國(guó)內(nèi)流動(dòng)兒童醫(yī)療保障研究*
——以佛山為例

江蘇大學(xué)京江學(xué)院 梁杏，陳希文，黃嬋媛

一、緒論

（一）研究背景

《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》指出，截至2018年中國(guó)流動(dòng)人口為2.41億。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，流動(dòng)人口是“攔路虎”。與以前的“單身外出”相比，現(xiàn)在的人更傾向于“舉家遷徙”。流動(dòng)人口趨于“家庭化”，意味著流動(dòng)兒童的數(shù)量在逐漸增加。在當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)保制度實(shí)行屬地管理的背景下，流動(dòng)兒童與戶籍兒童對(duì)比，前者一般很難于后者一樣獲得均等的醫(yī)療技術(shù)保障，從而導(dǎo)致流動(dòng)兒童對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求無法得到滿足以及損壞了流動(dòng)兒童的健康權(quán)。

（二）名詞解釋

流動(dòng)兒童也可稱為隨遷子女。在本文中，流動(dòng)兒童的定義是指6~14周歲隨父母或其他監(jiān)護(hù)人在流入地居住半年以上的兒童，其居住地與其戶籍所在地分離。[1]

二、流動(dòng)兒童基本醫(yī)療保障現(xiàn)實(shí)需求

（一）由于兒童身體狀況和生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求很大

流動(dòng)人口一般居住于環(huán)境污染問題嚴(yán)重的工業(yè)區(qū)，居住生活條件和衛(wèi)生工作條件相對(duì)較差，還有就是流動(dòng)兒童父母文化教育水平和管理能力較低，衛(wèi)生保健服務(wù)意識(shí)不高的原因，導(dǎo)致流動(dòng)兒童生長(zhǎng)發(fā)育較為緩慢，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，貧血患病率沙眼檢出率均高于戶籍兒童，而且更容易傳播和感染傳染病。[2]

（二）流動(dòng)兒童家庭收入較低，無力承擔(dān)重大疾病的治療費(fèi)用

由于家庭經(jīng)濟(jì)條件限制，外來務(wù)工人員子女生病時(shí)，家長(zhǎng)一般會(huì)選擇私人診所或藥房買藥，而不是選擇價(jià)格更貴、距離更遠(yuǎn)的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療。而且大醫(yī)院的管理對(duì)于嬰幼兒童的治療和用藥往往會(huì)使用一些比較高檔的藥品和設(shè)備，醫(yī)療支出費(fèi)用較高，流動(dòng)兒童家庭往往因無法承擔(dān)，可能導(dǎo)致錯(cuò)失最佳的治療時(shí)間。

（三）流動(dòng)兒童進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和需求使用率比較低

據(jù)陳寧?kù)o等人的研究，與戶籍兒童相比，廣州市流動(dòng)兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用率較低。研究表明，流動(dòng)兒童兩周患病率高于登記兒童；流動(dòng)兒童一年內(nèi)應(yīng)住院但未住院的比例高于登記兒童；流動(dòng)兒童預(yù)防保健利用率低于登記兒童。[1]

三、流動(dòng)兒童基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀-----以佛山市為例

流動(dòng)兒童的基本醫(yī)療服務(wù)保障要靠流入地和流出地的共同發(fā)展努力。

（一）佛山市概況

佛山市是廣東省地級(jí)市，珠三角城市之一，粵港澳大灣區(qū)重要節(jié)點(diǎn)城市。東臨香港、澳門，與廣州接壤，與廣州共同構(gòu)成“廣佛都市圈”。佛山得益于改革開放政策的傾斜，工業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，所以來佛山務(wù)工的人數(shù)眾多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年末，佛山全市登記市民815.86萬(wàn)人，流動(dòng)人口占全市常住人口比例基本保持在47%以上。隨著社會(huì)流動(dòng)人口數(shù)量的增加，流動(dòng)兒童的規(guī)模也在不斷發(fā)展擴(kuò)大。在此背景下，佛山出臺(tái)了許多農(nóng)民工子女醫(yī)療保險(xiǎn)政策，值得借鑒。目前，流動(dòng)兒童參保主要通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)等方式。[3]

（二）佛山市出臺(tái)的相關(guān)流動(dòng)兒童參保政策

從2017年起，佛山全市實(shí)施醫(yī)保一體化改革，整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和門診醫(yī)保三項(xiàng)工作制度，并按自然年度為單位征收社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。據(jù)佛山市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知，規(guī)定異地務(wù)工人員參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)累計(jì)滿1年并且處于參保繳費(fèi)狀態(tài),其學(xué)齡前兒童(包括新生嬰兒)或在經(jīng)過本市教育行政部門批準(zhǔn)成立的中小學(xué)、幼兒園就讀的,并已在其他地方(含港、澳、臺(tái))入戶的隨遷子女可在每年10月至11月的年度報(bào)告期參加新一年基本醫(yī)療保險(xiǎn)。[4]

不同年齡段的支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。根據(jù)《關(guān)于公布居民參加2017年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》，居民和職工身份參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇統(tǒng)一，新生兒和轉(zhuǎn)入本市就讀的隨遷子女有不同的繳費(fèi)信息標(biāo)準(zhǔn)，其中3周歲及以上中途轉(zhuǎn)入本市中小學(xué)、幼兒園就讀的隨遷子女，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為462元/年，財(cái)政政策補(bǔ)貼693元/年；隨遷子女屬于中國(guó)新生兒的，全部參保費(fèi)用應(yīng)自行承擔(dān)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1155元/年。

（三）對(duì)佛山市流動(dòng)兒童醫(yī)療保障政策的評(píng)析

根據(jù)佛山的政策，流動(dòng)兒童分為兩類:在園在校流動(dòng)兒童(主要在當(dāng)?shù)刂行W(xué)和幼兒園)和散居流動(dòng)兒童。針對(duì)散居流動(dòng)兒童的醫(yī)保政策存在缺陷。此外，流動(dòng)兒童參保條件主要集中在其父母或監(jiān)護(hù)人的學(xué)歷、專業(yè)資格、穩(wěn)定的生活條件、就業(yè)情況和社會(huì)保障繳款年限等方面，政府對(duì)此都做了要求。對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)拮據(jù)的流動(dòng)人口來說，承擔(dān)新生兒的全部參保費(fèi)用無疑增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[5]

四、流動(dòng)兒童醫(yī)療保障現(xiàn)階段存在的問題

當(dāng)前社會(huì)我國(guó)流動(dòng)兒童醫(yī)療服務(wù)保障發(fā)展主要存在以下兩個(gè)方面問題：一是，大部分流動(dòng)兒童無法參保；二是，人口流出地異地就醫(yī)補(bǔ)償結(jié)算政策未完善。[6]

（一）大部分流動(dòng)兒童無法參保

目前，流動(dòng)兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)主要通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行參保。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和管理運(yùn)行模式與人口流動(dòng)存在一定的矛盾。新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民生活基本醫(yī)療保險(xiǎn)公司制度自建立之初即確定了屬地管理工作原則，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府會(huì)計(jì)職能部門及其下設(shè)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)行。盡管流入地對(duì)流動(dòng)兒童開放參保政策，但大多數(shù)學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療健康保險(xiǎn)發(fā)展條件嚴(yán)苛，不具有普遍性。因此，大量流動(dòng)人口子女沒有參加流入城市的醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）人口流出地異地就醫(yī)補(bǔ)償結(jié)算政策未完善

根據(jù)流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)，40%-50%的流動(dòng)兒童是跨省流動(dòng)人口，約30%的流動(dòng)兒童是省內(nèi)跨市流動(dòng)人口。[7]由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以縣級(jí)或地級(jí)統(tǒng)籌為主，流動(dòng)兒童在其居住地的就醫(yī)行為大部分屬于跨統(tǒng)籌地區(qū)的異地，其費(fèi)用補(bǔ)償適用異地補(bǔ)償結(jié)算政策。目前，基本醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算管理工作不斷發(fā)展推進(jìn)，流動(dòng)兒童在居住地住院并獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋憷灾鸩降玫教嵘５诰唧w補(bǔ)償待遇方面，為引導(dǎo)就醫(yī)流向，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，多數(shù)地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用制定了歧視性補(bǔ)償政策。來自安徽、江西、河南、湖北、湖南、四川等省的人口外流是補(bǔ)償政策的一部分，城鄉(xiāng)居民參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在統(tǒng)籌區(qū)域外的整體門診費(fèi)用將不予補(bǔ)償，對(duì)于在統(tǒng)籌地區(qū)外的住院醫(yī)療費(fèi)用給予相對(duì)較低的政策補(bǔ)償,如不區(qū)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)一按照等于或低于城市的高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策進(jìn)行補(bǔ)償,或雖然區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平,但統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策低于統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的同水平醫(yī)療機(jī)構(gòu),這意味著流動(dòng)兒童的基本醫(yī)保待遇權(quán)雖然可以攜帶,但通過削減，流動(dòng)兒童待遇權(quán)的可攜帶性是不夠的。[7]

五、流動(dòng)兒童醫(yī)療保障政策建議

第一，充足醫(yī)療信息、物質(zhì)資源，提高我國(guó)醫(yī)療健康保險(xiǎn)覆蓋率，滿足流動(dòng)家庭對(duì)孩子參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，盡力減輕流動(dòng)家庭在流動(dòng)兒童面臨重大疾病時(shí)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

第二，建立全國(guó)統(tǒng)一的隨遷子女醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，全國(guó)有關(guān)部門要提供相應(yīng)的信息平臺(tái)支持，維護(hù)隨遷子女醫(yī)療保障信息的完整性，構(gòu)建各地醫(yī)保聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分利用互聯(lián)網(wǎng)科技，對(duì)流動(dòng)兒童醫(yī)保信息進(jìn)行高效、動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

第三，完善部門實(shí)施，提高行動(dòng)效率，統(tǒng)籌規(guī)劃流動(dòng)兒童醫(yī)療保障體系，使部門之間的溝通更加高效。相關(guān)管理部門應(yīng)該政務(wù)公開，將相關(guān)國(guó)家政策信息進(jìn)行及時(shí)公布，簡(jiǎn)化行政程序，讓“便民服務(wù)活動(dòng)中心”更加便利。

第四，是強(qiáng)化社區(qū)作用參與意識(shí)，在社會(huì)治理背景下，社區(qū)功能尤為突出。因此，在流動(dòng)兒童需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用率，完善社區(qū)對(duì)流動(dòng)兒童的醫(yī)療服務(wù)功能。[8]

第五，加強(qiáng)管理政策宣傳，避免醫(yī)保資源的浪費(fèi)，相關(guān)部門應(yīng)加大人力和財(cái)力的投入，充分調(diào)動(dòng)各種社會(huì)資源，通過各種方式進(jìn)行經(jīng)濟(jì)政策宣傳。可以通過傳統(tǒng)的渠道，如社區(qū)宣傳和講座，也可以通過電視和互聯(lián)網(wǎng)等進(jìn)行宣傳。