PICC相關心律失常的研究進展

唐迎迎，陳一丹，端燁，曹秀珠，趙林芳

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指經過外周靜脈進行穿刺置管，使導管尖端位置處于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。作為唯一一種護士可以獨立操作的中心靜脈置管技術，因其便于觀察導管尖端位置，操作簡單，穿刺成功率高等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床[2-3]。但也存在靜脈炎、感染、靜脈血栓、心律失常、導管機械故障等并發(fā)癥[4]。心律失常作為PICC相關的一種嚴重并發(fā)癥，不僅影響患者治療情緒，增加患者經濟負擔，也可能導致治療受阻，需要更換或取出PICC以及進一步的治療措施，更有甚者可能危及患者生命安全。國內外雖不乏與之相關的案例報告，但總體而言，對PICC相關心律失常的研究有限，且存在臨床護士對PICC相關心律失常認知水平不足的現(xiàn)象[5]，因此本文重點分析引起PICC相關心律失常的原因，發(fā)生后的處理方法及其預防措施，以提高護理人員對相關并發(fā)癥的關注以及鑒別能力。

1 PICC相關心律失常原理及發(fā)生率

目前認為PICC尖端應位于上腔靜脈遠端三分之一[6-7]?，F(xiàn)有研究證實當PICC尖端位于上腔靜脈近端時，位置過淺，導管尖端容易隨著血流動力漂移而導致導管異位、血栓形成、靜脈炎等并發(fā)癥；若PICC導管尖端過深進入右心房或右心室，導管則隨著房室關閉動作，血流的不斷擠壓而反復、直接沖擊右心房內膜，使心肌受到機械刺激，釋放神經遞質，產生微折返，并通過神經網絡傳遞，從而觸發(fā)心律失常[8-12]。關于PICC導管引起心律失常房性或室性的問題，可能與導管置入深度以及人體解剖結構有關，導管尖端置入或移位過深，隨著上腔靜脈或下腔靜脈血液循環(huán)首先進入右心房，繼而進入房室交界處及右心室，導管尖端進入的部位不同則可能引起心律失常的類型及嚴重程度不同。

加拿大一項關于3 180例PICC穿刺患者的病例對照研究[13]中指出，中心靜脈導管插入或更換過程中室性心律失常發(fā)生率為23%～25%，房性心律失常發(fā)生率為6%～41%；兒童患PICC導管相關心律失常概率僅為1%，且大多數(shù)發(fā)生在置入后2周內，以房性心律失常多見。也有一些研究指出因為PICC導管引起的心律失常發(fā)生率為1%～4%[14-16]。

2 PICC相關心律失常常見表現(xiàn)

PICC導管置管、使用及拔除時均會引起心律失常的發(fā)生[17-22]，既包括房性心律失常(如心房顫動、心房撲動，房性期前收縮、房室早搏)，也包括室性心律失常(如非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速，室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律)以及竇性心律失常(如竇性心律不齊、竇性心動過緩)。心律失常發(fā)生時患者可無明顯癥狀，通過心電圖檢查才得以判斷[23]。也有患者主訴頭暈、口角麻木、心悸、胸悶、氣短等胸部不適感[20，24]。診斷患者發(fā)生PICC相關心律失常的同時需注意判斷其是否有本身疾病因素的影響，如肺癌患者因通氣功能減退，機體處于缺氧狀態(tài)而引發(fā)心律失常[11]。

3 PICC繼發(fā)心律失常原因分析

3.1導管置入過深 導管置入時，未準確判斷導管尖端位置而導致導管置入過深是PICC相關心律失常的常見原因。因導管置入長度受到不同人體結構、身長體型、血管解剖等因素的影響，導管置入深度不是以導管長度為依據(jù)，而是以導管尖端到達上腔靜脈的位置為依據(jù)。美國靜脈輸液護理學會2021版《輸液治療實踐標準》[25]指出，導管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點，正常成人上腔靜脈入口距右心房長度6～8 cm，臨床實踐中若無法精確判斷導管置入長度、尖端位置，置入深度大于導管最佳位置2 cm，即可引起心律失常。心電定位技術在臨床使用之前，導管置入深度的判斷依據(jù)多為體表測量法，因為測量誤差等原因，可能導致導管置入過深。有案例研究[26]報道，因置管人員按照導管說明書上置管方式進行置管，忽略因肥胖而導致的骨性標志不明顯、胸廓異常、肋間隙較寬等個體差異性，且冬天測量隔著較厚的衣物，使得測量不夠準確，導致測量的體表置入長度過長而引起導管尖端誤入右心房，從而引發(fā)室上性心動過速、竇性心動過速、偶發(fā)室性早搏。最終處理措施為在無菌操作下將PICC拔出2～3 cm，使PICC尖端位于上腔靜脈。一項關于超過50 000 d導管的前瞻性研究[27]指出，BMI指數(shù)>25的患者更容易發(fā)生PICC導管相關并發(fā)癥。所以，針對肥胖患者及特殊情況，采用多種方法聯(lián)合判斷準確判斷導管置入長度非常必要。隨著置管技術的不斷精進，改良賽丁格爾技術以及心電定位系統(tǒng)的使用，臨床上可以準確而簡便地判斷患者置管時心律失常的發(fā)生并隨之調節(jié)導管位置，不僅可以減少與之相關的并發(fā)癥，免去放射性檢查，還可以降低患者經濟成本，提高患者舒適度以及滿意度[28]。

3.2導管移位 PICC導管使用時引起的心律失常多與導管移位過深有關。導致導管移位的因素眾多。康復運動、睡覺、重體力勞動等能使肢體外展和內旋的動作可引起導管移位[29-31]。惡心、嘔吐、咳嗽、打嗝、高頻通氣時膈肌收縮運動引起上腔靜脈血流動力學改變且胸腔內壓力增加，以及導管高壓輸注也可引起導管移位[30-32]。因為病情因素導致腹腔脹氣，膈肌上抬，造成心臟位置上移，也可引起PICC導管移位[24]。有研究者[33]推斷，左上肢貴要靜脈進行置管后，由于患者身材高大肥胖，頸內靜脈與鎖骨下靜脈長且粗，導管活動空間比較大也可能是導致導管移位的原因之一。我國學者指出隨著極低出生體重兒體質量增加，尖端移位發(fā)生的可能性更大[34]。另一項研究顯示，由于大多數(shù)患兒在置管后3 d內發(fā)生導管移位，因此建議在PICC放置后12～24 h和第3天定期檢查導管位置[35]。部分研究發(fā)現(xiàn)，男性PICC導管移位多于女性，可能是因為男性天生汗腺發(fā)達，多毛且肌肉運動多等原因減輕了敷貼的粘附性導致導管移位可能性增大[35-36]。

3.3PICC位置依賴性心律失常 PICC位置依賴性心律失常即置入PICC患者只有當保持特定體位時才會出現(xiàn)的心律失常，一般通過改變體位即可緩解，臨床上可采取拔出導管2 cm、定位導管尖端位置、觀察患者心電圖變化等處理措施，心律失常癥狀如不緩解，可再酌情拔出導管2～3 cm，使導管尖端處于相對于患者個體的最佳位置?！遁斠褐委煂嵺`標準》[25]指出呼吸變化、手臂運動和身體位置的變化可導致導管尖端移動進入右心房，于右心房較深的三尖瓣附近或右心室可導致心律失常的發(fā)生。有案例報道[23，37-38]患者置入導管后無心律失常表現(xiàn)及癥狀，但是因為睡眠時不自覺保持習慣性睡姿左側臥位或者是因為病情原因不得不采取左側臥位，置入PICC或導管使用時，由于手臂的運動，特別是外展和內旋，穿刺點處導管至上腔靜脈處導管路徑縮短，導管尖端位置由此移位至右心房或右心室，刺激心肌，才會出現(xiàn)心律失常的的表現(xiàn)，體位改變后，癥狀隨之減輕或緩解。同時也有案例[17]報道患者置入右側PICC時，處于右側臥位時才會發(fā)生房顫。英國的2例案例[38]報道，患者全麻下置股靜脈導管時，將患者體位由仰臥位改成左側臥位，右臂屈曲時，出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速，因置管時監(jiān)測心律及生命體征變化，得以迅速發(fā)現(xiàn)并妥善處理。由于下腔靜脈分支少，短而直，導管插入腹股溝區(qū)域時容易因關節(jié)運動而移動[39]，且患者采取左側臥位，右臂屈曲時，下腔靜脈據(jù)穿刺點較近，導管易隨之進入右心房或右心室，因此發(fā)生心律失常。

4 處理方法

4.1常規(guī)護理 置管患者確診心律失常后，應減少置管側軀體活動，必要時制動，并完善相關檢查如測量患者PICC導管外露長度、心電圖、胸片等，根據(jù)檢查結果明確導管尖端位置。如有必要，協(xié)助患者半臥位，低流量吸氧，遵醫(yī)囑給藥，控制心律。伴隨不適癥狀時應密切觀察患者反應并加強心理護理及生活護理，減少患者不必要的擔憂，消除患者緊張情緒，且在條件允許時應提供舒適護理[22]。

4.2再次確定導管位置，及時調整或拔除導管 根據(jù)檢查結果，及時調節(jié)導管至最佳位置，一般輕微拔出導管2～5 cm，患者由于心律失常偶發(fā)，導管對心肌機械刺激消除等原因，不適癥狀即可自行緩解[10，37，40-41]。一項病例對照研究[13]中指出，心律失?；純褐校?2%患兒需要更換、重新定位或拔除PICC，10%患兒需要射頻消融、超速起搏和心臟電復律等有創(chuàng)管理控制心律。也有報道因為患者嚴重心律失常至心率過緩、脈搏意識喪失，采取心肺復蘇輔以藥物治療幫助患者恢復生命體征[19]。另外需注意移動導管過程亦可引起心律失常如心房顫動以及迷走神經反射的發(fā)生[12，21]。由于心肌的刺激，改變導管尖端至最佳位置后，心律失?？赡懿粫纯叹徑舛? h內逐漸恢復為正常心律。因此，建議護士調整管道時應注意動作輕柔，嚴密觀察患者生命體征及有無胸部不適表現(xiàn)，調整管道后建議患者原地觀察20 min，如有必要延長觀察時間。

5 預防措施

5.1準確定位導管尖端位置 目前國內外有多種方法可確定導管尖端位置，包括體外測量、胸部影像、腔內心電圖定位法、電磁導航定位法、超聲定位法、中心靜脈壓定位法、聯(lián)合定位法等，能在患者置管前、中、后對PICC的尖端進行定位，為準確定位導管位置提供便利[6，8]。例如在腔內心電圖定位技術中，準確觀察P/R振幅且明確，41%～60%區(qū)間段定位效果較好，≤30%區(qū)間段與≥60%不適用于PICC導管尖端位置的定位[42]，對于PICC尖端定位具有指導意義。一項對我國743家醫(yī)院的調查結果顯示，X線定位目前仍然是我國PICC導管尖端位置定位的主要方法，603家醫(yī)院使用X線定位，占84.5%；223家醫(yī)院應用心電圖進行定位，占31.2%[43]。此外，確保尖端定位的準確性，應將主動學習并掌握先進定位方法作為各個靜脈治療?？茍F隊的重點，以彌補一些?？谱o士知識更新不足、心電圖知識薄弱、從未聽說過心電圖能定位PICC導管尖端位置的現(xiàn)狀[44]。

研究表明，兒童手臂位置的改變對導管尖端位置有顯著影響，與手臂伸直和外收90°時相比，肘部彎曲和手臂內收會導致導管尖端向胸部移動更深，手臂位置的改變可導致導管最大移動3.5個肋骨間距，平均移動2.2個肋骨間距[45-46]。因此建議兒童置管時，置管者有必要考慮手臂運動的相關性因素，精準定位導管尖端位置，避免導管置入過深，同時建議運用腔內心電圖定位技術配合生理鹽水柱引導法，此方法不僅可以在置管時判斷導管尖端位置，而且，導管使用過程中，隨著兒童體格發(fā)育，用生理鹽水引導腔內心電圖，可以通過觀察置管時P波與體格生長后P波形態(tài)的變化從而判斷導管尖端是否發(fā)生移位[47-48]。目前仍有許多測量及定位方法在兒童及心房顫動患者PICC置管時具有一些局限性，且標準化的兒童體表測量法仍存在空缺[47-50]，期待未來更先進的PICC尖端定位技術的研究成果。

5.2選擇合適導管 PICC導管類型各式各樣，包括不同管腔數(shù)目如單腔PICC、雙腔PICC等；不同設計如前端開口式PICC、三向瓣膜式PICC等；不同導管粗細如3F、4F、5F及不同材質如硅膠、聚氨酯等PICC導管材質，在病情及條件允許情況下根據(jù)患者疾病、年齡及治療方式選擇合適的導管類型可有效控制并發(fā)癥的發(fā)生率[2，4，51]。一項研究顯示，導管尖端的運動受到導管材料和所置入靜脈的影響，在兒科患者中，硅膠PICC移動量顯著低于聚氨酯PICC，插入頭靜脈的PICC移動量顯著低于插入貴要靜脈或肱靜脈的PICC[46]。因此，PICC置管時應綜合考慮，合理選擇穿刺靜脈及導管類型。

5.3妥善固定導管 男性患者、運動量較多患者、皮膚油脂較多患者更換敷料時，在患者皮膚條件允許的情況下，可以選擇粘性大的敷料。研究表明，思樂扣、無菌膠帶、透明敷料及皮下錨定固定裝置能有效防止導管移位脫出以減少PICC相關并發(fā)癥[9，52]。雖然選擇合適敷料及保護裝置妥善固定導管對于減少導管移位具有重要意義，但目前尚不清楚是否有一種敷料或保護裝置比其他任何一種具有更好地保護外周靜脈導管的作用[52]，因此期待進一步的、高質量的試驗來評估導管保護裝置的使用效果以及減少導管位置移動的有效措施。

5.4?？拼┐?，規(guī)范培訓，多科合作 靜脈治療?？茍F隊進行PICC置管時由于對專業(yè)知識如導管的類型、定位方法和穿刺技能的熟練掌握，更具有優(yōu)勢。在我國人日均輸液量處于較高水平的情況下，靜脈治療工具與技術得到快速普及與發(fā)展，但不同等級醫(yī)療機構靜脈治療發(fā)展水平存在不平衡性，二級及以下醫(yī)院靜療?？乒ぷ魅藛T積極參與系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓非常必要。有研究指出，接受系統(tǒng)規(guī)范化培訓的PICC學員掌握了血管解剖知識、血管超聲和放射影像知識、PICC置管和維護標準流程、各種應急預案處理及并發(fā)癥處理流程等，從而知道如何正確選擇血管和穿刺點，置管效果明顯優(yōu)于短期速成培訓班學員，經過系統(tǒng)培訓的學員心律失常發(fā)生率由3%降至0[15]。由此可見，系統(tǒng)規(guī)范化培訓與管理能提高護士的PICC置管效果。也有研究提出，因為未及時和放射科醫(yī)生溝通，胸片未明確標注導管尖端位置，護士缺乏專業(yè)判斷，造成導管尖端過深引起心律失常[26]。因此，及時檢查，確保胸片的準確性，應用專業(yè)技能正確判斷導管位置并加強多學科溝通也是控制并發(fā)癥的重要措施之一。

5.5健康教育 臨床中用通俗易懂的語言指導PICC穿刺患者可以進行一般的日常工作、家務勞動、體育鍛煉，但需避免穿刺肢體提重物，避免持重鍛煉，穿刺處軀干不要持續(xù)劇烈運動，患者應學會自我監(jiān)測導管外露長度、導管形狀及完整性、穿刺處臂圍或腿圍，穿刺點有無異常表現(xiàn)。且護士應指導患者如有不適及時和專業(yè)人員溝通。

6 小結

PICC相關心律失常發(fā)生率雖低，但因其發(fā)生時間不明確，可發(fā)生于置管、導管使用以及拔管時；后果較嚴重，可引起嚴重心律失常以及心臟停搏等，應當引起臨床護士的關注。目前靜脈治療?？茍F隊發(fā)展不平衡，導管置管及使用過程中導管尖端位置的判斷仍存在一定空缺，且導管使用過程中如何減少因肢體外展及內旋引起的導管向深處移位的方法仍有待進一步探討。但不可否認，及時并準確判斷PICC相關心律失常的發(fā)生，加強PICC置管患者及靜脈治療?？谱o士對導管的雙向護理，對于預防PICC相關心律失常及其他導管相關并發(fā)癥具有重要意義。