探討帶旋髂淺血管蒂髂腹股溝骨皮瓣移位修復手部復合組織缺損的療效

王占福(沈陽友誼美容醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

臨床治療手部復合組織缺損，最重要的在于修復并重建患者的手部外觀及功能[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要分期實施，治療周期長，難以獲得理想的臨床效果，預后差。近年來，顯微外科手術(shù)在手部復合組織缺損的臨床治療中發(fā)揮出的顯著優(yōu)勢越來越受到重視，而且相關(guān)報道和研究也越來越多。我院對25例手部復合組織缺損患者實施了帶旋髂淺血管蒂髂腹股溝骨皮瓣移位修復，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果做出總結(jié)，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究對象為2017年1月-2018年6月我院急診收治的25例手部復合組織缺損患者，其中男性18例、女性7例；年齡20-42歲，平均年齡(25.64±1.37)歲；受傷原因：磨切傷3例、沖床傷11例、齒輪絞傷9例、其他2例；受傷類型：拇指缺損合并手部皮膚缺損15例、手指中段部分缺損4例、手指中段完全缺損1例、手指末節(jié)半側(cè)缺損3例、中指近節(jié)指骨基底水平缺損2例；皮膚缺損范圍：3.3cm×1.8cm-15.4cm×9.2cm；骨缺損1.3cm-4.5cm；中重度創(chuàng)面污染，對25例患者實施清創(chuàng)術(shù)后的3-7天進行修復。

2 方法：受傷區(qū)域清創(chuàng)，在腹股溝韌帶的中點下方約2.5cm、可以觸到股動脈搏動點的位置進行定位，把此點和髂前上棘的頂點作一連線，朝髂脊的方向延伸，這一處作為骨皮瓣軸心線。從股動脈的搏動點開始，沿著軸心線往上7cm，將此處作為動脈的入皮點。切取臀筋膜、股深筋膜的表面，即皮瓣外側(cè)；切取腹外斜肌腱膜表面，即皮瓣內(nèi)側(cè)。然后再把皮瓣遠端以及皮瓣兩側(cè)的邊緣切開，深筋膜淺面的處理方法為鈍性分離，從遠端開始，向近端把皮瓣掀起來，在與切取髂骨瓣前1cm的位置停止游離，然后剝離骨瓣兩側(cè)的肌肉、筋膜等。切取骨瓣時，需要參考患者骨缺損的具體情況，維持骨瓣骨膜以及皮瓣筋膜的解剖關(guān)系[2]，讓取用的骨骼符合保留下的骨膜寬度，在縫匠肌的內(nèi)側(cè)邊緣可以觀察到旋髂淺動脈探出深筋膜，并且進入到皮下。根據(jù)事先的設計要求朝內(nèi)側(cè)分離到股動脈的搏動點，要求血管蒂部的寬度≥4cm[3]，保證皮瓣能夠裹住軸心血管，同時做好股前外側(cè)皮神經(jīng)的保護。在骨缺損的部位嵌插骨瓣，用克氏針固定骨折端，保證骨皮瓣的血運良好，把皮瓣移位到手部創(chuàng)面。皮瓣下放置橡皮片引流，把蒂部縫合成皮管。如果皮瓣的切取寬度<8cm，則可以直接縫合供區(qū)的創(chuàng)面，如果皮瓣切取的太大，可以充分游離創(chuàng)面兩側(cè)，然后縫合，不需要皮片植皮覆蓋。本研究25例患者的骨皮瓣切取范圍為3.8cm-2.5cm-16.5cm-10.5cm。髂骨供區(qū)1期直接縫合。由于血管蒂設計的比較長，所以術(shù)后不需要石膏托外固定，直接使用寬膠布或者繃帶進行固定，保證蒂部放松、不扭曲。術(shù)后3天可以被動的活動手指，術(shù)后3周進行皮瓣蒂血運阻斷實驗，然后斷蒂。

3 結(jié)果：25患者的骨皮瓣成活率為100.00%，24例患者創(chuàng)面I期愈合、1例感染，換藥后II期愈合。骨缺損的愈合時間為5-9周，平均在7周左右，沒有出現(xiàn)骨延遲愈合或者骨不連現(xiàn)象。供區(qū)全部I期愈合，未出現(xiàn)不適感。隨訪1年，患者對手部外觀和功能的滿意度為100.00%。

討 論

帶旋髂淺血管髂腹股溝骨皮瓣是以旋髂的淺動、靜脈為軸進行設計的，旋髂淺動脈源自股動脈，一根是淺主支，從股動脈開始后，于深筋膜的深面行走5mm后穿出闊筋膜，越過髂前上棘的平面后朝上行走，可以到達嵴上10cm，以此線作為軸線來切取[4]。另一根是深主支，特點是在深筋膜的深面，沿著腹股溝韌帶的方向往下行走，探出深筋膜的部位是髂前上棘周圍。旋髂淺動脈、淺靜脈有著相同的行走方向，通?；亓鞯缴铎o脈。髂棘前部的骨質(zhì)血供通常由旋髂深動脈、旋髂淺動脈的深主支提供，常規(guī)手術(shù)從兩根血管中選擇其一作為蒂，解剖的層次比較深。在帶蒂的情況下移動，無論是旋轉(zhuǎn)或是閉合皮瓣，都存在很大難度，有時候還要切斷一部分的大腿和腹部肌肉，操作復雜，容易損傷神經(jīng)。

本研究采用的骨膜蒂皮瓣以旋髂淺動脈為軸心血管，髂骨塊是寬度相同的骨膜以及皮瓣深筋膜，血供情況理想，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，安全性高。術(shù)前可以根據(jù)患者的骨缺損、皮膚缺損情況設計皮瓣，帶有血供的植骨塊更容易愈合[5]，靜脈回流比較通暢，骨皮瓣的切取范圍靈活，供區(qū)的隱蔽性好。術(shù)中需要注意以下4點：(1)皮瓣的切取部位不能和股動脈相隔太近，否則很容易對血管蒂造成損傷，還需要保護股前外側(cè)的皮神經(jīng)，該神經(jīng)比較表淺，而且靠近軸心血管，如果損傷，股前外側(cè)區(qū)域就會出現(xiàn)麻木癥狀。(2)盡可能不影響皮瓣和創(chuàng)面血管蒂的聯(lián)系，可以增加蒂部的血供。適當?shù)奶蕹徊糠制は轮窘M織，如果在沒有多余脂肪的情況下蒂部還是緊張，則可以把蒂部敞開[6]。肥胖患者的皮瓣會比較臃腫，可后期再次修整。(3)適當放寬骨皮瓣的蒂部，放寬程度通常>4cm，管狀縫合，以免太緊而扭曲。(4)術(shù)后3周斷蒂之前先做皮瓣蒂血運阻斷實驗，可以很好的重建骨皮瓣的血液循環(huán)[7-8]。

綜上所述：臨床治療手部復合組織缺損，采用帶旋髂淺血管蒂髂腹股溝骨皮瓣移位修復效果理想，能夠很好的重建手部外觀與功能，具備推廣價值。