我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復護理模式研究進展

劉倩汝，王夢娜，耿力

目前，我國人口老齡化和高齡化程度日漸提高，據(jù)第七次全國人口普查顯示，我國大陸地區(qū)60歲及以上老年人占總?cè)丝诒壤哌_18.7%[1]。老年人易患心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)退行性病變、癌癥等而使其生活自理能力下降、生活質(zhì)量降低，也加大了抑郁、焦慮等心理問題發(fā)生的可能性[2]。研究表明，對老年人進行科學、有效的康復護理不但可以緩解老年人疼痛，促進其活動能力、自理能力，改善預后，而且可降低康復治療的經(jīng)濟成本[3-4]。《“十四五”積極應(yīng)對人口老齡化工程和托育建設(shè)實施方案》[5]指出，應(yīng)逐步建設(shè)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。因此，如何在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下更好地推動老年康復護理發(fā)展已成為當前的焦點問題。本文通過對目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復護理模式進行總結(jié)，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復護理發(fā)展困境，并提出相應(yīng)對策，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復護理發(fā)展提供參考。

1 國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

1.1醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng) 此模式是指在醫(yī)療機構(gòu)增加養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)包括為老年人提供生活照護、文化活動、慢性病健康管理等，以滿足其基本日常生活及精神需求。此種模式節(jié)約了老年人及其主要照顧者的時間、精力成本，醫(yī)護人員也可更細致地觀察到老年人身體、精神恢復狀況，進而使醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)更加具有針對性[6]。然而，此種模式需要大量資金和人力投資，因此目前面臨醫(yī)護人員和養(yǎng)老護理員缺口大、收費過高等問題。此外，由于老年人康復治療周期長等易造成醫(yī)療機構(gòu)床位緊缺等問題。

1.2養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī) 此模式是指在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)包括初步醫(yī)療診治服務(wù)、康復服務(wù)、護理服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)等。此種模式相較于醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式，能為老年人提供更加完善的養(yǎng)老服務(wù)，減少養(yǎng)老資源的浪費，同時也緩解了醫(yī)院床位緊張的問題。然而，多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對欠缺、醫(yī)療設(shè)備相對缺乏等問題。此外，因未納入醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)較多，居住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人對醫(yī)療服務(wù)支付意愿偏低[7]。

1.3醫(yī)養(yǎng)協(xié)作 此種模式作為目前國內(nèi)最常見的模式[8]，資源配置與綜合效益均具備一定優(yōu)勢，住院診治與養(yǎng)老分離也可降低醫(yī)院感染發(fā)生的可能性。此模式主要包括兩種形式：一種是指醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)達成協(xié)議并簽約協(xié)作。通過此種方式，醫(yī)療機構(gòu)對養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員進行醫(yī)療護理培訓，并定期開展老年人常見慢性病的基礎(chǔ)診療服務(wù)、老年疾病的管理和健康教育等。同時，老年人在養(yǎng)老機構(gòu)期間需就醫(yī)時，醫(yī)院為其開放綠色通道快速進行疾病治療，待病情穩(wěn)定時回到養(yǎng)老機構(gòu)進行康復[9-10]。然而，此種形式醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)都需為同一老人提供床位，造成床位資源浪費的同時，也加重了老年人的經(jīng)濟負擔[11]。另一種是居家型，老年人的養(yǎng)老地點仍在自己家中，通過整合社區(qū)和醫(yī)院的養(yǎng)老及醫(yī)療資源，為老年人提供上門醫(yī)療、康復護理、日常生活照料等服務(wù)[12]，但存在部門協(xié)調(diào)困難、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才缺乏、社會保障制度不健全等難點[13]。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復護理模式與困境分析

2.1連續(xù)康復護理模式 連續(xù)康復護理指不論時間或地點如何變換，都為患者提供持續(xù)的、不間斷的康復治療與護理[14]。目前，此種康復護理模式多用于腦卒中及骨折術(shù)后老年人，強調(diào)構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級康復網(wǎng)絡(luò)，成立由醫(yī)生、護理人員、信息工程師等組成的康復小組，由康復醫(yī)生制訂康復計劃、護理人員進行持續(xù)康復護理教育和指導，從而提高老年人康復鍛煉依從性、提高肢體功能恢復及日常生活能力，減少并發(fā)癥發(fā)生[15]。然而此種康復護理模式較多依賴于社區(qū)與家庭，未充分發(fā)揮養(yǎng)老機構(gòu)在老年康復護理中的優(yōu)勢。Koopmans等[16]通過控制由護士、心理學家、治療師等組成的團隊中護士的比例及等級，對養(yǎng)老機構(gòu)老年人進行治療、康復、護理一體化服務(wù)發(fā)現(xiàn)，團隊中護士等級越高、比例越高，越能滿足老年人的需求。德國健康保險基金的醫(yī)療服務(wù)要求老年康復護理人員必須學過180 h的老年病學課程及至少有6個月的養(yǎng)老機構(gòu)實踐經(jīng)驗[17]。日本在養(yǎng)老機構(gòu)從事老年康復護理的人員需經(jīng)過專業(yè)學校系統(tǒng)培訓并通過相關(guān)資格考試認證[18]。然而，我國養(yǎng)老機構(gòu)護理人員大多數(shù)未接受過系統(tǒng)的康復?？萍寄芘嘤?，專業(yè)康復技術(shù)掌握不扎實，無法保證康復護理效果[19]。

2.2基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的5 E康復護理模式 5 E康復模式[20]最初由國際康復協(xié)會提出，指對患者進行教育(Eduction)、鼓勵(Encouragement)、鍛煉(Exercise)、評估(Evaluation)、工作(Employment)。近年來基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的5 E康復護理在我國得到廣泛發(fā)展，成為我國常用康復護理模式。護理人員利用微信公眾號、小程序等平臺不但可更加方便、快捷地對老年人進行康復護理干預與教育，提高其自我管理能力[21]，而且可對老年人的康復狀況進行動態(tài)評估與記錄，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整康復計劃。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下，此種護理模式加快了老年人康復狀況在醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)中的信息流動速度，方便二者的資源調(diào)配。然而，受地域和經(jīng)濟因素影響，我國不發(fā)達地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展落后，此模式發(fā)展受到限制。另一方面，我國暫時還未建立系統(tǒng)的、統(tǒng)一的智能養(yǎng)老服務(wù)平臺，現(xiàn)有監(jiān)管管理評估系統(tǒng)也不健全[22]，智能養(yǎng)老的優(yōu)勢難以得到充分發(fā)揮。此外，老年人因認知能力、活動能力下降，生活習慣等因素，在使用智能技術(shù)時往往會出現(xiàn)不便。

2.3中醫(yī)康復護理模式 中醫(yī)護理因具有其獨特優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于臨床中，并在康復護理中發(fā)揮著不可替代的作用。中醫(yī)康復護理模式遵循“陰陽調(diào)和”和“辨證施護”理念[23]，運用中醫(yī)護理理論為老年人提供中醫(yī)飲食調(diào)護、中醫(yī)保健運動、中醫(yī)情志護理等，有利于老年人的身體及心理康復[24]，為我國獨有的康復護理模式。然而，相關(guān)文獻顯示，雖部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)可為老年人提供中醫(yī)康復護理，但因中醫(yī)專科護士缺乏、管理制度不完善等因素整體開展情況仍不樂觀，無法滿足老年人的需求[25]。

2.4多學科協(xié)作加速康復外科護理模式 多學科協(xié)作加速康復外科護理模式是基于Kehlet[26]提出的加速康復外科理念而提出的一種新型模式，通過給予患者一系列的圍手術(shù)期護理干預措施，從而促進患者康復[27]。此種模式強調(diào)以護士為核心，醫(yī)生、麻醉師等多學科協(xié)作，同時還需患者及其主要照顧者參與。研究表明，此種護理模式可改善老年人康復治療效果、縮短住院及康復時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率，老年患者對此模式具有較高依從性[28-29]。然而，國外此種護理模式還包括對患者進行術(shù)后隨訪工作，且由醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)共同承擔[30]。國內(nèi)對此種模式的研究多局限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行的圍手術(shù)期護理。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下老年康復護理發(fā)展建議

3.1完善康復設(shè)施，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下老年康復服務(wù)標準化 康復醫(yī)療設(shè)備是進行康復服務(wù)的基礎(chǔ)，湖南省地方標準《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范》[31]規(guī)定養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)配備滿足老年人包括但不限于肢體訓練、技能訓練等需求的器具。然而文獻報道，我國養(yǎng)老機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)康復設(shè)備均匱乏，遠遠不能滿足老年人的康復需求；且康復設(shè)備種類單一，多局限于功能測定及運動治療，無法提供物理治療、言語治療、作業(yè)治療服務(wù)[32-33]。此外，我國對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于探索階段，現(xiàn)有研究往往只籠統(tǒng)地指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容，具體服務(wù)劃分不明確[34]。因此，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)不僅應(yīng)按照國家或地方標準配備專業(yè)、充足的醫(yī)療器械，并定期保養(yǎng)維護設(shè)備，還應(yīng)從老年康復護理人員、環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等多方面考慮，立足老年人的康復需求，健全“醫(yī)療-養(yǎng)老-康復”一體化模式。

3.2將老年綜合評估應(yīng)用于老年康復護理 多維度、多學科的老年綜合評估可對功能受損和虛弱老年患者的精神心理、日常生活活動、軀體疾病等進行系統(tǒng)、全面評估[35]。老年綜合評估的核心要素包括疼痛、失禁、感覺障礙、肌肉骨骼問題、共病管理、情緒、認知、日常活動能力、生活環(huán)境、家庭及社會支持、預立醫(yī)療照護計劃[36]。澳大利亞由經(jīng)過專業(yè)考核和培訓的專業(yè)團隊對老年人進行綜合評估，并依據(jù)綜合評估結(jié)果劃分護理及政府補助級別[37-38]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下，應(yīng)將老年綜合評估應(yīng)用于老年康復護理中，可由專業(yè)的護理人員針對老年人的不同疾病和癥狀，選擇完整、合適的評估方法及工具，對老年人的健康狀態(tài)進行持續(xù)全面評估，從而制訂個體化康復計劃，進行恰當?shù)目祻透深A。

3.3加強老年康復護理人員的專業(yè)化建設(shè) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下的老年康復護理是結(jié)合老年護理、康復護理等的綜合學科，對護理人員提出了較高要求，需同時掌握老年護理和康復護理?？评碚摷皩嵺`技能。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下培養(yǎng)老年康復護理人才應(yīng)注重將養(yǎng)老、康復、護理三者融合，提高整體專業(yè)素養(yǎng)。一方面，護理院校應(yīng)重視老年護理學、康復護理學課程的教育，將兩者納入必修課，從基礎(chǔ)理論、技能等方面考察學生的能力，為老年康復護理隊伍儲備專業(yè)化人才。另一方面，應(yīng)加大老年康復科護士?？苹嘤柫Χ龋筛鶕?jù)護士的基礎(chǔ)、自學能力、性格特征等劃分級別，分層次對其進行因材施教。注重培養(yǎng)的同時，應(yīng)加強對老年康復護理人員的核心能力評價。老年康復護理人員應(yīng)同時具備老年專科護士和康復?？谱o士核心能力。目前國內(nèi)尚無老年康復護理人員評價指標。因此，可參考李炳橋等[39]構(gòu)建的康復?？谱o士核心能力評價指標，對老年康復護理人員康復護理理論水平、實踐技能、科研教學能力、綜合能力進行評估。同時，可使用曹靚等[40]構(gòu)建的社區(qū)護士老年護理核心能力問卷，評估老年康復護理人員核心能力。

3.4推動信息化智能養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展 信息化智能養(yǎng)老是指將互聯(lián)網(wǎng)、云計算等信息技術(shù)運用到養(yǎng)老服務(wù)，構(gòu)建智慧養(yǎng)老平臺。不但可以實現(xiàn)緊急救助、居家護理等日常照料，而且能通過動態(tài)監(jiān)測、健康教育等滿足老年人多元化的需求，從而提供精準、優(yōu)質(zhì)、個性化的智慧養(yǎng)老模式，實現(xiàn)提高老年人生活品質(zhì)的目的。研究發(fā)現(xiàn)，信息化智能養(yǎng)老服務(wù)在幫助老年人自愿進行康復鍛煉、激發(fā)康復信心等方面具有顯著效果[41]。近年來，國內(nèi)學者積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老背景下智能養(yǎng)老服務(wù)方法，如“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”[42]通過設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)護理?？崎T診，滿足了康復期老年人多樣化需求，緩解醫(yī)療資源緊張現(xiàn)狀。在5G時代的背景下，應(yīng)抓住機遇，解決限制信息化智能養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的技術(shù)、人才的因素。首先，應(yīng)按照2020年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于切實解決老年人運用智能技術(shù)困難實施方案的通知》[43]，切實解決老年人在運用智能技術(shù)方面遇到的困難，使智能技術(shù)在老年護理得以廣泛應(yīng)用。如可開發(fā)與“傻瓜操作”相結(jié)合的智能設(shè)備，使智能化服務(wù)更貼近老年人的生活。其次，還應(yīng)注意對醫(yī)護人員進行互聯(lián)網(wǎng)、云計算等培訓，使其適應(yīng)智能養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，并鼓勵其大膽開發(fā)更多智能醫(yī)療電子設(shè)備。

4 小結(jié)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為我國人口老齡化的積極應(yīng)對方式，近些年在我國逐步得到發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的老年康復護理需求也隨之不斷增加。然而，現(xiàn)今仍面臨著康復設(shè)備單一、康復服務(wù)劃分不明確、老年康復護理專業(yè)人才缺乏等問題。期望在國家及政府的政策支持和引導下，老年康復護理逐步走向?qū)I(yè)化、標準化、智能化。