• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    非體外循環(huán)與體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的研究進(jìn)展

    2022-01-01 21:26:28孫明月靜廣建王耀岐
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年22期
    關(guān)鍵詞:體外循環(huán)術(shù)式主動(dòng)脈

    孫明月,焦 云,肖 琰,靜廣建,王耀岐

    ( 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,山東 濱州 256699)

    冠狀動(dòng)脈疾?。–AD)目前在全世界的發(fā)病率居高不下。據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),CAD 是世界范圍內(nèi)的主要死因,且在心臟疾病中因CAD 死亡的比例大概為45.1%[1]。盡管目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)可以使一部分CAD 患者從中獲益,但是適應(yīng)證僅局限于輕癥的CAD 患者,而對(duì)于心血管左主干或者是兩到三支冠狀動(dòng)脈病變的CAD 患者,目前行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍是主要的治療手段[2],手術(shù)治療可以顯著改善患者的心肌血運(yùn),并顯示出長(zhǎng)期的良好預(yù)后結(jié)果。

    冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)自20 世紀(jì)50 年代起開(kāi)始用于治療CAD,在最初的時(shí)間里,體外循環(huán)技術(shù)還未能應(yīng)用于CABG,外科醫(yī)生在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作非常具有挑戰(zhàn)性。幾十年之后,心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)(CPB)和心臟停跳技術(shù)的應(yīng)用使得CABG 成為CAD 患者比較常用的治療手段。一直到20 世紀(jì)70 年代,幾乎所有的CABG 手術(shù)都是在體外循環(huán)下完成的。盡管CPB 會(huì)引起患者術(shù)后的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、心肌缺血再灌注損傷等一系列并發(fā)癥,但由于其可以為心臟停跳技術(shù)的應(yīng)用創(chuàng)造條件,從而提供給外科醫(yī)生比較好的操作環(huán)境,使得其一直得以沿用。20 世紀(jì)90 年代中期,心臟穩(wěn)定技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用使得人們開(kāi)始關(guān)注非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCAB)。OPCAB 可以避免由CPB 引起的一系列不良反應(yīng),這引起了術(shù)者的廣泛興趣,并使得該手術(shù)的應(yīng)用迅速增加。本文綜述CABG 與OPCAB 的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì),比較二者的手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況,旨在為患者選擇合適的術(shù)式治療CAD、改善患者的短期及長(zhǎng)期預(yù)后、減少并發(fā)癥提供一定的思路。

    1 CABG

    CABG 主要是沿胸骨正中線(xiàn)切開(kāi)胸腔,在主動(dòng)脈等大血管部位插管,以便代替人體的心肺功能,在灌注停跳液使心臟停跳后,仍可以向終末器官提供動(dòng)脈血流?;贑PB 技術(shù)的發(fā)展,目前可以通過(guò)精確調(diào)節(jié)使心輸出量和平均動(dòng)脈壓接近于生理狀態(tài)下的數(shù)值,保證器官的灌注。但是由于CPB 的管道中持續(xù)的動(dòng)脈血流是非搏動(dòng)性的,有學(xué)者認(rèn)為這種非搏動(dòng)性的血流可能會(huì)影響器官的灌注,在CPB 結(jié)束后會(huì)對(duì)器官造成一定的損傷。也有學(xué)者認(rèn)為,使用CPB 可以精確調(diào)節(jié)灌注壓、總流量和血管張力,這些是CPB 的固有優(yōu)勢(shì);迅速、準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)在減少?lài)g(shù)期器官損傷,特別是減少心肌損傷方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。此外,CPB 技術(shù)的應(yīng)用允許快速而精確地調(diào)節(jié)血容量、溫度、pH、電解質(zhì)及血紅蛋白的濃度,也在改善心肌損傷方面發(fā)揮了一定的作用。而施行CPB 時(shí)由于使心肺中的大部分血液被分流,可以形成“無(wú)血”手術(shù)區(qū)域,更重要的是,可在停跳的心臟上進(jìn)行手術(shù),可能是應(yīng)用傳統(tǒng)CABG的最大的理由[3-4]。

    對(duì)于CABG,爭(zhēng)議最大的可能就是CPB 的使用及由其所引發(fā)的并發(fā)癥。血液與非生理性的CPB 管道接觸,觸發(fā)一系列補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)、中性粒細(xì)胞活化和大量炎癥因子及內(nèi)毒素的釋放,這些急性反應(yīng)誘發(fā)的氧自由基、細(xì)胞因子、一氧化氮、血小板活化因子和其他促炎介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放增加,會(huì)加重圍術(shù)期器官功能障礙,并可能導(dǎo)致不良后果的發(fā)生[5-6]。應(yīng)用CPB 時(shí)往往需要在心臟大血管(通常是升主動(dòng)脈)上進(jìn)行插管操作,盡管術(shù)前經(jīng)過(guò)冠脈CTA 等檢查可盡量避免在主動(dòng)脈斑塊形成的部位進(jìn)行插管操作,但仍不能完全避免由于插管操作所導(dǎo)致的斑塊破裂引起的栓塞、醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層、出血等并發(fā)癥。同時(shí)由于在灌注心臟停跳液的時(shí)候需要部分或全部鉗夾主動(dòng)脈(以便使心臟停跳液能安全且完全地輸送到冠狀動(dòng)脈中),相關(guān)操作可能會(huì)進(jìn)一步損傷主動(dòng)脈并增加斑塊破裂的機(jī)會(huì)。術(shù)后因插管操作和鉗夾主動(dòng)脈等因素導(dǎo)致的缺血性中風(fēng)是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。

    有研究指出,并行體外循環(huán)下心臟不停跳技術(shù)可作為傳統(tǒng)CABG 與OPCAB 之間過(guò)渡的“橋梁”,通過(guò)CPB 技術(shù)減輕術(shù)中心臟的負(fù)荷,并抽吸一部分血液改善術(shù)野,從而降低在完全跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作的難度,這種手術(shù)方式在一定程度上保留了生理性的血液灌注特點(diǎn),可能對(duì)于改善終末器官的血液灌注等預(yù)后相關(guān)指標(biāo)有益[8],但是目前對(duì)于此種術(shù)式的研究報(bào)道仍較少。

    2 OPCAB

    OPCAB 避免了CPB 的應(yīng)用,很大程度上避免了使用該技術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥的發(fā)生,如炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及在大血管上進(jìn)行直接插管操作所造成的術(shù)后缺血性中風(fēng)等。避免這些并發(fā)癥可能是施行OPCAB 的最大優(yōu)勢(shì)。使用CPB 技術(shù)進(jìn)行手術(shù),管路的使用及需要專(zhuān)門(mén)的體外循環(huán)技術(shù)人員的參與無(wú)疑會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用,血液的稀釋可能會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后輸血的概率,增加輸血相關(guān)的并發(fā)癥;CPB 技術(shù)對(duì)患者的生理狀態(tài)產(chǎn)生強(qiáng)烈的干擾,可能會(huì)增加ICU 的滯留時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間;針對(duì)上述不良結(jié)果,從短期內(nèi)的隨訪結(jié)果來(lái)看,OPCAB 都顯示出良好的優(yōu)勢(shì)[9-10]。但是由于該術(shù)式需要在跳動(dòng)的心臟上識(shí)別需要血運(yùn)重建的部位,并且在吻合血管的過(guò)程中要注意避免造成血管破裂,上述操作過(guò)程對(duì)外科醫(yī)生技術(shù)的要求較高[11]。多支冠狀動(dòng)脈病變施行OPCAB 時(shí),術(shù)中往往需要搬動(dòng)心臟進(jìn)行血管的吻合操作,這一操作會(huì)使循環(huán)發(fā)生劇烈波動(dòng),對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧的心肌造成不可逆的損傷,甚至可引發(fā)心搏驟停等嚴(yán)重后果。在某些情況下,OPCAB 術(shù)中可能需要部分鉗夾主動(dòng)脈以提供較好的手術(shù)視野。研究表明,部分鉗夾主動(dòng)脈這一操作并不能完全避免動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn),并且對(duì)于有顯著病變的主動(dòng)脈來(lái)說(shuō),可能還會(huì)增加發(fā)生醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

    3 傳統(tǒng)CABG 與OPCAB 的比較

    近年來(lái),因CAD 需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的數(shù)量仍在持續(xù)增加。對(duì)于實(shí)施搭橋術(shù)的兩種主要的術(shù)式和由不同的術(shù)式獲得的短期、長(zhǎng)期的手術(shù)效果以及不同的術(shù)式所造成的并發(fā)癥的發(fā)生,許多學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,但是得出的結(jié)論不盡相同。通過(guò)施行手術(shù)以改善心肌血運(yùn)及降低缺血心肌繼續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn),這是進(jìn)行手術(shù)的主要關(guān)注指標(biāo),但同時(shí)不同的手術(shù)方式所帶來(lái)的不良反應(yīng)及預(yù)后也值得思考。

    3.1 心肌血運(yùn)恢復(fù)情況

    術(shù)后評(píng)估心肌血運(yùn)的恢復(fù)情況可以較好地判斷手術(shù)效果,但是心肌血運(yùn)的情況往往受移植血管數(shù)量等的影響而顯示出很大的差異性。

    2003 年發(fā)表的SMART 試驗(yàn)(參與試驗(yàn)的200 名患者被隨機(jī)分配到CABG 組或OPCAB 組)結(jié)果顯示,接受手術(shù)治療后的血運(yùn)重建情況未在兩組間顯示出明顯差異,且兩組患者的移植血管的數(shù)量相當(dāng)(該試驗(yàn)沒(méi)有排除病情較重的患者)[13]。同期的Octopus[14]研究?jī)H納入了一到兩支血管病變的約280 名患者進(jìn)行為期5 年的隨訪,該試驗(yàn)僅在一小部分患者中進(jìn)行了血管造影,得出的結(jié)論是在兩組間并未發(fā)現(xiàn)移植物通暢率存在差異,但在一年內(nèi)的隨訪中,OPCAB 的花費(fèi)較低,所以該試驗(yàn)得出,在低風(fēng)險(xiǎn)的患者中,OPCAB可能是CABG 的安全替代方案。同樣的,在2006 年Al-Ruzzeh 等[15]的研究也證明了兩種手術(shù)方式在心肌血運(yùn)重建結(jié)果方面未能顯示出差異,但是該試驗(yàn)排除了左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較低的患者。2010 年發(fā)表的MASS Ⅲ試驗(yàn)[16]納入約300 名復(fù)雜CAD 患者(通常是三支血管病變),但是排除LVEF ≤40% 的患者,經(jīng)分析結(jié)果表明,OPCAB 組進(jìn)行移植血管的數(shù)量少于CABG 組,在為期5 年的隨訪過(guò)程中,在死亡率、卒中等結(jié)果方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

    發(fā)表于2010 年的PROMISS[17]試驗(yàn)對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行了血管造影以檢測(cè)血管的通暢性,并進(jìn)行了為期1 年的隨訪發(fā)現(xiàn),盡管兩者的移植血管的數(shù)量相當(dāng),但OPCAB 組在手術(shù)5 周后顯示移植血管的通暢率較低。研究者分析認(rèn)為兩組在手術(shù)過(guò)程中執(zhí)行不一樣的抗凝策略是造成該結(jié)果的原因,并且在校正兩組間的肝素劑量后得出兩組在移植血管通暢率方面沒(méi)有顯著的差異,但是仍有許多學(xué)者對(duì)該試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑。DOORS 試驗(yàn)[18]針對(duì)兩組移植血管通暢率結(jié)果不同可能歸因于術(shù)中和術(shù)后抗凝因素進(jìn)行研究,在試驗(yàn)中要求OPCAB 組使用肝素和術(shù)后使用阿司匹林、氯吡格雷的抗凝劑量與CABG 組相等,得出的試驗(yàn)結(jié)果為OPCAB 組的移植血管通暢率仍低于CABG 組(86%VS 79%),與PROMISS 試驗(yàn)將結(jié)果差異歸因?yàn)榭鼓呗圆煌喾?,?jù)此試驗(yàn)分析造成這種結(jié)果的可能原因是手術(shù)技術(shù)的不同,而不是由抗凝劑量所造成的。

    3.2 再次手術(shù)的幾率

    再次手術(shù)不僅使患者需再次暴露于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)下,而且給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

    2012 年發(fā)表的CORONARY[19]試驗(yàn)結(jié)果似乎比較有說(shuō)服力,該試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心國(guó)際高質(zhì)量的RCT,納入的約4700 多名患者被隨機(jī)分配到OPCAB 組與CABG 組中,并且招募的多為風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的患者(例如年齡大于70 歲且伴有血管疾病等),在手術(shù)結(jié)束后的30 天針對(duì)死亡、卒中、心肌梗死、腎衰等需要透析等結(jié)局為主要指標(biāo)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示在兩組內(nèi)上述結(jié)果未見(jiàn)明顯差異(9.8% VS 10.3%,P=0.59)。但在短期內(nèi)OPCAB 組因重建血運(yùn)不佳而需要再次手術(shù)的概率大于CABG 組(0.7% VS 0.2%,P=0.01),隨訪5 年后的結(jié)果顯示兩者需再次手術(shù)的概率無(wú)顯著差異(OPCAB 組2.3% VS CABG 組2.8%,P=0.29)[20-21]。

    2013 年發(fā)表的GOPCABE[22]試驗(yàn)同樣納入75 歲以上的約2500 多名患者,并隨機(jī)分配到兩個(gè)組中,結(jié)果顯示兩組在30 天或1 年內(nèi)的死亡率沒(méi)有顯著差異(30 天時(shí) 7.8% VS 8.2%,P=0.74 ;1 年時(shí)13.1%VS 14.0%,P=0.48)。該試驗(yàn)與CORONARY 試驗(yàn)得到相似的結(jié)果,即在30 天內(nèi)OPCAB 組需再次手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建的幾率比CABG 組高(1.3% VS 0.4%,P=0.04)。

    這兩項(xiàng)大型研究試驗(yàn)似乎比之前的研究結(jié)果更能讓人信服,與早期類(lèi)似規(guī)模的研究相比較,這兩項(xiàng)研究得出的結(jié)論是,OPCAB 并不能降低長(zhǎng)期死亡率,并且增加了需要再次手術(shù)的幾率,從這些方面來(lái)說(shuō),并不能得出OPCAB 優(yōu)于CABG 的結(jié)論。

    3.3 缺血性卒中

    缺血性卒中是心臟術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,長(zhǎng)時(shí)間來(lái)人們一直致力于尋找導(dǎo)致缺血性卒中的病因并積極預(yù)防,以便降低缺血性卒中的發(fā)生率。需接受冠狀動(dòng)脈搭橋的患者年齡普遍較大,且多合并有多種疾病,OPCAB 因可以避免在主動(dòng)脈等大血管部位直接進(jìn)行插管等操作,可以避免斑塊脫落形成栓塞。同時(shí)能避免CPB 引起的神經(jīng)炎癥等有關(guān)的神經(jīng)功能障礙,當(dāng)然這只是推測(cè)性的,尚未在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中被證實(shí)。

    多項(xiàng)研究(例如PROMISS、CORONARY 試驗(yàn)等)得出了與上述推測(cè)不符的結(jié)果,即在為期1 年的隨訪時(shí)間內(nèi),未發(fā)現(xiàn)OPCAB 組與CABG 組患者的神經(jīng)認(rèn)知方面存在差異。同樣的,Octopus 試驗(yàn)在為期5 年的術(shù)后隨訪中也未顯示出兩組之間存在差異。

    3.4 其他方面

    不可否認(rèn)的是,在有些方面OPCAB 確實(shí)優(yōu)于CABG,例如OPCAB 在多項(xiàng)研究中顯示出可顯著縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、縮短ICU 滯留時(shí)間、減少?lài)g(shù)期出血量等。

    4 總結(jié)與展望

    隨著外科技術(shù)的進(jìn)步,人們似乎越來(lái)越傾向于使用OPCAB 術(shù)式治療CAD 患者,以期避免由于CPB所帶來(lái)的各種不利影響。多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果表明,在有些方面OPCAB 優(yōu)于CABG,但是從長(zhǎng)期的結(jié)果來(lái)看,在心絞痛、心肌梗死、卒中的發(fā)生率方面二者并未顯示出顯著的差異[23]。而在手術(shù)后短期內(nèi)血運(yùn)重建的結(jié)果及是否需要再次手術(shù)方面,CABG似乎更優(yōu)于OPCAB。目前來(lái)說(shuō),國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未對(duì)兩種術(shù)式中的哪種術(shù)式能使患者獲得更好的臨床效果達(dá)成共識(shí)。目前隨著CPB 技術(shù)的發(fā)展,術(shù)中產(chǎn)生的大量的炎性因子被清除、心肌保護(hù)液的應(yīng)用及多種心肌保護(hù)方法的應(yīng)用降低了心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷,準(zhǔn)確而精細(xì)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中的灌注壓、流量等、外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高都大大減少了體外循環(huán)的時(shí)間。對(duì)于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低的患者、高齡或者主動(dòng)脈有顯著斑塊不適宜行CPB 的患者而言,OPCAB 可能是其比較安全的代替手術(shù)方式,可以顯著降低其醫(yī)療費(fèi)用,避免由CPB 所帶來(lái)的不利影響。在未來(lái)的研究中,仍需要精確識(shí)別不同的患者能借助OPCAB 與CABG 獲得的最大臨床效果,并把相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。

    猜你喜歡
    體外循環(huán)術(shù)式主動(dòng)脈
    改良Miccoli術(shù)式治療甲狀腺腫瘤療效觀察
    Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中主動(dòng)脈假腔插管的應(yīng)用
    MED術(shù)式治療老年腰椎間盤(pán)突出合并椎管狹窄的中長(zhǎng)期隨訪
    非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)巡回護(hù)士護(hù)理配合
    改良Lothrop術(shù)式額竇引流通道的影像學(xué)研究
    上瞼下垂矯正術(shù)術(shù)式選擇分析
    高壓氧對(duì)體外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的輔助治療作用
    曲美他嗪在非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)作用
    護(hù)理干預(yù)預(yù)防主動(dòng)脈夾層介入治療術(shù)后并發(fā)癥
    胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)后感染并發(fā)癥救治一例
    26uuu在线亚洲综合色| 色视频在线一区二区三区| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 精品国产露脸久久av麻豆| 特大巨黑吊av在线直播| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 成人国产麻豆网| 国产高潮美女av| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲精品国产av蜜桃| 亚洲av免费高清在线观看| 夫妻午夜视频| 成人国产麻豆网| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 一个人看视频在线观看www免费| 九九爱精品视频在线观看| 一区二区三区乱码不卡18| 91久久精品国产一区二区三区| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 中文资源天堂在线| 久久久久久久国产电影| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 联通29元200g的流量卡| 日日啪夜夜爽| 一本一本综合久久| 欧美一区二区亚洲| 一级片'在线观看视频| 草草在线视频免费看| 午夜福利网站1000一区二区三区| 亚洲经典国产精华液单| av在线播放精品| 26uuu在线亚洲综合色| 国产亚洲5aaaaa淫片| 亚洲欧美日韩东京热| 精品视频人人做人人爽| 欧美极品一区二区三区四区| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 乱码一卡2卡4卡精品| 国产在线一区二区三区精| 成人二区视频| 少妇 在线观看| 少妇 在线观看| 国精品久久久久久国模美| 男女国产视频网站| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 成人国产av品久久久| 色婷婷av一区二区三区视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 欧美日韩综合久久久久久| 久久久久久久久久成人| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 成人无遮挡网站| 欧美成人a在线观看| 中国三级夫妇交换| 国产精品偷伦视频观看了| 熟女电影av网| 99re6热这里在线精品视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 欧美97在线视频| 欧美3d第一页| 少妇人妻精品综合一区二区| 一级毛片我不卡| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产亚洲最大av| 亚洲自偷自拍三级| 97超视频在线观看视频| 欧美bdsm另类| 日韩av在线免费看完整版不卡| 永久免费av网站大全| 亚洲国产高清在线一区二区三| 黄色日韩在线| 人体艺术视频欧美日本| 女性生殖器流出的白浆| 插逼视频在线观看| 三级经典国产精品| 黄色一级大片看看| 国产又色又爽无遮挡免| 成人美女网站在线观看视频| 18禁动态无遮挡网站| 99热全是精品| 久久久久精品性色| 亚洲国产最新在线播放| 嫩草影院入口| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲国产欧美在线一区| 草草在线视频免费看| 91aial.com中文字幕在线观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 看免费成人av毛片| 亚洲无线观看免费| 亚洲国产精品999| 国产在线男女| 中文资源天堂在线| 赤兔流量卡办理| videos熟女内射| 婷婷色av中文字幕| 日韩一区二区三区影片| 国产人妻一区二区三区在| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 精品久久国产蜜桃| 国产精品三级大全| 亚洲自偷自拍三级| 久久久精品94久久精品| 激情 狠狠 欧美| 国产黄片视频在线免费观看| 国产成人a∨麻豆精品| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 精品久久久精品久久久| 国产淫片久久久久久久久| 国产黄色视频一区二区在线观看| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 蜜桃久久精品国产亚洲av| av黄色大香蕉| 又爽又黄a免费视频| 伊人久久国产一区二区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 欧美97在线视频| 日韩一区二区视频免费看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 日韩在线高清观看一区二区三区| 另类亚洲欧美激情| 精品久久久噜噜| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 免费少妇av软件| 午夜免费观看性视频| 黄色配什么色好看| 国产伦精品一区二区三区四那| 人人妻人人看人人澡| 亚洲国产精品999| 亚洲最大成人中文| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 熟女电影av网| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 日韩伦理黄色片| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲av.av天堂| xxx大片免费视频| 亚洲av福利一区| 97超视频在线观看视频| 一级二级三级毛片免费看| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 亚洲伊人久久精品综合| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 九九爱精品视频在线观看| 一个人免费看片子| 中国美白少妇内射xxxbb| 老熟女久久久| 涩涩av久久男人的天堂| 老女人水多毛片| 免费黄频网站在线观看国产| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲第一av免费看| 国产成人a区在线观看| 欧美97在线视频| 伦精品一区二区三区| 久久久久国产网址| 岛国毛片在线播放| 亚洲国产高清在线一区二区三| 午夜日本视频在线| 七月丁香在线播放| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲国产精品成人久久小说| 水蜜桃什么品种好| 国产69精品久久久久777片| 欧美极品一区二区三区四区| 精品视频人人做人人爽| 精品一区二区三卡| 亚洲在久久综合| 人妻 亚洲 视频| 久久久欧美国产精品| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲av中文av极速乱| 高清日韩中文字幕在线| 亚洲精品色激情综合| 国产精品精品国产色婷婷| 我要看黄色一级片免费的| 91精品国产国语对白视频| 欧美成人a在线观看| 亚洲va在线va天堂va国产| 久久久久网色| 国产精品伦人一区二区| av黄色大香蕉| 国产探花极品一区二区| 亚洲色图av天堂| 亚洲电影在线观看av| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 草草在线视频免费看| 精品久久久久久电影网| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 五月玫瑰六月丁香| 一本色道久久久久久精品综合| 亚洲国产欧美在线一区| 日韩中文字幕视频在线看片 | 大香蕉97超碰在线| 99热这里只有是精品在线观看| 晚上一个人看的免费电影| 丝袜喷水一区| 久久久久久久久久成人| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 日本午夜av视频| 精品午夜福利在线看| 亚洲精品国产成人久久av| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 最后的刺客免费高清国语| 久久精品夜色国产| 国产爽快片一区二区三区| av在线老鸭窝| 久久毛片免费看一区二区三区| 国产在线免费精品| 亚洲精品aⅴ在线观看| 欧美精品一区二区免费开放| 亚洲av男天堂| av一本久久久久| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜 | 国产亚洲精品久久久com| 中文字幕亚洲精品专区| 国产高清三级在线| 免费看不卡的av| 国产 精品1| 国产乱人偷精品视频| 精品亚洲成a人片在线观看 | 一区二区av电影网| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 国产精品三级大全| 久久午夜福利片| 久久久久精品性色| 嘟嘟电影网在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲av成人精品一二三区| 国产精品免费大片| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 麻豆成人午夜福利视频| 亚洲国产成人一精品久久久| kizo精华| 免费观看在线日韩| 黄片wwwwww| 搡老乐熟女国产| 国产精品熟女久久久久浪| 亚洲av不卡在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| av网站免费在线观看视频| 五月玫瑰六月丁香| 一区二区三区四区激情视频| 精品亚洲成国产av| 亚洲第一区二区三区不卡| 中国三级夫妇交换| av女优亚洲男人天堂| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 久久国产精品大桥未久av | 亚洲精品国产成人久久av| 久久精品夜色国产| 色5月婷婷丁香| 久久精品人妻少妇| 日本wwww免费看| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产高清有码在线观看视频| 国产综合精华液| 美女福利国产在线 | 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 在线观看国产h片| 亚洲精品日本国产第一区| 高清在线视频一区二区三区| 亚洲中文av在线| 精品人妻偷拍中文字幕| av又黄又爽大尺度在线免费看| 久久99热这里只频精品6学生| 成人无遮挡网站| 欧美极品一区二区三区四区| 亚洲性久久影院| 久久久亚洲精品成人影院| 2018国产大陆天天弄谢| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产精品久久久久久精品古装| 国产伦精品一区二区三区四那| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲怡红院男人天堂| av国产精品久久久久影院| 丝袜脚勾引网站| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 黄色配什么色好看| 日产精品乱码卡一卡2卡三| www.色视频.com| 日韩成人av中文字幕在线观看| 少妇 在线观看| 麻豆成人av视频| 日韩人妻高清精品专区| 久久久成人免费电影| 99久久综合免费| 亚洲精品一区蜜桃| 免费av不卡在线播放| 亚洲欧洲国产日韩| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产精品一二三区在线看| 日韩欧美一区视频在线观看 | 成人午夜精彩视频在线观看| av天堂中文字幕网| 亚洲成人中文字幕在线播放| 中国国产av一级| 少妇熟女欧美另类| 亚洲第一av免费看| 黑丝袜美女国产一区| 少妇被粗大猛烈的视频| 天天躁日日操中文字幕| 妹子高潮喷水视频| 日韩电影二区| 久久精品人妻少妇| 亚洲欧洲日产国产| 国产人妻一区二区三区在| 观看免费一级毛片| 全区人妻精品视频| 日日撸夜夜添| 亚洲高清免费不卡视频| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 久久99热6这里只有精品| 99国产精品免费福利视频| 精品国产乱码久久久久久小说| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 国产男人的电影天堂91| av女优亚洲男人天堂| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产极品天堂在线| 搡老乐熟女国产| 国产精品伦人一区二区| 国产av码专区亚洲av| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 99热6这里只有精品| 一级毛片电影观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 国产爽快片一区二区三区| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 欧美xxⅹ黑人| 国产男女内射视频| 成年人午夜在线观看视频| 中文资源天堂在线| 亚洲av国产av综合av卡| 国产精品女同一区二区软件| 99热6这里只有精品| 岛国毛片在线播放| 亚洲欧洲国产日韩| 亚洲精品国产av成人精品| 成人美女网站在线观看视频| 国产爱豆传媒在线观看| 国产综合精华液| 又爽又黄a免费视频| 高清午夜精品一区二区三区| 日韩大片免费观看网站| 高清欧美精品videossex| 一级爰片在线观看| 国产免费一级a男人的天堂| 有码 亚洲区| 国产人妻一区二区三区在| 在线观看免费视频网站a站| 两个人的视频大全免费| 大码成人一级视频| 国产老妇伦熟女老妇高清| 精品一品国产午夜福利视频| av网站免费在线观看视频| 日韩av免费高清视频| 女性被躁到高潮视频| 久久婷婷青草| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久久精品94久久精品| 51国产日韩欧美| 91精品一卡2卡3卡4卡| 黄片无遮挡物在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 亚洲国产精品国产精品| 人妻夜夜爽99麻豆av| 欧美性感艳星| 亚洲国产成人一精品久久久| 亚洲第一区二区三区不卡| 激情五月婷婷亚洲| 欧美 日韩 精品 国产| 国产男女超爽视频在线观看| 99热网站在线观看| 国产 精品1| 网址你懂的国产日韩在线| 一本色道久久久久久精品综合| 天堂俺去俺来也www色官网| 色综合色国产| 国产精品免费大片| 欧美3d第一页| 三级经典国产精品| 日韩中文字幕视频在线看片 | 熟女av电影| 又大又黄又爽视频免费| 国产精品久久久久久av不卡| 夜夜爽夜夜爽视频| 亚洲av欧美aⅴ国产| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 少妇人妻一区二区三区视频| 男男h啪啪无遮挡| 亚洲av成人精品一区久久| 精品久久久久久久久亚洲| 亚洲四区av| 欧美日本视频| 欧美日韩视频精品一区| 国精品久久久久久国模美| 亚洲精品一区蜜桃| 国产成人精品久久久久久| 激情 狠狠 欧美| 熟妇人妻不卡中文字幕| 1000部很黄的大片| 最近中文字幕高清免费大全6| 成人一区二区视频在线观看| 欧美bdsm另类| 下体分泌物呈黄色| 黄色日韩在线| 视频中文字幕在线观看| av专区在线播放| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 在线免费十八禁| 成人免费观看视频高清| 91久久精品国产一区二区三区| 久久久久久久大尺度免费视频| 大香蕉久久网| 国产成人免费观看mmmm| 国产精品久久久久成人av| 精品一品国产午夜福利视频| 午夜日本视频在线| 久久影院123| 欧美成人精品欧美一级黄| 欧美日韩综合久久久久久| 男女国产视频网站| 午夜精品国产一区二区电影| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 伊人久久精品亚洲午夜| 国产一区二区在线观看日韩| 国产淫片久久久久久久久| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久久久视频综合| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| .国产精品久久| 精品一区在线观看国产| 日日啪夜夜爽| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 午夜福利视频精品| 日韩一区二区视频免费看| 欧美bdsm另类| 久久久久性生活片| 亚洲欧美精品自产自拍| 偷拍熟女少妇极品色| av黄色大香蕉| 婷婷色麻豆天堂久久| 99久久综合免费| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 少妇丰满av| 久久久久精品性色| 欧美激情国产日韩精品一区| 七月丁香在线播放| a级毛色黄片| 精品国产露脸久久av麻豆| 精品久久国产蜜桃| 亚洲国产成人一精品久久久| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 一级av片app| 中文天堂在线官网| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 欧美高清成人免费视频www| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲综合精品二区| 国产成人午夜福利电影在线观看| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 日韩亚洲欧美综合| 精品酒店卫生间| 色哟哟·www| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 精品午夜福利在线看| 一级av片app| 国产精品国产三级专区第一集| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 免费看光身美女| 亚洲国产精品一区三区| 午夜免费观看性视频| 99热网站在线观看| 免费看日本二区| 日日啪夜夜撸| 春色校园在线视频观看| 看免费成人av毛片| 伦理电影免费视频| 少妇精品久久久久久久| 国产伦精品一区二区三区视频9| 成年免费大片在线观看| 1000部很黄的大片| 在线观看免费高清a一片| 亚洲精品一二三| 丰满人妻一区二区三区视频av| 狂野欧美激情性bbbbbb| 大陆偷拍与自拍| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 在线观看一区二区三区激情| 26uuu在线亚洲综合色| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 插逼视频在线观看| 久久99热这里只频精品6学生| 国产色婷婷99| 国产伦精品一区二区三区视频9| 久久久久性生活片| 制服丝袜香蕉在线| 91精品国产国语对白视频| a级一级毛片免费在线观看| 久久久成人免费电影| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 身体一侧抽搐| 99久久综合免费| 亚洲久久久国产精品| 欧美另类一区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久国产乱子免费精品| 国产 精品1| 免费观看av网站的网址| 在线观看免费高清a一片| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 99精国产麻豆久久婷婷| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲在久久综合| 午夜免费鲁丝| 亚洲国产精品999| 97在线视频观看| 国产成人精品一,二区| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 欧美丝袜亚洲另类| 亚洲精品视频女| 国产精品一区www在线观看| 国产熟女欧美一区二区| 一二三四中文在线观看免费高清| 久久av网站| 亚洲精品国产色婷婷电影| 欧美极品一区二区三区四区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 99久国产av精品国产电影| 亚洲av二区三区四区| 久久97久久精品| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产精品女同一区二区软件| 午夜视频国产福利| 高清av免费在线| 精品久久久噜噜| 七月丁香在线播放| 高清毛片免费看| 在线观看一区二区三区| 极品教师在线视频| 男人舔奶头视频| 在线免费观看不下载黄p国产| 22中文网久久字幕| 简卡轻食公司| 精品人妻偷拍中文字幕| 51国产日韩欧美| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 在线免费观看不下载黄p国产| 午夜福利在线在线| 国产精品国产三级国产专区5o| 只有这里有精品99| 天堂俺去俺来也www色官网| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 乱系列少妇在线播放| 久久久久久九九精品二区国产| 日韩 亚洲 欧美在线| 午夜福利在线在线| 性色av一级| 日本av免费视频播放| 少妇熟女欧美另类| 亚洲精品aⅴ在线观看| 简卡轻食公司| 这个男人来自地球电影免费观看 | 亚洲色图av天堂| 日本av手机在线免费观看| 亚洲欧美成人精品一区二区| 欧美国产精品一级二级三级 | 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲不卡免费看| 亚洲伊人久久精品综合| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲精品乱久久久久久| 国产成人a区在线观看| 国产亚洲91精品色在线| 国产淫语在线视频| 国产精品免费大片| 午夜免费男女啪啪视频观看| 日韩强制内射视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 亚洲精品日韩av片在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 国产精品av视频在线免费观看| 成年av动漫网址| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 熟妇人妻不卡中文字幕| 少妇人妻久久综合中文| 丝袜喷水一区| 一级片'在线观看视频| av专区在线播放| 在线观看国产h片| 免费看光身美女| 美女福利国产在线 | 又大又黄又爽视频免费| 久久久久久久久久久丰满| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 精品一区二区三卡| 伦理电影免费视频| 麻豆成人av视频| av国产精品久久久久影院| 中文字幕亚洲精品专区| 久久精品国产自在天天线| 观看免费一级毛片| 欧美国产精品一级二级三级 |