bǔ)體的降低、循環(huán)免疫復(fù)合物升高等異常[8]。淋巴細(xì)胞亞群提示免疫功能低下,抗心磷脂抗體陽性,血清鐵蛋白升高,ESR及CRP均升高,雖未行細(xì)胞因子檢測,但患者免疫功能受損,結(jié)合Yamaguchi 標(biāo)準(zhǔn),考慮AOSD可能性極大。因此經(jīng)驗(yàn)性加用糖皮質(zhì)激素,經(jīng)治療后療效顯著,患者病情明顯好轉(zhuǎn)。我們推測患者此后可能有發(fā)生自身免疫病或心磷脂抗體綜合征的傾向,因此需定期監(jiān)測免疫指標(biāo)?;颊叱霈F(xiàn)皮疹、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn),不能除外合并巨噬細(xì)胞活化綜合征的可能。因未完善骨髓穿刺,無法明確是否存在骨髓嗜血現(xiàn)象。

    我們的臨床體會認(rèn)為具備以下條件可考慮本?。孩俨幻髟虻陌l(fā)熱,且無明顯的中毒癥狀,一般情況較好;②咽痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛;③皮疹或皮膚出現(xiàn)紅腫等;④淋巴結(jié)或肝脾腫大;⑤血清鐵蛋白升高;⑥血沉增快,CRP升高;⑦有肝功能損害;⑧血培養(yǎng)陰性;⑨抗生素治療欠佳;⑩細(xì)胞因子及免疫球蛋白檢測,如IL-6、TNF-α、INF-γ、IL-8、sIL-2R、IL-1等,可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子的異常及體液免疫的異常。因此,有些疾病表現(xiàn)不典型,可能當(dāng)時不能完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn),若高度懷疑可經(jīng)驗(yàn)性治療后觀察療效。若疾病進(jìn)展完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)后,可能會延誤治療時機(jī),增加患者痛苦及病死率。

    結(jié)合文獻(xiàn),我們對誤診原因進(jìn)行總結(jié):①該病臨床相對少見,臨床醫(yī)生對其熟悉度不夠,警惕性不高,尤其對于不典型或以其他表現(xiàn)起病者。②臨床表現(xiàn)無特異性,會相繼出現(xiàn)各種癥狀,且各癥狀出現(xiàn)的時間不同,表現(xiàn)不一。特別對于不典型者診斷更為困難。③目前國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床醫(yī)師對各診斷指標(biāo)的認(rèn)識尚未統(tǒng)一,且AOSD是一種排他性診斷,因此診斷較為困難。④患者往往出現(xiàn)長期不明原因發(fā)熱,大量抗生素和退熱等藥物的應(yīng)用也給診斷造成一定的干擾和誤導(dǎo)。⑤常出現(xiàn)多種合并癥及并發(fā)癥,如巨噬細(xì)胞活化綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、心肌炎、ARDS、血栓性血小板減少性紫癜、彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓、感染性休克等。⑥與多種疾病鑒別困難:其一,發(fā)熱鑒別:需除外感染因素,可行病原體檢測,除外細(xì)菌、病毒及非特異性致病菌感染,并行影像學(xué)檢查,篩查感染灶,如果經(jīng)過多次調(diào)整抗生素治療無效,需考慮AOSD可能。其二,皮疹鑒別:主要與皮膚科相關(guān)疾病鑒別,觀察皮疹與發(fā)熱的關(guān)系,特別對于不典型皮疹,需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查排除。其三,咽痛鑒別:與上呼吸道感染、扁桃體炎等鑒別。其四,肝功能異常鑒別:急性病毒性肝炎、肝膿腫、藥物性肝損害等均可有發(fā)熱和肝功能異常的表現(xiàn),可通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查加以排除。因疾病的表現(xiàn)多樣及臨床復(fù)雜性,不易鑒別,因此,經(jīng)驗(yàn)性治療就顯得尤為重要。

    AOSD的病因不明,起病方式、首發(fā)癥狀及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,實(shí)驗(yàn)室檢查可見多個指標(biāo)異常,但并不具有特異性,極易誤診、漏診。因此,在臨床診治過程中需高度重視,仔細(xì)甄別,密切觀察患者病情變化,關(guān)注各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),積極拓展診療思路,綜合分析,及早診斷并給予及時有效的綜合治療,方能顯著改善患者預(yù)后。

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