肝癌肝移植相關熱點問題探討

汪國營

（中山大學附屬第三醫(yī)院肝臟外科暨肝移植中心，廣東廣州 510630）

肝細胞癌（簡稱肝癌）是肝移植的重要適應證之一。在肝移植的歷史上，作為有效治療肝癌的治愈性手段，肝癌肝移植的適應證也在不斷變遷。在我國肝移植發(fā)展的浪潮中，肝癌肝移植具有重要的地位。但就我國肝癌肝移植的療效而言，5 年生存率低于歐美等發(fā)達國家，其原因在于有相當多的中晚期肝癌病人接受了肝移植治療，肝移植后的腫瘤復發(fā)風險增加，從而降低了肝移植的療效［1-2］。在新型肝癌靶向藥物不斷問世以及免疫檢查點阻斷劑應用經驗不斷豐富的背景之下，開展既與國際接軌又與我國國情相適應的臨床研究，是近年來肝癌肝移植領域的新課題［3-4］。本文根據(jù)肝癌肝移植近年來的熱點問題并結合筆者本人的研究方向進行探討。

1 肝移植術前降期和橋接治療

肝癌是我國肝移植的主要適應證，約占肝移植總例數(shù)的1/3 以上。而在美國，肝癌肝移植的例數(shù)及占比也逐年增加，2017 年占17.6%［1］。但肝癌肝移植的療效低于良性肝病肝移植，其原因在于肝癌復發(fā)。長期以來，如何預防和治療肝移植后肝癌復發(fā)一直是肝移植領域的重要課題。因器官資源匱乏是世界范圍內廣泛存在的現(xiàn)狀，為了更為合理的利用有限的供肝資源，需要選擇那些復發(fā)風險較低的肝癌病人接受肝移植治療，臨床療效與良性肝病肝移植相當或接近，并因此出現(xiàn)米蘭標準（單發(fā)腫瘤直徑≤5 cm 或多發(fā)腫瘤≤3 個，最大直徑≤3 cm，無血管侵犯及肝外轉移）、美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準、Up-to-seven 標準、杭州標準、復旦標準等肝癌肝移植適應證標準。隨著標準的擴展（腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑的擴大），目標受益人群增多，但腫瘤復發(fā)率也會增加，整體生存率必然也會相應下降。在目前的供肝匱乏現(xiàn)狀下，業(yè)內專家認為，肝癌肝移植后5 年生存率在65%～70%以上是可接受的，但不能低于60%。為了使得那些超出適應證標準的肝癌病人仍有可能獲得肝移植治療的機會，通過局部介入治療、內/外放射治療等多種治療手段降低肝癌分期，使超出適應證標準的肝癌病人能夠重新被納入標準之內。

降期治療的基本目的在于篩選出那些生物學特性良好的腫瘤，也就是說，那些生物學特性良好的肝癌病人即使超出了米蘭標準，肝移植的療效也較好；此外，腫瘤體積的縮小也有利于肝移植手術操作，降低因擠壓腫瘤造成腫瘤播散的風險。降期治療的方法主要有肝動脈栓塞化療（TACE）、射頻消融（RFA）、放射治療等。多數(shù)情況下，肝切除不應該被作為有效的降期治療手段，比如肝左右葉共有5 個腫瘤，我們不能切除半肝的3 個腫瘤而遺留下保留側肝臟的2 個腫瘤從而認為是達到了米蘭標準。但肝切除術可以是補救性肝移植前肝癌的有效治療方法。肝癌切除術后復發(fā)或出現(xiàn)肝衰竭再行肝移植治療是一種合理的選擇，但如果肝切除術后近期即出現(xiàn)腫瘤復發(fā)也說明腫瘤生物學特性差，即使行肝移植治療，術后復發(fā)的風險也高。

對于超適應證標準的肝癌而言，目前暫無指南明確推薦哪些治療手段更能夠有效降低腫瘤分期［2］。但一般而言，TACE 是最為常用的治療方法，TACE 聯(lián)合RFA 以及外放射治療都是常用的策略。無論肝癌肝移植的入選標準如何，對于腫瘤負荷大甚至伴有血管侵犯者，肝移植前給予有效的降期或者稱為橋接治療是必須的，對降期治療的有效程度也可間接判斷腫瘤生物學行為特征和肝移植后腫瘤復發(fā)的風險。

多數(shù)情況下，降期治療后到肝移植手術前需要一定的間隔時間來評判降期效果和腫瘤惡性程度，在多數(shù)的臨床實踐和研究報道中，3～6 個月的觀察期是必須的［3-5］。2019年在荷蘭鹿特丹召開的國際肝移植協(xié)會肝癌肝移植共識會議上也明確建議至少3個月的無治療觀察期［6］。國際知名肝移植專家、肝癌肝移植米蘭標準和Up-to-seven 標準提出者意大利Mazzaferro 教授牽頭的全球第一個開放標簽、多中心、超米蘭標準肝癌降期治療后肝移植的隨機對照研究結果發(fā)表在2020 年的Lancet Oncology 期刊上［7］，研究將74例超米蘭標準但無大血管侵犯的肝癌病人接受降期治療（TACE、射頻、SIRT、肝切除），降期治療的中位時間是6個月，54例降期成功后觀察3 個月，其中9 例在隨機分組之前因腫瘤進展而退出（1 例已降期的腫瘤進展，8 例新發(fā)病灶），剩45 例都符合UCSF 標準者隨機分為2 組：肝移植組（23 例，其中2 例超米蘭標準，2 例在分組后拒絕肝移植手術）和對照組（22 例），結果顯示，肝移植組的預后明顯優(yōu)于非移植組（5 年OS 分別為77.5%和31.2%），沒有接受肝移植治療者的主要死因是腫瘤進展。該研究很好地回答了超米蘭標準但沒有血管侵犯者在臨床上是否實施肝移植治療的問題，如果降期治療成功，肝移植治療也能獲得良好的療效。

除了腫瘤大小和數(shù)目的限制之外，肝癌伴血管侵犯一直被視為肝移植的禁忌證，但對伴血管侵犯的肝癌在有效降期治療后實施肝移植也有取得較好療效的報道。一項歐洲多中心的回顧性分析［8］，30 例伴大血管侵犯的肝癌病人（其中門靜脈主干或一級分支癌栓5 例、肝靜脈主干癌栓3 例、下腔靜脈癌栓2 例）在TACE（15 例）、選擇性內放射治療（SIRT，9 例）等治療并取得腫瘤學完全緩解（CR）后肝移植，從降期治療到肝移植的中位時間是11.4個月，肝移植后5年OS為60%。值得注意的是，這30 例病人中，除TACE 和SIRT 降期治療外，另有5 例接受了肝切除術，其中4 例肝切除術后因肝癌復發(fā)而接受了肝移植治療，另1 例是肝切除術后病理提示有衛(wèi)星結節(jié)而接受肝移植治療（等待時間19 個月），這5 例病人隨訪期間僅1 例肝癌復發(fā)。

活體肝移植是解決供肝短缺的重要手段，因為不屬于公共資源，在治療肝癌的適應證方面有些國家較為寬松，但另一方面也需要考慮如果肝移植療效太差，而讓一個健康個體承受復雜手術的風險是否值得，這屬于復雜的倫理和社會問題。韓國的肝移植主要是活體肝移植，在超米蘭標準肝癌肝移植方面的研究較多。一項來自韓國的研究［9］，17 例伴有大血管侵犯的肝癌（包括8 例門靜脈一級分支或主干癌栓），接受三維適形放療+介入治療降期后實施活體肝移植，從聯(lián)合治療到肝移植手術的中位間隔時間為5.0（0.4～65.3）個月，肝移植前每1個月評估腫瘤，其中有10例符合米蘭標準（58.8%），符合米蘭標準者的3 年DFS 和OS 分別為88.9 和80.0%，療效已與良性肝病肝移植相當。Yttrium-90 放療栓塞（TARE）作為肝癌內放射治療的有效手段，近幾年來在肝移植前的降期或橋接治療中也發(fā)揮良好的應用價值，對伴有大血管侵犯者也有良好的降期效果。一項來自印度的研究，25 例伴有門靜脈癌栓的肝癌在SBRT、TACE、TARE 等有效降期治療后接受活體肝移植，5 年OS為57%，而且肝移植的療效明顯優(yōu)于僅接受索拉菲尼治療或索拉菲尼聯(lián)合TARE/SBRT 者［10］。從上述研究得到的啟示是，進展期肝癌在接受綜合治療后如果能夠降期至米蘭標準，接受肝移植治療也是合理可行的。

橋接/過渡治療是等待肝移植期間控制腫瘤的治療，可減少等待移植期間因腫瘤進展而退出肝移植等待名單的發(fā)生率，也降低術后腫瘤復發(fā)，提高RFS 及OS。但低復發(fā)風險的肝癌病人在肝移植前接受的橋接治療也可能增加術后腫瘤復發(fā)的風險，因為局部治療后殘留腫瘤的生物學特性也會發(fā)生改變。常用的局部橋接治療包括RFA、TACE。AASLD 指南建議對納入肝移植等待名單的OPTN T1 期肝癌影像學隨訪觀察而不需干預［2］，T2 期肝癌（符合米蘭標準）則推薦采取合適的局部治療以控制腫瘤進展，但也要警惕對腫瘤的治療而引起的肝功能失代償。具體到每一位納入肝移植等待名單的肝癌病人，需要結合腫瘤情況、肝功能、供肝短缺情況等等綜合判斷是否需要進行控制腫瘤的治療［2］。而需要接受局部治療的次數(shù)也間接反映腫瘤生物學特性，需要反復多次局部治療者腫瘤生物學特性差，肝移植后腫瘤復發(fā)風險增加。因此，一般不建議3 次以上的局部治療［11］。對于超米蘭標準的中晚期肝癌，肝移植前的靶向治療文獻較少，而對于符合適應證標準的肝癌，等待肝移植期間靶向治療并不獲益［12］。

我國是肝癌大國，有相當一部分腫瘤負荷大甚至伴有血管侵犯的肝癌病人接受了肝移植治療。在當前國內外研究的背景之下，我們針對超米蘭標準但無門靜脈主干癌栓及肝外轉移的肝癌，給予介入治療并聯(lián)合肝癌一線靶向藥物侖伐替尼，治療3～6 個月后如果腫瘤沒有進展則實施肝移植手術，當然，也結合肝源的實際情況確定肝移植手術時間。目前我中心已經有5 例病人采取該方案，隨訪5～12 個月均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。肝癌局部介入治療聯(lián)合新型靶向藥物治療，甚至包括局部放射治療等等，如果能夠很好的控制腫瘤生長并能夠篩選出那些生物學行為相對較好的肝癌病人接受肝移植治療，則能夠降低肝移植后的腫瘤復發(fā)率，提高肝移植的療效，相關臨床研究是未來的研究方向。

免疫檢查點阻斷劑是肝癌免疫治療的代表性藥物。但由于免疫檢查點阻斷劑的作用機制為阻斷T 細胞活化的抑制性信號，從而釋放識別腫瘤抗原的抗腫瘤T 細胞反應，在器官移植病人中則有誘發(fā)致死性急性排斥反應的風險。肝癌病人肝移植前應用免疫檢查點阻斷劑可能誘發(fā)移植后致死性的排斥反應，目前國際上已有肝癌肝移植前應用PD-1 單抗（nivolumab）導致移植后致死性免疫排斥反應的報道［13］。病人在肝移植前接受了多次nivolumab 作為橋接治療，最后一劑nivolumab 是在肝移植前第8 天，但在移植術后第3 天患者出現(xiàn)進行性肝功能惡化并最終導致患者死亡。所以，對納入肝移植等待名單的肝癌病人在應用免疫檢查點阻斷劑作為降期或橋接治療時需要十分謹慎。對于已經接受了免疫檢查點阻斷劑治療者，針對藥物的半衰期以及作用機制，建議需停藥3個月以上接受肝移植治療相對安全，但目前并無證據(jù)表明停藥時間與肝移植后發(fā)生排斥反應風險高低的相關性，另外，術前應用免疫檢查點阻斷劑的次數(shù)也許也影響排斥反應發(fā)生的風險，反復多次免疫檢查點阻斷劑治療改變了機體的免疫狀態(tài)，此外，不同的免疫檢查點阻斷劑誘發(fā)排斥反應的發(fā)生率也可能不同。綜上所述，在無有效預測排斥反應發(fā)生風險的情況下，肝移植前不推薦免疫檢查點阻斷劑的治療。

2 個體化免疫抑制方案

目前，肝癌肝移植術后免疫抑制方案通常是無激素或快速撤除方案，并盡可能降低免疫抑制強度。除此之外，單次環(huán)孢素A 或他克莫司濃度過高都是肝癌復發(fā)的危險因素，所以，需要精細調節(jié)血藥濃度，應避免過高和不穩(wěn)定的環(huán)孢素A 或他克莫司濃度［14］。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑（西羅莫司和依維莫司）在藥理作用機制上具有免疫抑制和抗腫瘤特點，在肝癌肝移植的臨床應用上有其特殊地位。mTOR 抑制劑是否有利于降低肝癌復發(fā)并改善病人預后盡管有不同的研究結果，但越來越多的研究肯定其臨床應用價值。但西班牙的一項研究分析了依維莫司是否能有效降低肝移植后肝癌復發(fā)，64例病人在肝移植術后早期口服依維莫司（術后15～21 d），128 例作為研究對照，傾向性評分匹配兩組基線一致。研究結果發(fā)現(xiàn)，盡管依維莫司組在術后前18 個月內有更低的他克莫司濃度，更低的血清肌酐水平，但兩組術后3 年腫瘤復發(fā)率（10.9%和9.9%）、PSF 和OS 均無差異。說明依維莫司可能并不能普遍預防肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)，未來的隨機試驗應側重于腫瘤侵襲性強的病人，在這些病人中依維莫司潛在的益處更高［15］。盡管有這些陰性研究結果，近年來更多的研究還是支持基于依維莫司的免疫抑制方案有益于降低腫瘤復發(fā)。一項META 分析結果顯示，以mTOR 抑制劑為基礎的免疫抑制方案降低了肝癌肝移植術后1年和3年的腫瘤復發(fā)率；1、3、5年OS也均有改善［16］。

3 肝移植后肝癌復發(fā)的防治

無論腫瘤分期早晚，肝癌肝移植術后都無法回避腫瘤的復發(fā)問題。肝移植術后如何降低腫瘤復發(fā)風險仍缺少高質量文獻，靶向藥物索拉菲尼在肝移植術后預防腫瘤復發(fā)方面的作用有限［17］。而另一個肝癌一線治療藥物侖伐替尼預防復發(fā)還未見研究論文發(fā)表。歐洲的一項多中心回顧性研究顯示，對于肝移植后復發(fā)性肝癌，肝癌一線靶向藥物索拉菲尼序貫肝癌二線靶向藥物瑞戈非尼可取得良好療效，中位OS達12.9個月（瑞戈非尼治療后計算）和38.4個月（索拉菲尼治療后計算）［18］。

自免疫檢查點阻斷劑在多種實體腫瘤中有效應用以來，器官移植后應用免疫檢查點阻斷劑也有多篇個案報道。2016 年NEJM 雜志報告了一例實體器官移植術后應用PD-1 單抗后誘發(fā)急性排斥反應，該病例是腎移植術后皮膚鱗狀細胞癌肺轉移的患者，在應用PD-1 單抗（pembrolizumab）后2 個月出現(xiàn)嚴重的移植物排斥反應并導致腎移植物功能丟失［19］。我中心也早在2016 年率先報道了一例肝移植術后復發(fā)性肝癌的病人應用PD-1單抗（pembrolizumab）后誘發(fā)嚴重的免疫相關性肝炎并在9 個月后死于肝衰竭［20］。此后，我們一直密切關注相關研究進展，先后有多篇論文報道了實體器官移植病人應用免疫檢查點阻斷劑后發(fā)生急性排斥反應的風險情況。最近的數(shù)篇綜述，肝移植后應用免疫檢查點阻斷劑的急性排斥反應發(fā)生率在35%～37%［21-25］。值得重視的是美國Mayo醫(yī)學中心的經驗，該中心兩例肝移植后應用PD-1單抗出現(xiàn)急性排斥反應的移植肝穿刺組織免疫組化PD-L1 表達都是陽性［26］。除此之外，免疫檢查點阻斷劑治療肝移植后復發(fā)性肝癌也有治療有效的報道［27-28］。

目前認為，PD-L1 陰性的肝癌免疫檢查點阻斷劑仍然有效，雖然整體有效率更低。這也給我們以提示，移植物PD-L1 表達陰性者，也不能完全排除其誘發(fā)急性排斥反應的風險，此外需要注意的是不同免疫檢查點阻斷劑誘發(fā)排斥反應的風險也不同。也有報道在應用免疫檢查點阻斷劑的同時使用小劑量激素（強的松60 mg/d，一周內遞減到5 mg/d）來預防免疫排斥［29］。理論上，免疫治療聯(lián)合靶向治療可能會增加腫瘤組織中T 細胞的浸潤，起協(xié)同作用。在復習國際文獻的基礎上，我們對肝移植后肝癌復發(fā)轉移且靶向治療無效或不能耐受的病人進行了一項探索性研究，在移植肝活檢PD-L1 表達陰性后，采取霉酚酸酯和mTOR抑制劑為基礎的聯(lián)合免疫抑制方案，同時謹慎應用PD-1 單抗治療，并根據(jù)高通量測序分析選擇合適的靶向藥物并預測免疫治療效果，在PD-1 單抗治療后1 月內給予密集隨訪復查肝功能以及其他免疫相關不良反應的監(jiān)測。目前已有10 例病人接受上述策略治療，取得較好的近期效果：隨訪1.3～16 個月，mRECIST 腫瘤學評估沒有CR 病例，1 例PR，ORR 為10%（1/10）；DCR 為100%，隨訪期間2 例病人因腫瘤進展死亡，其中1 例在上述方案治療腫瘤進展后先后應用了PD-L1 和CTLA-4 單抗，在第2 劑CTLA-4 單抗治療后數(shù)天內出現(xiàn)嚴重的多器官免疫性損害，最終放棄治療自動出院。10 例病人1 例出現(xiàn)輕度急性排斥反應（10%），該病人在PD-1 單抗治療后未口服霉酚酸酯類免疫抑制劑，給予激素沖擊治療后肝功能好轉，該病人在急性排斥反應后移植物PD-L1 的表達仍是陰性。上述策略雖然療效仍不夠理想，但急性排斥反應發(fā)生率低于文獻報道，還需要進一步觀察并總結經驗。此外，免疫抑制狀態(tài)下T 淋巴細胞的抗腫瘤能力下降，如何提高T 細胞的抗腫瘤作用，以及對PD-1 單抗的療效和不良反應發(fā)生的風險尚缺乏有效的預測方法。

4 總結和展望

肝移植是治療肝癌的有效手段，在我國當前國情之下，如何降低肝移植術后肝癌復發(fā)率具有重要意義。對超適應證標準的進展期肝癌，等待期間給予有效的局部和系統(tǒng)治療不僅能夠降低肝癌分期，還能夠甄別出生物學特性相對較好的肝癌。肝移植前的免疫檢查點阻斷劑治療需要格外慎重。個體化免疫抑制有利于降低肝癌復發(fā)率，在精準醫(yī)學時代，精細化管理受者是改善預后的關鍵措施之一。高通量測序分析為肝癌的個體化治療提供依據(jù)。以PD-1 和PD-L1 為代表的免疫檢查點阻斷劑在肝癌肝移植中的應用還需要積累經驗并謹慎開展臨床研究。