主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策現(xiàn)狀及影響因素分析

張舵，周雁榮，劉娟，胡凱利，朱利思，吳前勝，李碧穩(wěn)

主動(dòng)脈夾層(Aortic Dissection，AD)起病隱匿、發(fā)病兇險(xiǎn)、首發(fā)癥狀多樣，其發(fā)病率約為每年6/10萬，發(fā)病平均年齡63歲，男性比女性更易患病[1]。外科手術(shù)是多數(shù)主動(dòng)脈夾層最有效的治療方式，但由于患者主動(dòng)脈損傷部位及程度不一，以往的單一腔內(nèi)隔絕術(shù)、開放手術(shù)等手術(shù)方式已無法滿足部分患者救治需求。有研究顯示，主動(dòng)脈夾層患者在知曉病情及治療方案后常伴有焦慮、無助等不良情緒[2]，負(fù)性情緒作為決策沖突的情感特征是衡量決策結(jié)果的價(jià)值指標(biāo)[3]。而主動(dòng)脈夾層患者的救治過程作為一種典型的敏感偏好選擇，除醫(yī)方提供信息、技術(shù)及情感支持外，還需患者個(gè)人表達(dá)自身情感及價(jià)值意愿，與醫(yī)方共同作出高質(zhì)量決策。決策參與作為“以患者為中心”醫(yī)療理念的延伸，通過授予患者參與和制訂自我健康需要的治療計(jì)劃權(quán)利，更有利于調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，減輕其焦慮、抑郁情緒，提高患者滿意度[4]。參與是決策實(shí)施的前提條件，沖突是決策過程的阻礙因素，本研究旨在調(diào)查主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策傾向、決策沖突及其影響因素，為后續(xù)決策輔助工具構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 以便利抽樣法，選擇2021年2～7月我院心臟大血管外科收治的主動(dòng)脈夾層患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合主動(dòng)脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；意識(shí)清楚(GCS評(píng)分15分)；參與術(shù)前決策；知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后12 h內(nèi)急診手術(shù)；有嚴(yán)重的溝通障礙；存在待解決的醫(yī)療糾紛。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意[倫審字(s146)號(hào)]。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，主要包括患者性別、年齡、居住地等14個(gè)條目。②決策參與量表(Control Preference Scale，CPS)。此量表由Degner等[5]編制，彭星宇[6]于2016年將其漢化。量表包含治療決策參與偏好及實(shí)際治療決策參與程度2個(gè)維度。每個(gè)維度包含A～E 5個(gè)選項(xiàng)，其中選擇A或B為主動(dòng)決策，選擇C為共享決策，選擇D或E為被動(dòng)決策。其目的在于了解研究對(duì)象在醫(yī)療決策參與過程中的傾向及實(shí)際參與情況。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.36～0.91。本研究測(cè)得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.741。③決策沖突量表(Decisional Conflict Scale，DCS)。此量表年由O′Connor[7]開發(fā)，主要用于評(píng)估患者在面對(duì)多種治療選擇時(shí)的不確定性。本研究采用王露等[8]漢化的中文版量表，包含決策不確定性(3個(gè)條目)、決策不確定因素(9個(gè)條目)、感知有效性決策(4個(gè)條目)3個(gè)維度16個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分(0=非常同意，4=非常不同意)，其計(jì)算方式為所有條目之和除以16乘以25，總分0～100分，得分越低表明決策沖突水平越低?？偡?25.0提示決策者不存在決策沖突，25.0～37.5表示決策沖突處于中等水平，>37.5表明決策沖突水平高，與決策延遲相關(guān)。漢化后的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.866。本研究測(cè)得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.797。

1.2.2資料收集方法 采用問卷調(diào)查法，資料收集前取得醫(yī)院主管部門及研究所在科室負(fù)責(zé)人的同意。調(diào)查小組由該科室護(hù)士長、3名臨床護(hù)士及1名護(hù)理碩士組成，所有人員已接受統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查過程中需向患者解釋本研究調(diào)查目的及意義，并簽署知情同意書，問卷填寫過程中及時(shí)解答患者家屬疑惑。本問卷于患者出院當(dāng)日晨發(fā)放，現(xiàn)場填寫現(xiàn)場回收，對(duì)不完整的問卷及時(shí)補(bǔ)充。共發(fā)放問卷110份，回收有效問卷110份，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel行雙人數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策期望與實(shí)際決策參與程度 見表1。術(shù)前決策期望與實(shí)際決策參與一致的主動(dòng)脈夾層患者有68例(61.82%)，不一致者42例(38.18%)。

表1 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策期望與實(shí)際決策參與程度比較(n=110) 例(%)

2.2主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突情況 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突得分見表2。其中不存在決策沖突1例(0.91%)，中等決策沖突23例(20.91%)，高決策沖突86例(78.18%)。

表2 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突得分(n=110) 分，

2.3不同特征主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突得分比較 見表3。

表3 不同特征主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突得分比較 分，

2.4主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突的多因素分析 以主動(dòng)脈夾層患者決策沖突得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多元逐步回歸(α入=0.05，α出=0.10)，進(jìn)入回歸模型的變量有：并存疾病數(shù)量(賦值：≤3種=1，>3種=2)、家庭月收入(<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，6 000～元=4，≥10 000元=5)、實(shí)際參與角色(共享決策及主動(dòng)決策=1，被動(dòng)決策=2)、婚姻狀況(已婚=1，未婚/離異/喪偶=2)、以往就醫(yī)體驗(yàn)(很好=1，比較好=2，一般=3)，見表4。

表4 主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策沖突影響因素的多元逐步回歸分析(n=110)

3 討論

3.1主動(dòng)脈夾層患者參與手術(shù)決策現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，53.64%患者傾向于與醫(yī)生共享決策，但在實(shí)際參與過程中，有54.54%患者被動(dòng)決策；主動(dòng)脈夾層患者期望參與與實(shí)際參與決策比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與Groenveld等[9]對(duì)其他心血管疾病研究結(jié)果相似。提示多數(shù)患者愿意與醫(yī)生分享個(gè)人價(jià)值意愿與偏好，同醫(yī)生一起制訂相關(guān)醫(yī)療決策，但在實(shí)際決策參與過程中其主動(dòng)性發(fā)揮欠佳。究其原因可能是：就疾病本身而言，主動(dòng)脈夾層起病多以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，作為癥狀感知者，患者更了解自身所需，期望通過與醫(yī)方溝通，尋找專業(yè)建議緩解自身不適；再者，國民健康信息素養(yǎng)近年來穩(wěn)步提高，其接收信息能力、醫(yī)療自主性不斷增強(qiáng)[10]，患者更愿意在醫(yī)方幫助下發(fā)揮其醫(yī)療決策的“自主性”。但是，主動(dòng)脈夾層發(fā)病兇猛，病死率高，疾病進(jìn)展的不確定性、治療的復(fù)雜性、時(shí)間的緊迫性常使醫(yī)方將患者自主權(quán)讓位于醫(yī)療需要；受傳統(tǒng)“家長式”醫(yī)療決策理念等因素影響，盡管“共享決策”理念在我國已有一定發(fā)展，但臨床實(shí)際落實(shí)率低。應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)自身價(jià)值傾向，提高決策質(zhì)量。

3.2主動(dòng)脈夾層患者決策沖突水平 本研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層患者決策沖突得分(45.91±9.30)分，不存在決策沖突者僅1例(0.91%)，說明主動(dòng)脈夾層患者決策沖突整體水平高，其現(xiàn)狀有待改善。其原因可能在于：主動(dòng)脈夾層手術(shù)的決策本身屬于風(fēng)險(xiǎn)決策，即無論采取怎樣的手術(shù)方式，其術(shù)后仍有較大概率出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥[11]。同時(shí)，現(xiàn)有的決策現(xiàn)狀調(diào)查、決策輔助工具開發(fā)多集中于慢病領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員對(duì)急危重癥如主動(dòng)脈夾層患者決策領(lǐng)域相關(guān)研究較少，且未引起重視，未對(duì)患者進(jìn)行有效干預(yù)。表2可知，決策不確定性條目均分最高，提示患者對(duì)于自身決策處境、自身決策能力及面臨的選擇不確定感較高。究其原因可能是：一方面，盡管主動(dòng)脈夾層是近年來心血管領(lǐng)域的高發(fā)病，但其科普力度遠(yuǎn)不如冠心病、心房顫動(dòng)等心血管疾病，患者對(duì)該病了解少，知識(shí)欠缺；另一方面，多數(shù)患者首發(fā)癥狀為疼痛[12]，但其治療方式存在個(gè)體化差異，不適癥狀體驗(yàn)下患者對(duì)其所決策的結(jié)果存在疑慮。因此，在患者參與醫(yī)療決策的過程中，首先應(yīng)評(píng)估患者個(gè)人決策能力，對(duì)于自我效能感低、無決策能力的患者，發(fā)揮家屬在醫(yī)療決策中的作用，加強(qiáng)對(duì)疾病重點(diǎn)知識(shí)的宣教，使患者形成對(duì)疾病的正確認(rèn)知，減輕心理負(fù)擔(dān)。

3.3主動(dòng)脈夾層患者決策沖突的影響因素

3.3.1并存疾病數(shù)量 本研究發(fā)現(xiàn)，并存疾病數(shù)量是患者決策沖突的重要影響因素，并存疾病數(shù)量越多，其決策沖突越明顯。這可能是由于并存疾病數(shù)量多的患者在作決策時(shí)需要更多的信息支持，如手術(shù)的必要性、并存疾病對(duì)術(shù)后的影響等；同時(shí)并存疾病數(shù)量的增多使患者精神和生活質(zhì)量更差，患者擔(dān)心其決策結(jié)果會(huì)對(duì)自身狀態(tài)產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而導(dǎo)致決策沖突的產(chǎn)生。提示醫(yī)護(hù)人員在與患者談話時(shí)需了解患者病史，準(zhǔn)確評(píng)估患者需求，對(duì)主動(dòng)脈夾層與并存疾病數(shù)量之間的關(guān)系進(jìn)行解釋；應(yīng)賦予患者在溝通中提問的權(quán)利，在平等交流的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙向溝通，減少患者內(nèi)心疑惑。

3.3.2婚姻狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，婚姻狀況是患者決策沖突的影響因素之一，已婚患者相較于離異及喪偶患者決策沖突低。國內(nèi)親屬尤其是患者配偶是患者醫(yī)療決策重要的支持來源，他們既是決策過程的審議者，也是決策結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者。家庭成員通過同理心的互動(dòng)和對(duì)親人的同情關(guān)懷會(huì)對(duì)患者的幸福感產(chǎn)生積極影響，進(jìn)而影響到手術(shù)決策。家庭成員的情感鼓勵(lì)有助于患者選擇接受手術(shù)，且保持決策過程的連續(xù)性和完整性。因此，發(fā)揮家屬尤其是配偶在決策過程中的“支持”與“審議”作用，是主動(dòng)脈夾層患者疾病的需要，也是高質(zhì)量決策的保障。

3.3.3家庭月收入 本研究結(jié)果顯示，家庭月收入越高的患者決策沖突越低。急性主動(dòng)脈夾層作為心血管的急危重癥，患者的平均住院費(fèi)高[13]，出院后用藥、復(fù)查、康復(fù)及二次手術(shù)費(fèi)用等均是造成患者決策延遲的因素。受個(gè)體差異的影響，主動(dòng)脈夾層手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難以量化，患者在知曉其手術(shù)效果與經(jīng)濟(jì)投入高度不確定這一事實(shí)后可能會(huì)對(duì)治療方案的選定再次審議。高收入患者在疾病治療過程中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，由此而產(chǎn)生的不良情緒體驗(yàn)較少，更易堅(jiān)定決策結(jié)果。因此，各級(jí)部門需從醫(yī)療保險(xiǎn)體系入手，減少醫(yī)療支出，從經(jīng)濟(jì)角度改善該類患者術(shù)前決策沖突。

3.3.4以往就醫(yī)體驗(yàn) 本研究顯示，以往就醫(yī)體驗(yàn)越好的患者決策沖突越低。其原因可能是：相似的決策經(jīng)歷作為情感預(yù)測(cè)的主要來源會(huì)影響到患者再就醫(yī)的情緒狀態(tài)；同時(shí)，以往就醫(yī)體驗(yàn)作為患者決策支持來源之一，該類人群更有可能以其住院經(jīng)歷確定當(dāng)前決策偏好。此外，就醫(yī)體驗(yàn)良好的患者對(duì)醫(yī)方信任度高，更愿意在醫(yī)生指導(dǎo)下積極參與醫(yī)療決策。因此，與再住院患者溝通過程中應(yīng)了解其以往就醫(yī)經(jīng)歷，適時(shí)評(píng)估和疏導(dǎo)，減少不良就醫(yī)體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療決策的影響，提高決策質(zhì)量。

3.3.5實(shí)際參與角色 本調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)際決策參與主動(dòng)性高的患者決策沖突低，即該類人群對(duì)治療決策的不確定性更小。在決策參與過程中，被動(dòng)參與的患者其決策目標(biāo)與個(gè)人偏好表達(dá)受限，難以實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值觀與選擇結(jié)果的一致，進(jìn)而決策沖突明顯。因此，醫(yī)方所提供的信息應(yīng)保證客觀公正，在溝通過程中審視溝通內(nèi)容是否提高/降低了患者決策期望及決策后悔。將決策輔助引入主動(dòng)脈夾層患者決策參與流程，通過決策輔助的使用為患者提供個(gè)性化的選項(xiàng)及決策結(jié)果，有利于提高患者決策自主性，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療決策理念。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前決策期望與實(shí)際參與存在差異，決策沖突明顯，主要受并存疾病數(shù)量、婚姻狀況、家庭月收入、以往就醫(yī)體驗(yàn)以及實(shí)際參與角色的影響。臨床醫(yī)護(hù)人員在與主動(dòng)脈夾層患者決策溝通過程中，應(yīng)首先評(píng)估患者決策能力，尊重患者個(gè)人決策傾向，同時(shí)通過制訂相應(yīng)的決策輔助方案幫助患者進(jìn)行高質(zhì)量決策，提高決策滿意度。本研究樣本來自于同一所醫(yī)院且樣本量較小，同時(shí)，由于主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前醫(yī)療決策具有多樣性和疊加性，在量表填寫過程中難以控制混雜因素的影響。建議未來采用質(zhì)性研究方法了解主動(dòng)脈夾層患者在決策過程中的真實(shí)體驗(yàn)，同時(shí)擴(kuò)大樣本量和樣本來源，深入了解該類人群決策沖突。