畢境新 張秋娥 丁雷 彭川 吳麗麗 秦靈靈 劉銅華
2型糖尿病全球患病率逐年上升,中醫(yī)學積累了大量治療糖尿病的經(jīng)驗,形成了較為系統(tǒng)而全面的理論。該病屬中醫(yī)學“消渴”范疇,古籍中有較多關于肝臟與消渴發(fā)病關系的記載。中醫(yī)運用疏肝調(diào)肝的方法治療糖尿病,臨床療效確切[1]?,F(xiàn)代研究表明,從肝論治類方藥在調(diào)節(jié)血脂、改變血流變水平、降低血糖、提高胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗等方面臨床療效較好[2]。本文試從肝臟的生理特征及與糖尿病病理聯(lián)系入手,淺析從肝入手治療糖尿病的辨治思路。
糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,古籍中有大量關于肝與消渴發(fā)病關系的論述?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載:“肝脆,則善病消癉易傷”“肝脈小甚為多飲,微小為消癉”。黃元御于《四圣心源》曰:“消渴者,足厥陰之病也。以厥陰風木,生于癸水而長于己土,水寒土濕,生長不遂,木郁風動,疏泄失藏,則善溲溺,風燥亡津,肺金不澤,則善消渴。溲溺不止者,乙木之陷也;消渴不已者,甲木之逆也。”尤在涇在《金匱要略心典》中說:“夫厥陰風木之氣,能生陽火而爍陰津,津虛火實,臟燥無液,求救于水,則為消渴?!编崥J安在《醫(yī)學真?zhèn)鳌分锌偨Y(jié)“三消癥起于何因”時則有“消癥生于厥陰風木之氣,蓋厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸癥”之論,重點闡述了厥陰肝木生風,相火內(nèi)動,風火相煽,耗傷陰液是消渴重要病因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中則記載一則“肝風厥陽,上沖眩暈,犯胃為消”病案,明確了肝陽犯胃可致消渴。這些理論從各個方面論述了肝臟在消渴發(fā)病中的關鍵作用,揭示了從肝論治消渴的理論基礎及重要性。
《四圣心源》曰:“風木者,五臟之賊,百病之長?!备螌倌?,應春氣,主生發(fā),肝氣升發(fā)則生養(yǎng)之政可化,化育既施則氣血沖和,五臟安定,生機不息。春日人體新陳代謝加快,胰島素需求量增加,故糖尿病患者糖代謝紊亂而春日發(fā)病較多?!蹲x醫(yī)隨筆·卷四》曰:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)而不病?!盵3]肝臟升發(fā)太過而致肝陽上亢或化風時,肝臟再生修復之能不足而直接或間接影響他臟的功能正常運行。肝臟生理功能失司肝臟則他病由生,故有“肝為萬病之賊”之說,因此肝臟生理功能正常與否與消渴發(fā)病息息相關。一則肝陰虧虛、肝火熾盛、風火相煽,可上灼肺金,下耗腎水,成為消渴重要的發(fā)病條件;二則肝木失和,克伐脾胃,導致中焦運化功能失司,加重中滿內(nèi)熱、食積腹脹、口中發(fā)甜等脾癉癥狀;且肝氣郁滯、肝失疏泄,還可導致體內(nèi)氣血津液運行失常、產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,促進消渴多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。肝臟功能失調(diào)在消渴發(fā)病多個環(huán)節(jié)中均發(fā)揮重要作用,明確其生理功能失調(diào)與消渴發(fā)病之間的內(nèi)在聯(lián)系,重視從肝臟入手治療糖尿病,對消渴治療有重要意義。
肝主藏血,是一身陰血的基礎。肝陰虧虛,肝血不足,燥熱內(nèi)生,臟腑器官失養(yǎng),則易導致消渴及其并發(fā)癥的進展。肝為罷極之本,身體機能的一切活動均以消耗肝血為基礎,肝血虧虛,血量失于調(diào)節(jié),導致諸臟失養(yǎng),陰陽失衡,燥熱內(nèi)生而發(fā)為消渴[4]。因過度勞累、熬夜、嗜食肥甘厚味等耗傷肝陰,肝血虧虛,則全身各組織器官功能下降,出現(xiàn)糖耐量不足、胰島素敏感性下降、胰島素抵抗等,促進糖尿病及其并發(fā)癥的進展。具體表現(xiàn)為:一則肝開竅于目,肝陰不足失養(yǎng)于目,導致眼睛干澀、視物昏花等糖尿病視網(wǎng)膜病變;二為肝在體為筋,肝血不足或瘀阻,筋脈失養(yǎng),導致肢體麻木不仁等周圍神經(jīng)病變;三則肝主藏血,肝陰虧虛,心之血脈失養(yǎng),導致動脈硬化,并累及心、腦、腎等重要臟器,出現(xiàn)中風、胸痹心痛等并發(fā)癥。此外,肝陰不足,累及胃陰,胃陰虛燥熱,則多食易饑,口渴多飲;因乙癸同源,肝陰虛弱也會劫取腎陰,導致腎陰虛弱,物質(zhì)基礎失養(yǎng),腎失蟄藏,固攝失職,使小便頻數(shù)?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),肝陰虛可激活IκB磷酸化激酶β/核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路,導致糖尿病患者肝內(nèi)炎癥,致使毒邪膠結(jié),加重糖尿病患者病情[5-6]。
陰虛燥熱是消渴病病機之本,雖此類患者病位有在肺、胃、腎的不同,但病機都不離“陰虛燥熱”。此外,內(nèi)熱也可為壯火,傷陰耗氣,臨床上氣陰兩虛證在糖尿病中晚期極為常見。
肝的疏泄功能正常,肝氣和暢條達,氣血津液正常運行,臟腑功能平衡,肺得以宣發(fā)肅降,輸布津液,通調(diào)水道;脾胃正常運化水谷水液;腎得以封藏,精微可以內(nèi)斂。肝臟疏泄功能失司,氣的升降出入功能異常,精、氣、血、津液物質(zhì)能量的互相轉(zhuǎn)換發(fā)生障礙,出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停等病理狀態(tài)[7]??梢姼问栊梗瑲鈾C郁滯是糖尿病發(fā)生的始動因素。
周學海在《讀醫(yī)隨筆》云:“臟腑十二經(jīng)之氣化,皆借肝膽之氣化之,始能調(diào)暢而不病”,強調(diào)臟腑氣血津液皆基于肝臟的疏泄正常,若肝失疏泄,氣機郁滯,則津液血液運行停滯,形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,久郁而化熱,變證叢生。肝失疏泄,氣機郁滯于消渴發(fā)病機制的其中利害可見《靈樞·五變》“剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”,又如唐榮川《血癥論》所說“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以為渴,名曰血渴”。上述文獻均證明情志不遂,暴怒而傷肝,肝氣郁結(jié)化火,火盛傷陰,導致血脈郁滯,燥結(jié)難解,是消渴重要病理因素。
現(xiàn)代醫(yī)學研究證實,外界刺激引起的情緒激動或焦慮可使體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌旺盛,血糖升高[8]。肝氣郁結(jié),肝失疏泄,血液停滯,氣機不暢,津液不布,肺胃失潤,則口干多飲;瘀血阻滯脈道,水液運行受阻,流竄三焦,影響三焦氣化,在上氣不化津,導致多飲,在下膀胱失于固攝,導致多尿。故而現(xiàn)在越來越多的醫(yī)家認為,肝失條達、氣機紊亂、氣血津液及精微物質(zhì)輸布代謝失常,是引起消渴病的初始動因[9]。
肝臟所藏之相火,是人體之火的主要來源,“人非此火不能有生”。但相火妄動,火熱之邪燔灼津液,是造成消渴的重要原因之一。
前有張從正所言:“三消當從火斷”,而肝臟所藏相火,相火之性燔灼、升騰,與人體之陰精相博,又為人體消灼津液的主要來源。而后又有朱丹溪在《格致余論·相火論》所言:“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣?;鹌鹩谕兓獪y,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死?!标愋迗@也言:“一身中惟肝火最橫,燔灼無忌,耗傷津液,而為消渴也。”當代醫(yī)家王行寬以臟腑之火論治糖尿病,認為心肝火旺為糖尿病發(fā)病之本,肺胃燥熱為發(fā)病之標。以上醫(yī)家之言皆證實了肝火乃消渴病法陣之動因。肝藏相火而妄動,上灼肺津,津不上承,則口干多飲,且肺司宣降及通調(diào)水道功能下降,水液代謝失常,則小便頻多;中劫胃液,克犯脾土,運化功能下降,導致“脾癉”;下耗腎水,煎熬腎中真陰,精氣不足,下焦氣化及固攝功能失調(diào),則多飲、多尿;營血、津液受其消灼,則消渴發(fā)病在所難免。
從現(xiàn)代醫(yī)學角度講,此“火”則可以理解為過度亢盛的代謝機能和過多的代謝產(chǎn)物、內(nèi)分泌激素及炎癥介質(zhì),也是導致胰島素抵抗和胰島β細胞損害的重要原因。
肝臟氣機條達,疏泄正常,是中焦脾胃運化和升降的基礎。肝膽郁滯,疏泄失常,中焦不運,痰飲、食積滯等病理產(chǎn)物堆積,從而血糖、血脂升高,是引發(fā)消渴的重要原因之一。
正如《血證論》中言:“木性主疏泄,食氣入胃,賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰:“食氣入胃,散精于肝?!逼⑽傅恼_\化高度依賴肝臟疏泄功能的正常發(fā)揮。血糖、血脂本為氣血精微一類[10],內(nèi)有肝郁火盛,橫逆犯于脾土及胃,脾失健運不散津液,胃失于和降,氣郁化火熱而內(nèi)生,燥熱內(nèi)結(jié),受納腐熟太過,則消谷善饑。脾胃失于運化水谷,易致血糖升高。外加消渴患者多食甘美之物,脾胃有損,濕熱內(nèi)生,體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積。再者憂思惱怒,肝火上逆,氣機升降失常,則脾胃運化和吸收的能力進一步下降,則中滿內(nèi)熱、口中發(fā)甜等脾癉表現(xiàn)加重。六腑以通為用,肝失疏泄、脾胃失運,代謝產(chǎn)物不能及時排出體外,反過來耗損肝陰,加重肝膽郁滯濕熱,陷入惡性循環(huán),使消渴纏綿難愈。
現(xiàn)代醫(yī)學研究證明濁毒(糖、脂毒)能抑制細胞代謝有關酶的活性,抑制細胞膜上有關受體的表達和親和力,影響細胞內(nèi)信號傳導,致胰島素抵抗,破壞胰島β細胞,使胰島素分泌功能下降[11]。大多數(shù)2型糖尿病患者的主要癥狀與肝脾兩臟具有重要聯(lián)系。胰腺就功能而言,屬中焦脾胃范疇,若肝失疏泄,胰腺首當其沖受到影響,胰島素的分泌代謝異常,敏感性下降,導致糖尿病的發(fā)生發(fā)展[12]。
肝為風木之臟,極易妄動生風。風木肆虐,大量消耗津液,耗竭真陰,是消渴發(fā)展加重的主要病機,風動不止,則消渴不除。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風氣通于肝?!备文臼Ш停瑯O易動風,風火相煽,消耗津液,久則引發(fā)消渴。鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)鳌费裕骸跋Y生于厥陰風木之氣,蓋厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸癥。”肝為風木之臟,腎水為根,消渴晚期,腎水耗竭,肝木失去根基,加上自身陰血虧虛,極易肝風內(nèi)動,肆虐消耗津液,久之下焦陰陽兩虛,則根本空虛;再者火不生土,肝木克伐,脾胃運化功能大大減弱,出現(xiàn)先后天兩敗,消渴更加纏綿難愈。若肝風內(nèi)動,煉液成痰,痰蒙神機,閉阻經(jīng)絡,則神識不清;若津液極度耗損,出現(xiàn)陰不斂陽,虛陽浮越,陰竭陽亡,則神志昏迷,引發(fā)消渴危重病癥的進展。
現(xiàn)代研究表明,當肝陽化風而動時,機體處于應激狀態(tài),腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)、外周交感功能均亢進,導致肝糖原異生、胰島素拮抗,外周組織對糖的利用減少,人體血糖升高,糖耐量降低,可發(fā)展為糖尿病[13-14]。
肝風內(nèi)動而致陰陽兩虛是消渴晚期患者的主要病機,此時從肝入手,斂降肝經(jīng)風火,補養(yǎng)津血,恢復其疏泄功能及先后天兩本,是治療消渴的關鍵所在。
清明時期著名醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄·內(nèi)傷門》中指出“消證非火不成也”,其主張治療虛火當引火,實火當瀉火。通過引、瀉兩種降火方法實現(xiàn)體內(nèi)水火平衡來治療消渴。消渴初期以肝火熾盛為主,肝火灼傷陰血津液,但正氣并未大虧,脈象弦大、重按沉弦數(shù)有力,此時可用苦寒直折、清肝瀉火之法,選用羚羊角、丹皮、梔子、黃連、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草等藥物,清瀉肝火郁熱;或加用車前、澤瀉、木通、大黃、蘆薈等,通利二便引肝熱而出。隨著肝血及肝腎陰液的逐漸耗灼虧損,火熱之邪逐漸衰減,邪少虛多,此時應兼顧其陰虛的一面,加入生地、白芍一類滋養(yǎng)肝陰的藥物,標本兼顧。
當代諸多名中醫(yī)皆從火之不同角度論治糖尿病[15],肝膽郁火清除,津液得復是治療消渴重要的一環(huán)。呂仁和教授常用清肝法,如龍膽瀉肝湯,清除肝臟代謝產(chǎn)物,加快體內(nèi)代謝廢物的排泄[6];薛青等[16]用清肝瀉心湯(柴胡、炒山梔、黃連、黃芩、百合、生地、知母、天花粉等)治療心肝郁熱證2型糖尿病,療效確切。此外,有研究顯示清肝瀉火法可減輕糖尿病及其并發(fā)癥炎癥反應和胰島素抵抗,保護胰島β細胞功能,改善患者癥狀,延緩病程[17],改善型糖尿病患者的胰島素敏感性,同時還具有調(diào)脂、減重作用,降低血清炎性因子水平[18],有益于患者心血管的保護[19]。
補肝血、滋肝陰、解除肝臟陰虛燥熱狀態(tài),恢復肝臟藏血和濡潤功能,是糖尿病重要治法之一。只有肝臟陰血充足,充分發(fā)揮濡養(yǎng)作用,才有利于調(diào)節(jié)全身各臟腑器官的功能,提高體內(nèi)代謝效率,提高葡萄糖利用率、增強胰島素敏感性、減輕胰島素抵抗。
補肝生血,肝的藏血量充盛,則腎亦有所藏。腎精充足,精血不虧,則消渴自除矣[20]?,F(xiàn)代研究認為,陰虛內(nèi)熱是糖尿病的病機之本,養(yǎng)陰清熱亦是治療消渴病的重要治法[21]。在治療上,偏陰虛者以杞菊地黃湯為主,偏血虛者以當歸補血湯為主。研究證實養(yǎng)陰清熱法可有效降低胰島素抵抗、增加外周組織對胰島素的敏感性,其機制可能與改善炎癥環(huán)境有關[22];臨床采用補肝陰經(jīng)典名方一貫煎治療2型糖尿病及其兼證亦取得很好療效[23]。
肝脾失調(diào),肝郁脾虛是糖尿病重要病機。疏肝健脾、調(diào)和中焦,對2型糖尿病尤其中滿內(nèi)熱、肝膽郁滯型患者尤為關鍵。臨床多見于以胰島素抵抗為核心的2型糖尿病合并高尿酸血癥、脂肪肝等代謝性疾病,通過清熱化濕泄?jié)?、調(diào)整肝脾,助運化,可調(diào)和氣血陰陽,治療消渴[24]。
對于肝郁脾虛型患者,要強調(diào)肝臟和中焦脾胃的緊密關系,以肝為切入點,肝脾同治,肝胃同治。尤其要注重疏肝和胃,清痰化積的重要性:一方面清肺胃火、清化中焦?jié)駸?、痰食,另一方面要疏肝利膽,調(diào)暢肝氣,恢復肝臟與中焦脾胃協(xié)調(diào)配合作用。對于肝氣郁滯、中焦壅堵者,可選用四逆散為主方以疏肝養(yǎng)陰,調(diào)達肝膽壅滯之氣,對于調(diào)和肝脾氣機有重要作用;對于中焦食積、痰熱較重者,以疏通中焦為主,如保和丸、枳實導滯丸、溫膽湯、小陷胸湯等,通過消食、清熱、化痰,疏通中焦壅堵,不僅可減輕脾癉癥狀,還能調(diào)暢肝臟氣機,使其更好發(fā)揮疏泄功能。
疏肝理氣,恢復肝臟正常疏泄功能,促進體內(nèi)氣血水的正常運行,消除痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,是消渴治療中重要的一環(huán)。
《素問·六元正紀大論篇》云“木郁達之”,臨床醫(yī)家從肝入手辨治糖尿病,獲效頗多。如肝陰虧虛、肝血阻滯同時伴氣分郁滯時,可選用血府逐瘀湯;肝胃不和、痰濕內(nèi)阻者可選用小柴胡湯合平胃散、二陳湯、苓桂術甘湯等;兼有痰熱內(nèi)蘊者可合用溫膽湯或小陷胸湯等。調(diào)達肝氣臨床多用柴胡疏肝散、四逆散。研究發(fā)現(xiàn),四逆散能通過11β-羥基類固醇脫氫酶I型—糖皮質(zhì)激素—糖皮質(zhì)激素受體抑制肝糖產(chǎn)生,并且糾正脂代謝紊亂,抑制胰島素抵抗[2]。此外,在疏肝的同時,清除痰瘀等病理產(chǎn)物,對氣機運行同樣重要。研究表明痰瘀同治法可改善痰瘀型2型糖尿病患者糖脂代謝,抑制糖尿病炎癥反應并減輕血管內(nèi)皮損傷,具有抗動脈硬化的作用[25]。對于糖尿病前期患者采用疏肝解郁、化痰活血法干預治療,可以調(diào)節(jié)糖代謝水平,增強胰島素敏感性,緩解患者的臨床癥狀[26-27]。劉福來等[28]臨床研究發(fā)現(xiàn)使用以柴胡、佛手、荔枝核、當歸、白芍等組成的調(diào)肝降糖方,不僅明顯改善了2型糖尿病患者的臨床癥狀,降低血糖、改善血脂,而且還能顯著改善胰島素抵抗。究其根本,從肝論治消渴病,調(diào)達氣機,可促進氣、血、水的正常運行,改善患者臨床癥狀,增強療效[29]。
肝風肆虐,危害多端。滋水涵木,斂降肝經(jīng)風火,補養(yǎng)津血,恢復其正常疏泄功能,對于消渴病晚期患者以及危重癥的治療尤為重要。
《傷寒論》厥陰病篇所載之烏梅丸,經(jīng)大量臨床實踐證實對治消渴有較好療效[30]。烏梅丸證的病機結(jié)構既涉及陰陽寒熱交接錯雜,又存在上中下三焦虛實錯雜,病變臟腑包括肝脾腎等諸多系統(tǒng),同時還有津液損失、經(jīng)絡氣血不順接,與消渴晚期患者五臟虛衰,氣血津液耗竭,腎水枯涸,肝失所養(yǎng),肝風內(nèi)動,疏泄無度,寒熱虛實錯雜的病機相吻合。同時,烏梅丸還可以調(diào)節(jié)中焦脾胃[31],制木安土,以治消渴。諸藥同用,共達護肝健脾,防肝之橫逆克伐,使脾土免遭其戕害,而復其脾升胃降,使中焦通達調(diào)暢,開合有度,消渴得除[32]。研究表明,烏梅丸方中苦味的黃連、黃柏具有顯著的降低血糖作用,辛味的細辛、附子、川椒、桂枝等具有顯著的降血脂和改善糖尿病大鼠一般情況的作用[33]。烏梅丸可促進胰島β細胞再生和功能恢復,刺激其分泌胰島素,增加外周組織對葡萄糖的利用,故能控制血糖[34],是治療糖尿病的重要方劑[35],尤其對患病日久,陰陽虛損,或寒熱錯雜的患者有明顯效果,并能有效減輕糖尿病并發(fā)癥。
患者,男,43歲,2019年12月6日初診。患者既往糖尿病史5年,刻下癥見:口干口苦,頭目脹痛,頸項不適,煩躁易怒,眼睛干澀,雙下肢發(fā)麻,偶有胸悶、呃逆、噯氣,睡眠差,二便調(diào)。舌暗紅,舌下瘀,苔黃膩;脈左關弦細澀,右關弦滑數(shù)。查空腹血糖8.6 mmol/L,餐后血糖11.8 mmol/L,糖化血紅蛋白9.5%,甘油三酯11.75 mmol/L,總膽固醇8.67 mmol/L,低密度脂蛋白3.25 mmol/L,身體質(zhì)量指數(shù)30.6 kg/m2。辨證:肝陰虧虛,瘀血阻滯,痰熱內(nèi)結(jié)。治法以滋陰疏肝,活血化瘀,清熱化痰為主,方以血府逐瘀湯合小陷胸湯加減:桃仁5 g、紅花5 g、赤芍10 g、生地12 g、川芎10 g、當歸10 g、柴胡6 g、枳殼6 g、牛膝15 g、桔梗6 g、半夏10 g、黃連10 g、瓜蔞30 g、焦三仙各10 g。每日1劑,水煎分2次服。服上方3個月,諸癥好轉(zhuǎn),復查:空腹血糖6.6 mmol/L,餐后血糖7.8 mmol/L,糖化血紅蛋白7.5%,總膽固醇4.67 mmol/L,低密度脂蛋白1.87 mmol/L。此方從肝入手,較全面地顧及了患者肝陰虧虛、瘀血阻滯,兼氣分郁滯的病機,同時疏通中焦壅堵,肝胃同治,虛實同調(diào),由于用藥與病機環(huán)環(huán)相扣,故而取得較好效果。臨床所見糖尿病人往往病情復雜,難以單一思路及治法解決問題。而肝臟生理功能廣泛,肝經(jīng)病變波及較廣,注重患者肝陰虧虛、肝經(jīng)郁滯、肝火內(nèi)郁、肝胃不和等病機,條分縷析,隨證治之,可取得較好的臨床效果。
綜上所述,糖尿病發(fā)生發(fā)展的各個階段與肝臟功能失調(diào)都有著密不可分的關系。通過清肝火、滋肝陰、斂肝風、調(diào)暢肝氣,恢復肝臟體陰而用陽的本性,促進肝臟對于五臟的整體調(diào)節(jié)作用,使脾胃升降運化及三焦、氣、血、水正常運行,對于糖尿病不同階段的治療意義重大。應重視肝臟在消渴發(fā)病中的重要作用,從肝入手治療糖尿病,以提高中醫(yī)藥防治消渴病的臨床療效。