基于“膜原學(xué)說”探討潰瘍性結(jié)腸炎的治療

黃帥 羅丹 田鋒亮 劉仁躍 李延萍

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種累及直腸和結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，其病因和發(fā)病機制尚未明確，目前認為此病可能與遺傳、環(huán)境、感染、心理、腸黏膜屏障功能缺陷等多種因素有關(guān)[1]。UC臨床表現(xiàn)主要為腹瀉、黏液膿血便及腹痛，并常常導(dǎo)致貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和體重下降。近年來隨著居民飲食、生活習(xí)慣的改變，我國UC發(fā)病率顯著上升(3.44/100 000)[2]。預(yù)計到2025年，全球UC患者將達3000萬人[3]。

UC病程較長，具有易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點，這與邪伏膜原致病具有高度相似性。全國名老中醫(yī)楊春波[4]運用透達膜原、芳香去濁法治療UC取得良好效果。故筆者擬從膜原學(xué)說出發(fā)，探討膜原學(xué)說與UC的相關(guān)性，以期為臨床治療UC提供新的思路。

1 膜原學(xué)說的歷史沿革與內(nèi)涵

1.1 何為膜原

膜，《說文解字》云：“肉間胲膜也”[5]；原，《爾雅·釋地》曰：“大野曰平，廣平曰原”[6]，指的是廣大平坦的地方。膜原一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但在《內(nèi)經(jīng)》中，除膜原之外還有募原之說。后經(jīng)許多醫(yī)家研究與考證，膜原與募原均指一物，兩者之間可以互通[7]。但《內(nèi)經(jīng)》并未明確闡述膜原的實質(zhì)，引發(fā)諸多醫(yī)家討論，如李中梓[8]在《內(nèi)經(jīng)知要·病能》中言：“膜，脂膜與筋膜也。原者，肓之原，即腹中空隙之處?！敝钡角宕t(yī)家周學(xué)海才較為明確提出膜原的實質(zhì)。他在《讀醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》中言：“人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹里，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也；膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也！原者，平野廣大之謂也”[9]，即膜原為人體不同組織間的膜性間隙結(jié)構(gòu)以及由膜所圍成的腔隙結(jié)構(gòu)，其分布極廣，遍布全身。

1.2 膜原為內(nèi)外交通之處

吳又可在《溫疫論》中提出膜原“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)……乃表里之分界……正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里”[10]1。若邪氣潛伏于膜原，則“內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達于外”[10]4。清代醫(yī)家薛雪在此基礎(chǔ)上進一步將膜原與三焦(六腑之三焦)密切聯(lián)系起來，在《濕熱病篇》中言：“膜原者……即三焦之門戶，實一身之半表半里”[11]。三焦者，內(nèi)達五臟六腑，外達肌膚腠理，無處不到。又因膜原“實一身之半表半里”，故膜原與三焦并非一體，而是三焦與五臟六腑、肌膚腠理聯(lián)通的中介，正如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論小柴胡湯證》中云：“人身之膜原，無處不相聯(lián)絡(luò)”[12]。因膜原位置特殊，為更好地描述其分布，有學(xué)者提出可將膜原分為“三焦膜系”[13](即分布于臟腑、管腔內(nèi)外及肌肉、筋骨間的膜原)與“外膜系”[14](即分布于軀體、四肢的肌肉、筋骨的膜原)，兩膜系之間關(guān)系緊密，并且相互連接。

1.3 膜原易為邪氣潛伏之處

《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間”[15]130-131，提出膜原可為邪氣潛伏之處。朱橚于《普濟方》中言：“為痰為涎為飲……三者同源而異知……涎則伏于膜原”[16]，首次將膜原伏邪與“涎”聯(lián)系起來。吳又可在《溫疫論》中提出膜原具有“營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”[10]47的特點，若邪氣潛伏其中，便“如鳥棲巢，如獸藏穴”[10]47?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒词欠稹穂17]中云膜原“最易藏邪”?！夺t(yī)原·濕氣論》[18]載：“邪傷毛竅經(jīng)絡(luò)之表與臟腑之里，皆隨感隨發(fā)，惟膜原空隙，如夾墻腹里一般，最易藏邪，逾時乃發(fā)，名曰伏邪?！爆F(xiàn)代醫(yī)家也愈發(fā)重視研究膜原理論，已有研究發(fā)現(xiàn)諸如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肝病、消渴病等慢性疾病的發(fā)生發(fā)展與膜原伏邪有著非常緊密的聯(lián)系[19-21]。

2 基于膜原學(xué)說明確UC發(fā)生發(fā)展之機

2.1 邪伏于中焦膜原是形成UC的起始環(huán)節(jié)

三焦膜系根據(jù)其位置特點，可分為上焦膜原、中焦膜原與下焦膜原。人體正氣不足，抗邪無力，外界穢濁邪氣自口鼻而入，首當(dāng)侵襲上焦膜原，如葉天士《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[22]言：“口鼻受污濁異氣，先入募原?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧”[15]55，上焦為心肺所居之處，能吸清呼濁，宣發(fā)衛(wèi)氣，輸布精微，上焦膜原多薄而致密[13]，邪氣多不潛伏。但若邪氣乖戾異常，或正氣虛甚，又或邪氣具有某種致病特異性，便可直接伏于上焦膜原而致病。

胃居于中焦，與外界直接相通，為飲食所納之地，易藏污納垢而受邪氣侵襲。中焦膜原多厚而粗疏[13]，伏邪多由上焦膜原直下中焦膜原而潛伏其中，故溫病學(xué)派醫(yī)家多將膜原與胃緊密聯(lián)系，如吳又可于《溫疫論》中言：“今邪在膜原者，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所”[10]1，又如薛雪于《濕熱病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑”[11]。

2.2 伏邪內(nèi)侵是形成UC的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

2.2.1 內(nèi)侵脾胃，化生濕熱 三焦者，決瀆之官，水道出焉。全身津液的輸布和排泄，雖是在肺、脾、腎等臟腑的協(xié)同作用下完成，但必須以三焦為通道[23]。而膜原為“三焦之門戶”，是三焦與五臟六腑相互輸布津液的中介，便猶如津液運行出入的閘門。白鋒[24]提出，膜原為三焦的輔助裝置，參與人體的體液循環(huán)?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分醒裕骸捌⑴c胃以膜相連耳，而能為之行其津液”[25]54，明確指出脾胃間通過膜原相連?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”[25]42，認為胃中水津必須通過脾氣的散精作用才能布散全身。結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文及諸家論述，便形成了脾胃→中焦膜原→三焦→三焦膜系→五臟六腑的津液運行空間分布。這與有些學(xué)者[26]提出膜原是水津吸收、交換的通道，具有流動性、方向性及壓力差異性的特點相符。若邪阻中焦膜原，中焦膜原不利，脾胃不能將津液正常轉(zhuǎn)輸于三焦，則津液停聚于脾胃，進而化生水濕?！夺t(yī)述·脾胃》[27]言：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。”平素飲食失宜，或嗜食肥甘厚味，或誤食酸腐不潔食物，或暴飲暴食，皆可損傷脾胃。脾胃虛弱，則中焦膜原伏邪乘虛內(nèi)犯。且侵襲膜原之邪多為疫毒、暑濕、濕熱等陽熱之邪[28-29]，易化熱化火。水濕與邪氣互結(jié)，熱壅濕蒸，化生濕熱，直下腸腑，正如《金匱鉤玄·泄瀉從濕治有多法》[30]云：“脾病則升舉之氣下陷，濕變注并出大腸之道，以胃與大腸同乎陽明一經(jīng)也?！?/p>

2.2.2 內(nèi)侵肝臟，化生風(fēng)火 《素問·痿論篇》[25]81云：“肝主身之筋膜”，《四圣心源·天人解》[31]中亦云：“筋膜者，肝木之所生也，肝氣盛則筋膜滋榮而和暢”，指出膜原為肝所主?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑條分》[32]61載：“肝之系者，自膈下著右脅肋上……與膈膜相連也”，指出肝與膜原直接相通。也有文獻[33]提出，從位置、形態(tài)與功能上言，肝包膜與膜原本質(zhì)相通，膜原中的“小絡(luò)”為連接肝包膜與肝臟實質(zhì)的通路，膜原伏邪可從“小絡(luò)”直入肝臟。肝居于中焦，故肝與中焦膜原不僅在功能上緊密相關(guān)，在生理結(jié)構(gòu)上也直接相通。邪阻中焦膜原，中焦膜原不利，氣行不暢，郁而為火，伏邪火熱之性更甚。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，主升主動，臨床肝病也多見陽亢、火旺、陰虛等病理變化。若中焦膜原伏邪循“小絡(luò)”乘虛犯肝，便可引動肝陽。肝陽與邪氣相合，更易化火。肝火亢盛，煎灼肝陰，暗耗肝血，陰血不足，陰不潛陽，化生肝風(fēng)。風(fēng)熱相合，走竄不寧，則肝失疏泄，肝血妄行，全身氣血運行失調(diào)，血液易于從血脈中外溢。肝與膽相表里，目為肝之外竅，故UC可見脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等肝膽相關(guān)腸外表現(xiàn)，也可見虹膜炎、鞏膜炎等眼部病變。且“肝與大腸相通”[32]72，進而風(fēng)火下擾腸腑，腸腑氣機升降失常，腸絡(luò)受損，血液外出腸絡(luò)，故便中帶血，正如《證治匯補·便血》[34]中言：“或外風(fēng)從腸胃經(jīng)絡(luò)而入害，或內(nèi)風(fēng)因肝木過旺而下乘，故曰腸風(fēng)?！?/p>

2.3 濕熱蘊結(jié)，風(fēng)火內(nèi)擾，氣滯血瘀，腸腑受損，終成UC

濕熱內(nèi)蘊腸腑，阻滯氣機，兼肝失疏泄，進而腸腑氣機郁滯。氣為血之帥，氣能行血，血賴氣行，氣滯則血停，血停則血瘀。腸腑氣滯血瘀，濕熱痹阻腸絡(luò)，腸絡(luò)不利，氣血津液循環(huán)障礙，濕熱瘀血潴留更甚。有文獻[35]提出UC可見腸道內(nèi)皮細胞活化，表達細胞黏附分子，增加白細胞附著和移動，從而影響內(nèi)皮細胞與血液中各種炎性細胞、血小板黏附作用，繼而影響?zhàn)つっ庖?，累及的微血管產(chǎn)生微小血栓，加重腸黏膜缺血、組織壞死形成潰瘍。這與UC發(fā)病機制中濕熱蘊結(jié)，痹阻腸絡(luò)，氣血凝滯的病理變化相符。風(fēng)火內(nèi)擾腸腑，腐蝕腸道血肉，損傷腸道脂絡(luò)，則易形成潰瘍癰膿，故UC鏡下可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍，多伴膿性分泌物附著。濕、熱(火)、瘀、風(fēng)互結(jié)，并與腸中糟粕搏結(jié)，腸腑脂絡(luò)廣泛受損，兼肝失收攝，血液大量外溢，腸腑傳導(dǎo)失司，化為膿血，發(fā)為初發(fā)型UC。

2.4 余邪內(nèi)伏，逾時內(nèi)侵，而成慢性復(fù)發(fā)型UC

初發(fā)型UC經(jīng)臨床治療后，或被治愈，或邪氣祛除未盡，余邪隱匿于中焦膜原，臨床上以后者較為多見。邪伏中焦膜原，靜而不動，而成緩解期UC。緩解期UC屬虛實夾雜，主要病機為正虛邪戀，運化失健，且本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者[36]。此時臨床表現(xiàn)多以脘腹痞悶，輕度腹痛腹瀉，黏液血便較少，甚至無黏液血便為主。邪氣雖深伏于中焦膜原，但可因感受外邪、飲食不節(jié)(潔)、情志內(nèi)傷、勞倦失宜而觸發(fā)，或伏邪自發(fā)，內(nèi)侵于脾胃肝腸，化生濕熱風(fēng)火，阻滯氣機，損傷腸腑脂膜血絡(luò)，而成活動期UC。緩解期UC與活動期UC反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，發(fā)為慢性復(fù)發(fā)型UC。

3 把握UC治療之機

3.1 宣透膜原，令邪氣無潛伏之所

邪在膜原，當(dāng)開達膜原，宣透伏邪，使伏邪出離膜原?！侗静萸笳妗穂37]云：“但馨香氣正能助脾醒胃以辟諸惡”，當(dāng)用芳香辟穢之品，代表藥如藿香、佩蘭。藿香，味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，其氣味辛香，能芳香化濕，醒脾開胃?！侗静菡x》言藿香“能祛除陰霾濕邪而助脾胃正氣……亦辟穢惡、解時行疫氣”[38]229，《本經(jīng)逢原》亦云藿香“凡時行疫癘，山嵐瘴瘧，用此醒脾健胃，則邪氣自無容而愈矣”[39]。佩蘭，味辛，性平，歸脾、胃、肺經(jīng)，其味芳香，能清脾醒脾化濁?！侗静菡x》[38]252中言佩蘭“稟天地清芬之氣，辛能散滯，香能辟穢”，能“宣中辟穢，祛濕利氣，開胃化濁，和脾行水”。藿香、佩蘭等芳香辟穢之品在UC治療中起著重要作用，但用量過多易耗氣傷津，臨床使用時用量不宜過大，不能久用，應(yīng)中病即止。

因膜原為內(nèi)外交通之處，故當(dāng)伏邪出離膜原時，其傳變方式可有三類：內(nèi)傳、外傳、內(nèi)外皆傳。若人體正氣虛甚，伏邪可直接入里，進而與脾胃水濕互結(jié)，與肝陽搏結(jié)，此時非下法不能蕩調(diào)滯熱，推陳出新，導(dǎo)邪外出。如《溫疫論》[10]71中言：“所謂未入于腑者，邪在經(jīng)也，可汗而已；既入于腑者，邪在里也，可下而已?！敝劣诠バ爸?，當(dāng)首推大黃。大黃，清熱瀉下，解毒逐瘀?！蹲C類本草》[40]言大黃“通宣一切氣”，能“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”。有藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃可以逆轉(zhuǎn)腸腔內(nèi)菌群的失調(diào)，拮抗脂多糖誘導(dǎo)的巨噬細胞NF-κB的活化和分泌的炎性因子，調(diào)節(jié)結(jié)腸黏膜異常免疫反應(yīng)并促進黏膜的修復(fù)[41]。若人體正氣尚足以阻擋邪氣內(nèi)傳，則伏邪外傳襲表，此時常出現(xiàn)寒熱往來、嘔而口苦、腰背項痛、目痛眼眶痛等癥狀，可兼用柴胡、葛根等升泄助邪外出之品。若有內(nèi)外皆傳者，當(dāng)兩法兼用，代表方如三消飲。有文獻提出，三消飲能祛除中焦?jié)穸?，并結(jié)合清、宣、透、下等方法給膜原邪毒留以出路[42]。李可老中醫(yī)[43]提出痢疾必有伏邪作祟，治療上當(dāng)因勢利導(dǎo)，透達伏邪，引邪外出，自創(chuàng)辟穢解毒湯用以治療痢疾，方中重用如藿香、佩蘭等芳香化濕辟穢之品以透達伏邪，用大黃、白頭翁、黃連、金銀花以掃蕩于內(nèi)，用香薷以助邪外出，對指導(dǎo)臨床用藥有積極意義。國醫(yī)大師李佃貴[44]認為濁毒內(nèi)伏是UC致病關(guān)鍵，治療上當(dāng)用芳香瀉濁解毒法，用藥多含藿香、佩蘭等芳香化濁之品。

3.2 扶正健脾，升清化濁

脾氣虛弱是濕濁產(chǎn)生的主要原因，是UC的發(fā)病基礎(chǔ)[45]。脾為“氣血生化之源”，脾氣不虛，運化如常，人體所需的氣血精津液化生充足，則正氣強盛，邪不可干。李東垣認為內(nèi)傷脾胃，百病由生?！毒霸廊珪ば篂a》[46]亦云：“若飲食失節(jié)，起居不時, 以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢作矣?！币虼?，扶正健脾法的運用需要貫穿于疾病始終，尤其在UC緩解期更需注重，可用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、沙參、白扁豆等藥。更有久痢不愈，脾腎陽虛者，當(dāng)溫補脾腎，澀腸止痢，如砂仁、肉豆蔻、干姜、吳茱萸、丁香、肉桂等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》[25]10中云：“清氣在下，則生飧泄”；《張氏醫(yī)通·勞倦》[47]亦云：“清陽升而濁陰降……清無升而濁無降矣”，故應(yīng)在補氣藥中加入升提之藥，以助脾氣升清，用藥如升麻、葛根、桔梗、防風(fēng)等?！冻嗨椤ち￠T》[48]中云：“諸瀉痢皆屬于濕”，在補脾升清的同時，切勿忘記利濕化濁，以期濁邪速去，正氣速充，如茯苓、薏苡仁、芡實、蒼術(shù)等。若濕與熱結(jié)，濕熱偏盛者，需把握“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”的原則，明確濕邪與熱邪孰輕孰重，法當(dāng)清熱與祛濕并行。更有熱盛化毒者，當(dāng)需清熱解毒，可用白頭翁、黃連、敗醬草等。曹志群教授[49]認為UC以脾虛濕阻為本，理脾化濕為第一治療要務(wù)，常用炙黃芪、黨參、炒白術(shù)等以補脾行氣，敗醬草、薏苡仁、黃柏、白頭翁等以清熱利濕化濁。陸金根教授[50]提出濕熱蘊于腸腑為本病的基本病機，素體脾虛失健為主要的發(fā)病基礎(chǔ)，臨證治療UC常以白頭翁湯合紅藤敗醬散為基礎(chǔ)加減，常以白頭翁、紅藤、敗醬草、秦皮等清熱解毒，以黃芩、黃連清熱燥濕，以白術(shù)、陳皮、防風(fēng)升清健脾化濕止瀉。

3.3 清火息風(fēng)，調(diào)理氣血

肝為血海，主藏血。肝火亢盛，風(fēng)火內(nèi)擾，則血海不寧，血液妄行，癥見腹痛、腹瀉伴黏液膿血。若病程日久，失血過多，氣隨血脫，更易形成危證。因此，清肝火，息肝風(fēng)，速使血海安寧，減少出血，是初發(fā)型UC及活動期UC的重要任務(wù)，如《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》[32]72中言“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”。清肝火，常用黃連、黃芩、白花蛇舌草、蒲公英等。息肝風(fēng)，常用天麻、鉤藤、地龍、全蝎等?；馃峥菏?，則易耗傷陰津，使血液黏稠而形成瘀血。瘀血不去，則新血難生，故應(yīng)在清火息風(fēng)的基礎(chǔ)上加入清熱養(yǎng)陰、涼血化瘀之品，如生地黃、麥冬、赤芍、牡丹皮、茜草、蒲黃等藥。氣為血之帥，血為氣之母，治血不應(yīng)忽略治氣，正如《血證論·吐血》[51]中曰“血之所以不安者，皆由氣之不安故也”，故應(yīng)在清肝涼血、養(yǎng)陰化瘀的同時，加入疏泄肝氣、調(diào)氣和血的藥物，使肝氣順達，腸腑氣機升降正常，以助血液正常運行于腸絡(luò)。但用藥時需慎用溫燥之品，以藥性為涼、為平者佳，如柴胡、薄荷、枳殼、香附、川楝子等。查安生教授[52]提出，用清肝疏肝之法，可以助瀉濕熱之邪，常用黃芩、黃柏、黃連、蛇舌草等以清熱燥濕、瀉火解毒，用柴胡、香附等藥以疏肝理氣。沈洪教授[53]認為血得熱便妄行，血涼則可循經(jīng)，離經(jīng)之血壅滯不散成瘀，瘀去則新血自生，臨證治療UC當(dāng)循涼血化瘀之法，切忌盲目止血，常選用茜草、郁金等寒涼性活血藥，以達到止血而不留瘀，化瘀而不傷正的目的。

4 結(jié)語

膜原學(xué)說歷史悠久，源遠流長。目前，潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機制尚未明確闡明，膜原學(xué)說可以為認識該病提供新的思路和方法。但目前基于膜原學(xué)說論治潰瘍性結(jié)腸炎的臨床文獻并不多，臨床應(yīng)用多以古籍文獻資料和個人臨床經(jīng)驗為指導(dǎo)，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，仍有待更多學(xué)者進一步深入研究與完善。