造口高排量監(jiān)測及風(fēng)險評估研究進(jìn)展

陳 影，程 帆

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060

在我國，每年有超過10萬例的新增造口病人，造口病人總數(shù)已超過100萬例[1]。臨時或永久性的結(jié)腸、回腸造口或尿路造口用于治療各種良性和惡性疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重會陰創(chuàng)傷、尿失禁等[2]。據(jù)報道，造口術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率為21%～70%，常見的并發(fā)癥包括造口脫垂、造口旁疝、造口回縮、造口高排量和出血等[3]。其中造口高排量是造成術(shù)后早期再入院的最常見原因，約43%的造口病人因此再入院接受治療[4]。研究表明，造口高排量是脫水和腎功能不全的前兆，僅僅因造口高排量脫水的再入院率就高達(dá)17%，造成病人反復(fù)再入院，給病人的身心健康和社會醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[3]。識別和確認(rèn)造口高排量的危險因素對其預(yù)防和護(hù)理至關(guān)重要[5]。目前，國內(nèi)對造口高排量的研究較少，對其預(yù)防和護(hù)理尚未達(dá)成共識?，F(xiàn)綜述造口高排量的監(jiān)測方式、危險因素和風(fēng)險評估研究進(jìn)展，為識別高風(fēng)險人群、去除危險因素、預(yù)防造口高排量危害提供依據(jù)。

1 造口高排量概述

1.1 高排量定義 造口術(shù)后新的造口一般經(jīng)歷3個適應(yīng)期階段，第一階段造口通常在24 h內(nèi)開始發(fā)揮作用，造口排出量每天增加直到術(shù)后第3天～第4天；第二階段為術(shù)后第4天～第6天，造口排出量維持在較高水平并保持穩(wěn)定；術(shù)后7周左右，造口排出量逐漸下降[6]。因此，造口高排量最常發(fā)生在術(shù)后早期。造口排量取決于造口類型、病人攝入的食物和液體的種類及量和腸道分泌物的量[7]。術(shù)后早期，正常造口排量500～1 000 mL，回腸造口每天約產(chǎn)生1 200 mL水樣便[8]。但造口高排量的限度尚未有明確的界定，不同的標(biāo)準(zhǔn)可能會有很大差異[7]。綜合目前研究來看，造口高排量的診斷主要有以下兩個標(biāo)準(zhǔn)：①24 h造口最小排出量≥1 500 mL即需要醫(yī)療干預(yù)；24 h造口排量>2 000 mL時具有臨床意義，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[9?10]。②造口高排量定義為導(dǎo)致脫水的量[7]。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮了病人的個人特征、手術(shù)類型和飲食習(xí)慣等，但是臨床早期識別起來較為困難。因此，對于高排量造口的診斷，不能局限于排出量的統(tǒng)計，還要加強對病人的觀察，以達(dá)到早期識別、早期干預(yù)的目的。

1.2 造口高排量并發(fā)癥

1.2.1 營養(yǎng)并發(fā)癥 造口高排量易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體重逐漸下降[11]。高排量造口中大量蛋白質(zhì)的流失，直接導(dǎo)致病人營養(yǎng)缺乏與體重下降[12]。同時實施結(jié)腸或回腸造口術(shù)的病人，因結(jié)腸和回腸的切除，會影響維生素B12的吸收，營養(yǎng)缺乏程度取決于切除腸道的長度[9]。若切除長度超過60 cm將導(dǎo)致維生素B12缺乏，可能導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血；若切除長度超過100 cm可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的膽汁酸吸收障礙，脂肪代謝平衡紊亂[11]。加強對術(shù)后短腸病人的監(jiān)測和營養(yǎng)護(hù)理是目前臨床護(hù)理中需要注意和提高的方面。

1.2.2 水、電解質(zhì)紊亂與腎功能損害 造口高排量可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，包括低鈉血癥、低鉀血癥、低鎂血癥等[8]。通過造口排出的鈉損失量通常是糞便中正常損失量的2～3倍，造口排出量過多會導(dǎo)致低鈉血癥，繼發(fā)醛固酮增多，導(dǎo)致尿鉀和鎂流失，隨后出現(xiàn)低鉀血癥、低鎂血癥[11]。此外，高排量病人因脫水易導(dǎo)致急性腎功能衰竭和腎結(jié)石的形成[8]。及時增加液體攝入和補充堿性物質(zhì)是并發(fā)癥管理的一個重要途徑。

1.2.3 皮膚問題 皮膚管理對高排量造口病人來說尤為重要。皮膚長期浸潤在尿液、糞便環(huán)境中，易造成造口周圍皮膚炎癥及皮膚剝離，給病人身心健康和臨床護(hù)理工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)[13]。保持造口周圍皮膚干燥是高排量造口病人皮膚管理的關(guān)鍵。

2 造口高排量臨床評估與監(jiān)測

臨床評估與監(jiān)測應(yīng)貫穿造口高排量預(yù)防和護(hù)理的全過程[14]。對行造口術(shù)的病人，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測病人情況，識別造口高排量及其并發(fā)癥指證，以盡早進(jìn)行干預(yù)和護(hù)理。對已發(fā)生造口高排量的病人，準(zhǔn)確評估病人病情有利于制定個體化治療方案，給予病人適當(dāng)?shù)母深A(yù)。同時，對其治療效果和相關(guān)并發(fā)癥改善情況需進(jìn)行長期監(jiān)測和反饋，及時調(diào)整治療和護(hù)理方案以滿足病人不同階段的需求。病人的臨床評估和監(jiān)測主要包括以下幾個方面。

2.1 造口排量和脫水癥狀 造口排量和脫水癥狀的出現(xiàn)是診斷造口高排量的兩種標(biāo)準(zhǔn)[7,10]。造口日排出量的計算是最直觀發(fā)現(xiàn)造口高排量的方法，但個體高排量的標(biāo)準(zhǔn)差異較大，脫水則可能發(fā)生在高排量界限之前或之后，表現(xiàn)為口渴、嗜睡、頭暈、無力等[3]。加強對脫水跡象和癥狀的監(jiān)測能提高對高排量診斷的靈敏度，以及早采取措施，將脫水的影響降至最低。

2.2 血液生化指標(biāo)及尿液分析 血清鈉、鉀、鎂等的評估至關(guān)重要，有助于量化水、電解質(zhì)的含量，評估病人病情及治療效果。同時，通過血液生化試驗可以評估病人個體基線造口排出量，為病人液體攝入量的制訂提供參考[15]。與血液分析相比，尿液鈉和比重在評估鈉消耗和容量狀態(tài)時更有價值。尿鈉濃度<10 mmol/L表明鈉耗盡，長期住院病人應(yīng)每隔1～2 d測量1次尿鈉，后期每隔2～3個月測量1次尿鈉[16]。

2.3 營養(yǎng)評估和監(jiān)測 在造口高排量病人中，約50%的病人有一定程度的營養(yǎng)不良，還有15%的病人處于營養(yǎng)不良風(fēng)險中[17]。營養(yǎng)不良狀態(tài)易導(dǎo)致感染、壓瘡、住院時間延長等后果[18]。因此，專業(yè)的營養(yǎng)支持在造口病人的護(hù)理中不可或缺。密切監(jiān)測病人的體重及體質(zhì)指數(shù)的變化，確保能夠獲得足夠的營養(yǎng)以維持其營養(yǎng)狀況。此外，血清清蛋白和前清蛋白可作為長期和短期營養(yǎng)狀況的評估指標(biāo)[15]。了解病人個體情況、有無其他疾病等提供個體化營養(yǎng)支持以滿足不同病人的營養(yǎng)需求。專業(yè)營養(yǎng)支持團(tuán)隊的構(gòu)建和運用是造口高排量病人營養(yǎng)護(hù)理中的一個核心環(huán)節(jié)。

3 造口高排量危險因素

篩選造口高排量的危險因素，識別造口高排量的高風(fēng)險人群并去除其誘因是預(yù)防和治療的關(guān)鍵[5]。國外不少研究對其危險因素進(jìn)行了深入的研究。來自意大利的多學(xué)科研究小組為成人腸道造口以及尿道造口的管理提供指導(dǎo)，其制訂的指南中指出高齡、女性、造口類型（回腸造口）、急診手術(shù)為造口高排量的危險因素[5]。Seifarth等[19]對296例接受回腸造口術(shù)的病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明年齡越大、克羅恩病、右側(cè)結(jié)腸手術(shù)包括直腸切除術(shù)和小腸切除術(shù)顯著增加了造口高排量的風(fēng)險，同時進(jìn)入多因素Logistic回歸方程中的還有疾病診斷（乳糜瀉、克羅恩病）、手術(shù)類型（單獨回腸造口術(shù)、急診手術(shù)）等，也是引起造口高排量的重要危險因素[19]。還有一項研究結(jié)果顯示，術(shù)前化療（放療）、手術(shù)時間（≥300 min）、術(shù)后感染和炎癥均為造口高排量的危險因素[10]。

但國內(nèi)研究者在造口高排量方面的研究尚不足且對相關(guān)病例的報告較少。陳燕林[20]對20例小腸造口病人術(shù)后發(fā)生造口高排量的危險因素進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示，疾病本身特點（包括腹腔內(nèi)膿毒血癥、炎性腸病、腸梗阻）、剩余小腸長短（造口術(shù)后剩余小腸的長度<200 cm）、藥物（甲氧氯普胺及激素）和感染均為造口高排量的高危因素。國內(nèi)外研究結(jié)果大體一致，但以后還需更多的研究和案例來豐富我國在造口高排量方面的研究，為其治療和護(hù)理提供研究基礎(chǔ)。

4 造口高排量風(fēng)險評估

在臨床工作中，造口高排量病人往往同時存在多個危險因素。因此，不少研究者根據(jù)造口高排量的危險因素構(gòu)建了簡單的造口高排量風(fēng)險評估模型，用來評估造口高排量的發(fā)生風(fēng)險。Fujino等[21]回顧性分析了68例直腸癌回腸造口術(shù)病人資料，采用決策樹模型建立造口高排量風(fēng)險評估模型，該模型風(fēng)險因素包括女性、年齡、術(shù)后高白細(xì)胞計數(shù)3個危險因素，曲線下面積（AUC）為0.838；該模型通過獨立病人組的外部數(shù)據(jù)集進(jìn)行驗證，此數(shù)據(jù)集的AUC為0.792。該模型預(yù)測效果良好，但模型樣本量較少，并且未區(qū)分風(fēng)險等級，研究中所探究到的危險因素較少，不能進(jìn)行個性化預(yù)測，因此，護(hù)理人員不能夠?qū)Σ∪藢嵤┽槍π缘念A(yù)防措施，擴(kuò)大樣本量可進(jìn)一步加深對其危險因素的探究并驗證其臨床應(yīng)用效果。Nakanishi等[10]選取回腸造口術(shù)后病人195例利用Logistic回歸分析進(jìn)行造口高排量風(fēng)險預(yù)測，納入術(shù)前化療、術(shù)后白細(xì)胞數(shù)、術(shù)后C反應(yīng)蛋白3個獨立危險因素，準(zhǔn)確率較高，風(fēng)險評估效果良好。

加速康復(fù)外科（ERAS）最佳實踐指南《增強術(shù)后恢復(fù)：糞便分流病人護(hù)理》指出，對造口并發(fā)癥應(yīng)早期識別高風(fēng)險因素，加強對病人病情和癥狀的監(jiān)測，制訂個體化治療方案和后續(xù)護(hù)理計劃[22]。目前，研究中針對造口高排量病人建立的風(fēng)險預(yù)測模型較為簡單，所納入的危險因素較少，特異度較低，還不足以指導(dǎo)臨床實踐。同時，結(jié)果的呈現(xiàn)還不夠直接，可對風(fēng)險評估結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的評分制和分級制，更有利于臨床工作人員的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。常用的Cox比例風(fēng)險回歸模型、Weibull回歸模型，或國外較為前沿的人工智能建模都對此方面的研究具有指導(dǎo)意義[23]。

5 小結(jié)

造口是一個世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)和社會問題，有效預(yù)防和處理造口高排量及其并發(fā)癥的發(fā)生是亟待解決的問題。高排量的概念界定尚無統(tǒng)一定義，通過對造口排出量的統(tǒng)計同時結(jié)合對病人癥狀和體征的密切觀察，能及早識別造口高排量的發(fā)生，降低其危害。同時，加強對高排量病人的臨床評估與生化指標(biāo)的監(jiān)測也是高排量護(hù)理的一個重要方面。造口高排量危險因素的研究是識別其高風(fēng)險人群、去除其誘因的關(guān)鍵，病例的選擇、樣本量、高排量界定等均會對其研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。Meta分析可以全面綜合多個涉及高排量危險因素的研究，為其風(fēng)險評估的進(jìn)一步研究提供依據(jù)。選擇恰當(dāng)?shù)慕７椒ń⒏庇^、可行的造口高排量風(fēng)險評估模型，用于早期評估造口高排量的風(fēng)險以預(yù)防其發(fā)生，及時干預(yù)，最大限度降低對病人的危害，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，節(jié)約社會醫(yī)療資源成本。