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    非體外循環(huán)與體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的研究進(jìn)展

    2022-01-01 21:26:28孫明月靜廣建王耀岐
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年22期
    關(guān)鍵詞:體外循環(huán)術(shù)式主動(dòng)脈

    孫明月,焦 云,肖 琰,靜廣建,王耀岐

    ( 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,山東 濱州 256699)

    冠狀動(dòng)脈疾?。–AD)目前在全世界的發(fā)病率居高不下。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),CAD 是世界范圍內(nèi)的主要死因,且在心臟疾病中因CAD 死亡的比例大概為45.1%[1]。盡管目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可以使一部分CAD 患者從中獲益,但是適應(yīng)證僅局限于輕癥的CAD 患者,而對(duì)于心血管左主干或者是兩到三支冠狀動(dòng)脈病變的CAD 患者,目前行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍是主要的治療手段[2],手術(shù)治療可以顯著改善患者的心肌血運(yùn),并顯示出長(zhǎng)期的良好預(yù)后結(jié)果。

    冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)自20 世紀(jì)50 年代起開(kāi)始用于治療CAD,在最初的時(shí)間里,體外循環(huán)技術(shù)還未能應(yīng)用于CABG,外科醫(yī)生在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作非常具有挑戰(zhàn)性。幾十年之后,心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)(CPB)和心臟停跳技術(shù)的應(yīng)用使得CABG 成為CAD 患者比較常用的治療手段。一直到20 世紀(jì)70 年代,幾乎所有的CABG 手術(shù)都是在體外循環(huán)下完成的。盡管CPB 會(huì)引起患者術(shù)后的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、心肌缺血再灌注損傷等一系列并發(fā)癥,但由于其可以為心臟停跳技術(shù)的應(yīng)用創(chuàng)造條件,從而提供給外科醫(yī)生比較好的操作環(huán)境,使得其一直得以沿用。20 世紀(jì)90 年代中期,心臟穩(wěn)定技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用使得人們開(kāi)始關(guān)注非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCAB)。OPCAB 可以避免由CPB 引起的一系列不良反應(yīng),這引起了術(shù)者的廣泛興趣,并使得該手術(shù)的應(yīng)用迅速增加。本文綜述CABG 與OPCAB 的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì),比較二者的手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況,旨在為患者選擇合適的術(shù)式治療CAD、改善患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后、減少并發(fā)癥提供一定的思路。

    1 CABG

    CABG 主要是沿胸骨正中線(xiàn)切開(kāi)胸腔,在主動(dòng)脈等大血管部位插管,以便代替人體的心肺功能,在灌注停跳液使心臟停跳后,仍可以向終末器官提供動(dòng)脈血流?;贑PB 技術(shù)的發(fā)展,目前可以通過(guò)精確調(diào)節(jié)使心輸出量和平均動(dòng)脈壓接近于生理狀態(tài)下的數(shù)值,保證器官的灌注。但是由于CPB 的管道中持續(xù)的動(dòng)脈血流是非搏動(dòng)性的,有學(xué)者認(rèn)為這種非搏動(dòng)性的血流可能會(huì)影響器官的灌注,在CPB 結(jié)束后會(huì)對(duì)器官造成一定的損傷。也有學(xué)者認(rèn)為,使用CPB 可以精確調(diào)節(jié)灌注壓、總流量和血管張力,這些是CPB 的固有優(yōu)勢(shì);迅速、準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)在減少?lài)g(shù)期器官損傷,特別是減少心肌損傷方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。此外,CPB 技術(shù)的應(yīng)用允許快速而精確地調(diào)節(jié)血容量、溫度、pH、電解質(zhì)及血紅蛋白的濃度,也在改善心肌損傷方面發(fā)揮了一定的作用。而施行CPB 時(shí)由于使心肺中的大部分血液被分流,可以形成“無(wú)血”手術(shù)區(qū)域,更重要的是,可在停跳的心臟上進(jìn)行手術(shù),可能是應(yīng)用傳統(tǒng)CABG的最大的理由[3-4]。

    對(duì)于CABG,爭(zhēng)議最大的可能就是CPB 的使用及由其所引發(fā)的并發(fā)癥。血液與非生理性的CPB 管道接觸,觸發(fā)一系列補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)、中性粒細(xì)胞活化和大量炎癥因子及內(nèi)毒素的釋放,這些急性反應(yīng)誘發(fā)的氧自由基、細(xì)胞因子、一氧化氮、血小板活化因子和其他促炎介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放增加,會(huì)加重圍術(shù)期器官功能障礙,并可能導(dǎo)致不良后果的發(fā)生[5-6]。應(yīng)用CPB 時(shí)往往需要在心臟大血管(通常是升主動(dòng)脈)上進(jìn)行插管操作,盡管術(shù)前經(jīng)過(guò)冠脈CTA 等檢查可盡量避免在主動(dòng)脈斑塊形成的部位進(jìn)行插管操作,但仍不能完全避免由于插管操作所導(dǎo)致的斑塊破裂引起的栓塞、醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層、出血等并發(fā)癥。同時(shí)由于在灌注心臟停跳液的時(shí)候需要部分或全部鉗夾主動(dòng)脈(以便使心臟停跳液能安全且完全地輸送到冠狀動(dòng)脈中),相關(guān)操作可能會(huì)進(jìn)一步損傷主動(dòng)脈并增加斑塊破裂的機(jī)會(huì)。術(shù)后因插管操作和鉗夾主動(dòng)脈等因素導(dǎo)致的缺血性中風(fēng)是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。

    有研究指出,并行體外循環(huán)下心臟不停跳技術(shù)可作為傳統(tǒng)CABG 與OPCAB 之間過(guò)渡的“橋梁”,通過(guò)CPB 技術(shù)減輕術(shù)中心臟的負(fù)荷,并抽吸一部分血液改善術(shù)野,從而降低在完全跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作的難度,這種手術(shù)方式在一定程度上保留了生理性的血液灌注特點(diǎn),可能對(duì)于改善終末器官的血液灌注等預(yù)后相關(guān)指標(biāo)有益[8],但是目前對(duì)于此種術(shù)式的研究報(bào)道仍較少。

    2 OPCAB

    OPCAB 避免了CPB 的應(yīng)用,很大程度上避免了使用該技術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥的發(fā)生,如炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及在大血管上進(jìn)行直接插管操作所造成的術(shù)后缺血性中風(fēng)等。避免這些并發(fā)癥可能是施行OPCAB 的最大優(yōu)勢(shì)。使用CPB 技術(shù)進(jìn)行手術(shù),管路的使用及需要專(zhuān)門(mén)的體外循環(huán)技術(shù)人員的參與無(wú)疑會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用,血液的稀釋可能會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后輸血的概率,增加輸血相關(guān)的并發(fā)癥;CPB 技術(shù)對(duì)患者的生理狀態(tài)產(chǎn)生強(qiáng)烈的干擾,可能會(huì)增加ICU 的滯留時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間;針對(duì)上述不良結(jié)果,從短期內(nèi)的隨訪結(jié)果來(lái)看,OPCAB 都顯示出良好的優(yōu)勢(shì)[9-10]。但是由于該術(shù)式需要在跳動(dòng)的心臟上識(shí)別需要血運(yùn)重建的部位,并且在吻合血管的過(guò)程中要注意避免造成血管破裂,上述操作過(guò)程對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)的要求較高[11]。多支冠狀動(dòng)脈病變施行OPCAB 時(shí),術(shù)中往往需要搬動(dòng)心臟進(jìn)行血管的吻合操作,這一操作會(huì)使循環(huán)發(fā)生劇烈波動(dòng),對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧的心肌造成不可逆的損傷,甚至可引發(fā)心搏驟停等嚴(yán)重后果。在某些情況下,OPCAB 術(shù)中可能需要部分鉗夾主動(dòng)脈以提供較好的手術(shù)視野。研究表明,部分鉗夾主動(dòng)脈這一操作并不能完全避免動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn),并且對(duì)于有顯著病變的主動(dòng)脈來(lái)說(shuō),可能還會(huì)增加發(fā)生醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

    3 傳統(tǒng)CABG 與OPCAB 的比較

    近年來(lái),因CAD 需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的數(shù)量仍在持續(xù)增加。對(duì)于實(shí)施搭橋術(shù)的兩種主要的術(shù)式和由不同的術(shù)式獲得的短期、長(zhǎng)期的手術(shù)效果以及不同的術(shù)式所造成的并發(fā)癥的發(fā)生,許多學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,但是得出的結(jié)論不盡相同。通過(guò)施行手術(shù)以改善心肌血運(yùn)及降低缺血心肌繼續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn),這是進(jìn)行手術(shù)的主要關(guān)注指標(biāo),但同時(shí)不同的手術(shù)方式所帶來(lái)的不良反應(yīng)及預(yù)后也值得思考。

    3.1 心肌血運(yùn)恢復(fù)情況

    術(shù)后評(píng)估心肌血運(yùn)的恢復(fù)情況可以較好地判斷手術(shù)效果,但是心肌血運(yùn)的情況往往受移植血管數(shù)量等的影響而顯示出很大的差異性。

    2003 年發(fā)表的SMART 試驗(yàn)(參與試驗(yàn)的200 名患者被隨機(jī)分配到CABG 組或OPCAB 組)結(jié)果顯示,接受手術(shù)治療后的血運(yùn)重建情況未在兩組間顯示出明顯差異,且兩組患者的移植血管的數(shù)量相當(dāng)(該試驗(yàn)沒(méi)有排除病情較重的患者)[13]。同期的Octopus[14]研究?jī)H納入了一到兩支血管病變的約280 名患者進(jìn)行為期5 年的隨訪,該試驗(yàn)僅在一小部分患者中進(jìn)行了血管造影,得出的結(jié)論是在兩組間并未發(fā)現(xiàn)移植物通暢率存在差異,但在一年內(nèi)的隨訪中,OPCAB 的花費(fèi)較低,所以該試驗(yàn)得出,在低風(fēng)險(xiǎn)的患者中,OPCAB可能是CABG 的安全替代方案。同樣的,在2006 年Al-Ruzzeh 等[15]的研究也證明了兩種手術(shù)方式在心肌血運(yùn)重建結(jié)果方面未能顯示出差異,但是該試驗(yàn)排除了左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較低的患者。2010 年發(fā)表的MASS Ⅲ試驗(yàn)[16]納入約300 名復(fù)雜CAD 患者(通常是三支血管病變),但是排除LVEF ≤40% 的患者,經(jīng)分析結(jié)果表明,OPCAB 組進(jìn)行移植血管的數(shù)量少于CABG 組,在為期5 年的隨訪過(guò)程中,在死亡率、卒中等結(jié)果方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

    發(fā)表于2010 年的PROMISS[17]試驗(yàn)對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行了血管造影以檢測(cè)血管的通暢性,并進(jìn)行了為期1 年的隨訪發(fā)現(xiàn),盡管兩者的移植血管的數(shù)量相當(dāng),但OPCAB 組在手術(shù)5 周后顯示移植血管的通暢率較低。研究者分析認(rèn)為兩組在手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行不一樣的抗凝策略是造成該結(jié)果的原因,并且在校正兩組間的肝素劑量后得出兩組在移植血管通暢率方面沒(méi)有顯著的差異,但是仍有許多學(xué)者對(duì)該試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑。DOORS 試驗(yàn)[18]針對(duì)兩組移植血管通暢率結(jié)果不同可能歸因于術(shù)中和術(shù)后抗凝因素進(jìn)行研究,在試驗(yàn)中要求OPCAB 組使用肝素和術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷的抗凝劑量與CABG 組相等,得出的試驗(yàn)結(jié)果為OPCAB 組的移植血管通暢率仍低于CABG 組(86%VS 79%),與PROMISS 試驗(yàn)將結(jié)果差異歸因?yàn)榭鼓呗圆煌喾?,?jù)此試驗(yàn)分析造成這種結(jié)果的可能原因是手術(shù)技術(shù)的不同,而不是由抗凝劑量所造成的。

    3.2 再次手術(shù)的幾率

    再次手術(shù)不僅使患者需再次暴露于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)下,而且給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

    2012 年發(fā)表的CORONARY[19]試驗(yàn)結(jié)果似乎比較有說(shuō)服力,該試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心國(guó)際高質(zhì)量的RCT,納入的約4700 多名患者被隨機(jī)分配到OPCAB 組與CABG 組中,并且招募的多為風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的患者(例如年齡大于70 歲且伴有血管疾病等),在手術(shù)結(jié)束后的30 天針對(duì)死亡、卒中、心肌梗死、腎衰等需要透析等結(jié)局為主要指標(biāo)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示在兩組內(nèi)上述結(jié)果未見(jiàn)明顯差異(9.8% VS 10.3%,P=0.59)。但在短期內(nèi)OPCAB 組因重建血運(yùn)不佳而需要再次手術(shù)的概率大于CABG 組(0.7% VS 0.2%,P=0.01),隨訪5 年后的結(jié)果顯示兩者需再次手術(shù)的概率無(wú)顯著差異(OPCAB 組2.3% VS CABG 組2.8%,P=0.29)[20-21]。

    2013 年發(fā)表的GOPCABE[22]試驗(yàn)同樣納入75 歲以上的約2500 多名患者,并隨機(jī)分配到兩個(gè)組中,結(jié)果顯示兩組在30 天或1 年內(nèi)的死亡率沒(méi)有顯著差異(30 天時(shí) 7.8% VS 8.2%,P=0.74 ;1 年時(shí)13.1%VS 14.0%,P=0.48)。該試驗(yàn)與CORONARY 試驗(yàn)得到相似的結(jié)果,即在30 天內(nèi)OPCAB 組需再次手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建的幾率比CABG 組高(1.3% VS 0.4%,P=0.04)。

    這兩項(xiàng)大型研究試驗(yàn)似乎比之前的研究結(jié)果更能讓人信服,與早期類(lèi)似規(guī)模的研究相比較,這兩項(xiàng)研究得出的結(jié)論是,OPCAB 并不能降低長(zhǎng)期死亡率,并且增加了需要再次手術(shù)的幾率,從這些方面來(lái)說(shuō),并不能得出OPCAB 優(yōu)于CABG 的結(jié)論。

    3.3 缺血性卒中

    缺血性卒中是心臟術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,長(zhǎng)時(shí)間來(lái)人們一直致力于尋找導(dǎo)致缺血性卒中的病因并積極預(yù)防,以便降低缺血性卒中的發(fā)生率。需接受冠狀動(dòng)脈搭橋的患者年齡普遍較大,且多合并有多種疾病,OPCAB 因可以避免在主動(dòng)脈等大血管部位直接進(jìn)行插管等操作,可以避免斑塊脫落形成栓塞。同時(shí)能避免CPB 引起的神經(jīng)炎癥等有關(guān)的神經(jīng)功能障礙,當(dāng)然這只是推測(cè)性的,尚未在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中被證實(shí)。

    多項(xiàng)研究(例如PROMISS、CORONARY 試驗(yàn)等)得出了與上述推測(cè)不符的結(jié)果,即在為期1 年的隨訪時(shí)間內(nèi),未發(fā)現(xiàn)OPCAB 組與CABG 組患者的神經(jīng)認(rèn)知方面存在差異。同樣的,Octopus 試驗(yàn)在為期5 年的術(shù)后隨訪中也未顯示出兩組之間存在差異。

    3.4 其他方面

    不可否認(rèn)的是,在有些方面OPCAB 確實(shí)優(yōu)于CABG,例如OPCAB 在多項(xiàng)研究中顯示出可顯著縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、縮短ICU 滯留時(shí)間、減少?lài)g(shù)期出血量等。

    4 總結(jié)與展望

    隨著外科技術(shù)的進(jìn)步,人們似乎越來(lái)越傾向于使用OPCAB 術(shù)式治療CAD 患者,以期避免由于CPB所帶來(lái)的各種不利影響。多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果表明,在有些方面OPCAB 優(yōu)于CABG,但是從長(zhǎng)期的結(jié)果來(lái)看,在心絞痛、心肌梗死、卒中的發(fā)生率方面二者并未顯示出顯著的差異[23]。而在手術(shù)后短期內(nèi)血運(yùn)重建的結(jié)果及是否需要再次手術(shù)方面,CABG似乎更優(yōu)于OPCAB。目前來(lái)說(shuō),國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未對(duì)兩種術(shù)式中的哪種術(shù)式能使患者獲得更好的臨床效果達(dá)成共識(shí)。目前隨著CPB 技術(shù)的發(fā)展,術(shù)中產(chǎn)生的大量的炎性因子被清除、心肌保護(hù)液的應(yīng)用及多種心肌保護(hù)方法的應(yīng)用降低了心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷,準(zhǔn)確而精細(xì)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中的灌注壓、流量等、外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高都大大減少了體外循環(huán)的時(shí)間。對(duì)于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低的患者、高齡或者主動(dòng)脈有顯著斑塊不適宜行CPB 的患者而言,OPCAB 可能是其比較安全的代替手術(shù)方式,可以顯著降低其醫(yī)療費(fèi)用,避免由CPB 所帶來(lái)的不利影響。在未來(lái)的研究中,仍需要精確識(shí)別不同的患者能借助OPCAB 與CABG 獲得的最大臨床效果,并把相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。

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