人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的影響因素

陳陽，杜斌，劉鋅，陳浩，侯偉，高飛飛

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是指應(yīng)用人工材料制成的假體來替代病損或損傷關(guān)節(jié)的一種手術(shù)方式，能明顯解除關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等[1-3]。假體脫位是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，不僅給臨床醫(yī)生帶來了極大的挑戰(zhàn)，更給患者身心造成了嚴(yán)重的創(chuàng)傷。因此，系統(tǒng)總結(jié)分析THA術(shù)后假體脫位的相關(guān)影響因素，對于避免該類并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義?，F(xiàn)就THA術(shù)后假體脫位的影響因素綜述如下。

1 患者自身因素

1.1 年 齡高齡患者多伴有較多的基礎(chǔ)疾病，且高齡患者的肌肉控制力量下降，摔倒風(fēng)險(xiǎn)較低齡患者高，因此大部分學(xué)者認(rèn)為高齡與THA術(shù)后假體脫位呈正相關(guān)。Hoskins等[4]研究發(fā)現(xiàn)，無論采用何種手術(shù)入路，年齡小于55歲的患者THA術(shù)后假體脫位率明顯低于55歲及以上年齡段的患者，其中65～74歲年齡段的患者術(shù)后翻修率最高。Peters等[5]的研究結(jié)果顯示，75歲及以上的患者在1年內(nèi)的假體脫位風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡段，但3年后的翻修風(fēng)險(xiǎn)卻與年齡無顯著相關(guān)性。Nugent等[6]的研究結(jié)果顯示，THA術(shù)后假體10年存活率為93.6%，40～50歲年齡段的翻修率最低，其翻修率隨著年齡的增長而上升，90～95歲年齡段的翻修率為97.5%。然而，Mohamed等[7]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后假體脫位患者的平均年齡較未發(fā)生脫位的患者小1.04歲。由此可見，年齡與THA術(shù)后假體脫位的關(guān)系比較復(fù)雜，并非完全呈正相關(guān)，且受人種、生活習(xí)慣、飲食等因素的影響較大。因此，高齡與THA術(shù)后假體脫位的關(guān)系尚待更為深入的研究。

1.2 性 別性別與THA術(shù)后假體脫位的關(guān)系一直以來是學(xué)者們爭論的焦點(diǎn)。女性患骨質(zhì)疏松癥的概率較男性大，因此女性關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)量較差，術(shù)后發(fā)生假體脫位的可能較大。Hermansen等[8]的研究結(jié)果顯示，THA術(shù)后2年內(nèi)，女性術(shù)后假體脫位率為2.08%，而同時(shí)期男性術(shù)后假體脫位率為1.37%。Yang等[9]研究認(rèn)為，假體脫位是THA術(shù)后最常見的并發(fā)癥，且女性THA術(shù)后發(fā)生假體脫位的概率明顯高于男性。然而，Masionis等[10]的研究結(jié)果顯示，男性THA術(shù)后發(fā)生早期假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女性。Fessy等[11]的研究也表明，患者的性別與THA術(shù)后假體脫位無密切關(guān)系，且男性和女性的術(shù)后翻修率也沒有明顯差異。近年來，性別對于THA術(shù)后假體脫位率的影響一直是爭論的話題，因男女所用假體尺寸存在明顯的大小不一區(qū)別，且男性肌肉力量明顯強(qiáng)于女性，故很難將性別作為影響THA術(shù)后假體脫位的獨(dú)立因素進(jìn)行分析。

1.3 體質(zhì)量指數(shù)肥胖被認(rèn)為是許多外科手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而肥胖與THA術(shù)后假體脫位的關(guān)系同樣值得探討。目前學(xué)界普遍將體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg·m-2的患者稱為肥胖，而嚴(yán)重肥胖是指BMI≥40 kg·m-2的患者。目前有些醫(yī)院拒絕為BMI≥40 kg·m-2的患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。Werner等[13]將超肥胖患者THA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與非肥胖、肥胖和病態(tài)肥胖THA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，超肥胖患者術(shù)后假體脫位率(6個(gè)月內(nèi)為3.3%)顯著高于非肥胖和肥胖患者；并認(rèn)為其原因可能與超肥胖患者術(shù)中組織暴露困難，術(shù)后易發(fā)生假體組件錯(cuò)位和軟組織撞擊有關(guān)。Tohidi等[14]的研究結(jié)果也顯示，BMI≥45 kg·m-2的患者(病態(tài)肥胖患者)行THA術(shù)后，其死亡率、再手術(shù)率、翻修率和假體脫位率均高于BMI<45 kg·m-2的患者(非病態(tài)肥胖患者)?？梢?，肥胖患者THA術(shù)后假體脫位率高于正常體型患者，因此對于肥胖患者，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前教育及術(shù)后護(hù)理，術(shù)中有針對性地選擇假體。

1.4 術(shù)前所患髖關(guān)節(jié)疾病THA被廣泛用于重度髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者的治療當(dāng)中，但這些患者行THA術(shù)后假體脫位率卻不盡相同。Murphy等[15]認(rèn)為，術(shù)前所患髖關(guān)節(jié)疾病是影響THA術(shù)后假體脫位的重要因素，與股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他適應(yīng)證的患者相比，行THA的骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后假體脫位率最低?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)有手術(shù)史也被認(rèn)為與THA術(shù)后假體脫位關(guān)系密切。Choe等[16]研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)可導(dǎo)致股骨的過度外旋，造成股骨柄前傾角的增大，從而加大髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)的撞擊風(fēng)險(xiǎn)，使THA術(shù)后假體脫位率升高，特別是在腰大肌肌肉萎縮的患者身上表現(xiàn)尤為明顯。Jo等[17]研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體脫位風(fēng)險(xiǎn)高主要與外展肌不足、股骨頭小、骨不連等因素有關(guān)，且患側(cè)髖關(guān)節(jié)有2次以上手術(shù)史者更易發(fā)生假體脫位。Gausden等[18]的研究表明，因股骨頸骨折行THA的患者，術(shù)后假體脫位及翻修的發(fā)生率均高于因骨關(guān)節(jié)炎行THA的患者。由此可見，因骨關(guān)節(jié)炎行THA的患者假體脫位率最低，這可能與骨關(guān)節(jié)炎患者的解剖結(jié)構(gòu)較為完整有關(guān)。

1.5 脊柱與骨盆疾病史晚期脊柱退變、畸形以及胸腰椎融合手術(shù)等會(huì)引起脊柱與骨盆的生物力學(xué)改變，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體的不穩(wěn)定性增加。Salib等[19]研究發(fā)現(xiàn)，有腰椎融合手術(shù)史尤其是累及骶骨的患者行THA術(shù)后發(fā)生假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)高于無該類手術(shù)史的患者。其中，與其他腰椎融合相比，骶骨融合合并多個(gè)腰椎受累顯著增加了THA術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Buckland等[20]研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后假體脫位在有腰椎融合手術(shù)史的患者中更為常見，且行下段椎體融合術(shù)患者的假體脫位率明顯高于行上段椎體融合術(shù)者。有研究[21]發(fā)現(xiàn)，脊柱-骨盆不平衡與術(shù)后晚期假體脫位關(guān)系密切，脊柱及骨盆運(yùn)動(dòng)異常會(huì)加速假體脫位，當(dāng)合并有假體位置不良和軟組織異常時(shí)，該問題表現(xiàn)更為突出。Onggo等[22]研究發(fā)現(xiàn)，有脊柱融合術(shù)史的THA患者出現(xiàn)假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)高于未有脊柱融合術(shù)史者；并認(rèn)為腰椎融合后會(huì)降低腰椎的活動(dòng)能力，從而加劇髖關(guān)節(jié)的代償運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后假體脫位。脊柱與髖部的協(xié)同運(yùn)動(dòng)具有互助性，脊柱運(yùn)動(dòng)的失常將引起髖部活動(dòng)的代償性反應(yīng)，對于THA患者而言，其代償性活動(dòng)具有角度限制，若超出范圍則容易發(fā)生脫位。

1.6 基礎(chǔ)疾病THA的手術(shù)適應(yīng)證較廣泛，所針對的人群不再局限于老年人。多數(shù)行THA的患者合并有其他疾病，因此探討THA術(shù)后假體脫位與患者自身基礎(chǔ)疾病的關(guān)系具有重大意義。Johnson等[23]將8640例接受THA的患者按照虛弱缺陷指數(shù)分為虛弱、脆弱和非虛弱3組，術(shù)后對3組患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前較高的虛弱指數(shù)與術(shù)后假體脫位的發(fā)生呈正相關(guān)。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis opticas，NMO)是急性或亞急性脫髓鞘病變。Chen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，NMO患者行THA術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。埃-當(dāng)二氏綜合征(Ehler-Danlos syndrome，EDS)是導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛的結(jié)締組織疾病。Guier等[25]研究發(fā)現(xiàn)，行THA的EDS患者與行THA的骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能無明顯差異，但行THA的EDS患者的術(shù)后假體脫位率明顯高于行THA的骨關(guān)節(jié)炎患者。Yetkin等[26]的研究表明，糖尿病患者行THA術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率高于無糖尿病者，且有糖尿病既往史者術(shù)后假體脫位率較無此類疾病者增加了2.68倍。Kobayashi等[27]研究認(rèn)為，譫妄也是THA術(shù)后發(fā)生假體脫位的危險(xiǎn)因素。Li等[28]認(rèn)為，伴有同側(cè)膝外翻患者行THA術(shù)后發(fā)生假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高，并建議在同側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)均需行置換術(shù)的情況下，先行全膝置換術(shù)有利于降低THA術(shù)后假體脫位率。Kheir等[29]研究表明，精神分裂及情感障礙者行THA術(shù)后假體脫位率顯著高于無此類疾病者，并認(rèn)為這與此類患者術(shù)后具有多種自我護(hù)理障礙有關(guān)。

1.7 術(shù)前體質(zhì)狀況美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(Amerrican Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)評(píng)分是指美國麻醉師協(xié)會(huì)根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí)的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)將患者按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為6級(jí)，級(jí)別越高證明患者體質(zhì)越差，手術(shù)危險(xiǎn)性越高[30]。Peters等[31]研究認(rèn)為，ASA分級(jí)評(píng)分與THA術(shù)后翻修的關(guān)系最為密切，ASA分級(jí)評(píng)分高的患者術(shù)后假體脫位率明顯高于其他患者。Teni等[32]研究發(fā)現(xiàn)，ASA分級(jí)評(píng)分可以預(yù)測THA術(shù)后患者的生活質(zhì)量，ASA分級(jí)評(píng)分高的患者術(shù)后假體脫位發(fā)生率也較高。ASA分級(jí)評(píng)分是對患者的術(shù)前評(píng)估，反映了患者的體質(zhì)情況，可以有效地指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的制訂。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1 假體類型假體選擇是THA的最重要一步，往往決定著手術(shù)的成敗。以往研究表明，使用限制性內(nèi)襯(constrained liner，CL)及雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)可以明顯降低THA術(shù)后假體脫位的發(fā)生率。嚴(yán)重的髖外展肌群功能不全或存在影響脫位的高風(fēng)險(xiǎn)因素是初次THA術(shù)中使用CL的主要指征。Kenanidis等[33]的研究表明，CL為大多數(shù)高危髖關(guān)節(jié)脫位患者提供了持久的固定和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并且可改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。Jones等[34]認(rèn)為，對于軟組織條件較差和髖關(guān)節(jié)外展機(jī)制缺陷尤其是臀中肌的后垂直纖維缺失者，以及患有神經(jīng)肌肉疾病者，包括帕金森病、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、腦癱和中風(fēng)后遺癥、認(rèn)知缺陷等，都應(yīng)該考慮使用約束型內(nèi)襯。神經(jīng)肌肉疾病可增加THA術(shù)后發(fā)生假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Ryu等[35]對比了使用普通全髖假體的無神經(jīng)肌肉疾病史者(正常組)和使用雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)且伴有腦癱、脊髓灰質(zhì)炎、偏癱和帕金森病等疾病者(雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)組)的術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)組術(shù)后假體脫位率與正常組無明顯差異，這說明雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)可有效增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)可增加THA術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Li等[36]的研究表明，選擇雙動(dòng)頭全髖關(guān)節(jié)假體較傳統(tǒng)單動(dòng)頭全髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后假體脫位率低。

2.2 股骨頭假體直徑大直徑股骨頭往往意味著較大的頭頸比例，這就有效增大了股骨頭脫位所需的位移，從而在加大髖關(guān)節(jié)生理活動(dòng)范圍的同時(shí)增強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Ertas等[37]的研究結(jié)果顯示，股骨頭假體直徑為28 mm患者的脫位率是股骨頭假體直徑為36 mm患者的3倍，并且使用大直徑股骨頭的患者即使髖臼杯未放置在Lewinnek安全區(qū)內(nèi)也不容易出現(xiàn)脫位。Castagnini等[38]研究認(rèn)為，大直徑陶瓷頭可以更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的自然解剖結(jié)構(gòu)，從而有效降低THA術(shù)后假體脫位率，但大尺寸股骨頭更容易造成關(guān)節(jié)異響的產(chǎn)生。Mononen等[39]的研究顯示，股骨頭直徑為28 mm的患者術(shù)后假體脫位率最高，而股骨頭直徑為32 mm的患者術(shù)后假體脫位率大大降低。假體撞擊與THA術(shù)后假體脫位有關(guān)。Waddell等[40]研究認(rèn)為，隨著股骨頭尺寸的增加，髖臼內(nèi)襯與股骨頭之間發(fā)生撞擊的概率下降，這表明大直徑的股骨頭能有效避免撞擊，從而降低THA術(shù)后假體脫位率。由此可見，大直徑股骨頭相較于小直徑股骨頭能更好地維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而降低THA術(shù)后假體脫位率。在股骨假體頸部粗細(xì)相差不多的情況下，頭頸比越大，則脫位距離越大，假體越穩(wěn)定。

2.3 假體放置角度臼杯的放置是決定THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最關(guān)鍵因素，其中髖臼前傾和外展的角度尤為重要，目前比較公認(rèn)的髖臼假體放置安全范圍角度為外展40°±10°、前傾15°±10°[41]。但臨床上在安全區(qū)內(nèi)放置假體有時(shí)并不能完全避免術(shù)后假體脫位的發(fā)生，其原因可能與該安全區(qū)未考慮運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的杯位變化及髖臼在矢狀位的角度有關(guān)。髖臼杯與骨盆的相對位置在身體運(yùn)動(dòng)期間不是一成不變的，往往會(huì)隨著在矢狀面中旋轉(zhuǎn)的骨盆而發(fā)生改變。因此，有學(xué)者提出了功能性安全區(qū)的概念，即通過測量患者在不同體位下的髖臼假體和股骨假體角度變化來綜合評(píng)估假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Tezuka等[42]通過測量髖部運(yùn)動(dòng)時(shí)脊柱、骨盆、髖部在X線上的變化來評(píng)估在髖關(guān)節(jié)屈伸期間矢狀面臼杯的角度改變，并將髖臼測量值(前傾角)和股骨位置(骨盆股骨角)之和稱為矢狀位聯(lián)合指數(shù)(combined sagittal index，CSI)，結(jié)果表明THA術(shù)后并發(fā)癥與CSI密切相關(guān)，CSI能作為預(yù)測THA術(shù)后假體脫位的補(bǔ)充指標(biāo)，并認(rèn)為CSI(站立)>243°及CSI(坐位)<151°與假體脫位密切相關(guān)。對于合并有脊柱-骨盆平衡功能失衡的患者，如何正確放置髖臼假體對于手術(shù)醫(yī)生是個(gè)挑戰(zhàn)，還需要進(jìn)一步深入研究。在不同的手術(shù)入路中髖臼假體的放置要求也不同。Li等[43]研究發(fā)現(xiàn)，與使用后外側(cè)入路相比，使用直接外側(cè)入路THA產(chǎn)生的髖臼前傾角和聯(lián)合前傾角(髖臼假體的前傾角和股骨假體前傾角之和)均偏小，而且骨盆傾斜是影響髖臼前傾角的重要因素。可見，計(jì)算聯(lián)合前傾角時(shí)，一般將聯(lián)合前傾角控制在40°～60°較為合適，但對于某些特殊患者，必要時(shí)需進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.4 股骨偏心距股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨干長軸的垂直距離稱為股骨偏心距，它是重建髖關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)的重要參考指標(biāo)[44]。Forde等[45]提出，恢復(fù)股骨偏心距是預(yù)防THA術(shù)后假體脫位的最重要因素，股骨偏心距較小是造成術(shù)后假體脫位的重要因素，當(dāng)股骨偏心距比對側(cè)髖關(guān)節(jié)偏移大于3 mm時(shí)，假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)更低。Vicenti等[46]認(rèn)為，股骨偏心距決定了髖關(guān)節(jié)外展肌的張力，恢復(fù)適當(dāng)?shù)墓晒瞧木嗄艽龠M(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可保證假體的初期穩(wěn)定性，從而有效避免術(shù)后假體脫位的發(fā)生。Jinno等[47]的研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)偏移頸相比，高偏移頸明顯增加了髖關(guān)節(jié)外展肌的力臂，可以有效避免假體撞擊，增加 5～8 mm股骨偏心距可有效預(yù)防假體不穩(wěn)定，避免術(shù)后假體脫位的發(fā)生。脊柱僵硬會(huì)增加因假體撞擊和不穩(wěn)定而導(dǎo)致假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Vigdorchik等[48]的研究表明，針對有脊柱僵硬病史的患者使用高偏距股骨柄可以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少假體撞擊風(fēng)險(xiǎn)，降低假體脫位率。此外，對于術(shù)前髖臼周圍骨質(zhì)增生較多的患者，因術(shù)中清理骨贅，其軟組織張力術(shù)后容易松弛，術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡可能選擇高偏心距假體。

2.5 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心定義為從股骨頭中心到雙側(cè)淚滴連線的垂直距離，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心過高會(huì)引起臀中肌無力，從而對髖關(guān)節(jié)外展產(chǎn)生不良影響；髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心過低會(huì)引起坐骨神經(jīng)麻痹、腰部疼痛等。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重建失敗會(huì)加大假體的脫位率。Komiyama等[49]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心>23.9 mm時(shí)，術(shù)后假體脫位率會(huì)明顯增加。臨床上，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重建十分困難。Zhang等[50]提出，以Harris窩和髖臼切跡為標(biāo)志定位髖臼中心，可以準(zhǔn)確恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。Zhang等[51]的研究結(jié)果顯示，在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心有利于臀中肌功能及股骨偏心距的恢復(fù)，從而獲得最大的髖關(guān)節(jié)外展功能和最小的關(guān)節(jié)應(yīng)力，這就大大降低了THA術(shù)后假體脫位的發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的重建成功與否對THA術(shù)后并發(fā)癥是否發(fā)生有直接影響，術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心。

2.6 麻醉方式麻醉方式對于THA的影響主要表現(xiàn)為術(shù)中出血量及圍手術(shù)期的肌力。術(shù)中出血量少可明顯改善手術(shù)視野，從而減少THA術(shù)后假體脫位的發(fā)生。麻醉后長時(shí)間的肌力減退也容易引發(fā)THA術(shù)后假體脫位。Jinnah等[52]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中運(yùn)用區(qū)域麻醉可降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生率并具有更好的鎮(zhèn)痛效果。然而，Johnson等[53]的研究結(jié)果顯示，在排除年齡、翻修類型等其他相關(guān)因素后，麻醉類型與THA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并無關(guān)聯(lián)，但對于身體情況較差的患者，脊髓或硬膜外麻醉擁有更高的安全性。Ryan等[54]的研究表明，在減少THA術(shù)后假體脫位方面，不僅鎮(zhèn)靜劑的類型很重要，而且麻醉劑量也同樣重要，鎮(zhèn)靜不足容易導(dǎo)致THA術(shù)后發(fā)生假體脫位。綜上，使用區(qū)域麻醉比全麻更具安全性，尤其是對于合并基礎(chǔ)疾病較多的患者。

2.7 手術(shù)入路THA手術(shù)入路較多，不同的手術(shù)入路對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡產(chǎn)生不同的影響。目前臨床上使用較廣泛的入路包括直接前入路、直接外側(cè)入路、后外側(cè)入路。在理論上，直接前入路因不需要過多切斷太多肌肉，對后方關(guān)節(jié)囊損傷少，能很好地保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，因而可有效降低術(shù)后假體脫位的發(fā)生率。Zijlstra等[55]的研究表明，后外側(cè)入路比直接外側(cè)入路、直接前入路有更高的假體脫位風(fēng)險(xiǎn)，但直接前入路手術(shù)后假體無菌性松動(dòng)及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率卻相對較低。Hoskins等[56]研究發(fā)現(xiàn)，采用不同手術(shù)入路術(shù)后早期的并發(fā)癥總體上沒有區(qū)別，直接前入路手術(shù)后在早期有相對較高的假體周圍骨折和股骨松動(dòng)等發(fā)生率，但是脫位和感染的發(fā)生率較其他入路偏低。然而，Pincus等[57]卻得出了不同的研究結(jié)果，在THA患者中，直接前入路患者發(fā)生脫位、感染、翻修等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較后路或外側(cè)手術(shù)入路高，并認(rèn)為這與直接前入路顯露股骨困難，容易導(dǎo)致假體錯(cuò)位及骨折有關(guān)。由此可見，手術(shù)入路是否可作為單一因素影響假體脫位的發(fā)生目前尚不明確，需結(jié)合患者的其他特征及手術(shù)因素進(jìn)行判斷。

2.8 關(guān)節(jié)囊處理方式髖關(guān)節(jié)的骨性構(gòu)造、關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉及韌帶對維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，THA術(shù)后的關(guān)節(jié)穩(wěn)定與假體位置及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力有關(guān)。Wu等[58]對后外側(cè)入路THA中關(guān)節(jié)囊和外旋肌群經(jīng)骨鉆孔或經(jīng)臀中肌腱重建至大轉(zhuǎn)子兩種修補(bǔ)方式做對比后發(fā)現(xiàn)，兩者在早期假體脫位率方面無明顯差異。關(guān)節(jié)囊修復(fù)在前側(cè)入路THA中同樣重要。Lu等[59]將385例行前外側(cè)入路THA的患者按關(guān)節(jié)囊修復(fù)情況分為修復(fù)組和剝離組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)修復(fù)組的患者早期假體脫位率較剝離組明顯降低。而Jurkutat等[60]的研究表明，在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中，對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)后能明顯降低疼痛和術(shù)后假體脫位率。Tomlinson等[61]認(rèn)為，修復(fù)關(guān)節(jié)囊之所以能維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定是因?yàn)樾迯?fù)關(guān)節(jié)囊保護(hù)了關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的神經(jīng)感受器，從而獲得精準(zhǔn)靈敏的關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉反饋來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？梢?，關(guān)節(jié)囊修復(fù)對于防止THA術(shù)后假體脫位起到了重要作用，不僅很好地維持了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且因保護(hù)了諸多肌肉神經(jīng)組織，從而能加快康復(fù)進(jìn)程。

3 術(shù)后影響因素

3.1 術(shù)后體位管理既往學(xué)者們認(rèn)為，后路THA術(shù)后出現(xiàn)假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高，但多項(xiàng)研究表明，無論采用何種入路，其術(shù)后假體脫位率無明顯差異，因此預(yù)防THA術(shù)后假體脫位是每種手術(shù)入路術(shù)后都需要考慮的問題。以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，后路THA術(shù)后患者需進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施，如要求患者避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°、內(nèi)收超過身體中線、內(nèi)外旋超過20°，以及要求患者使用升高的馬桶、特制座椅、特質(zhì)鞋子等[62]。但隨著手術(shù)技術(shù)和康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，是否需對THA術(shù)后患者進(jìn)行體位限制目前學(xué)界存在較大爭議。Crompton等[63]認(rèn)為，取消髖關(guān)節(jié)預(yù)防措施并減少后路THA術(shù)后的體位限制并不會(huì)增加THA術(shù)后假體脫位率。Lightfoot等[64]也認(rèn)為，THA患者無論是否遵循髖關(guān)節(jié)防范措施，其術(shù)后假體脫位的發(fā)生無明顯變化。甚至有文獻(xiàn)[65]報(bào)道，術(shù)后采取的相關(guān)限制措施因改變了患者舒適的生活習(xí)慣，反而會(huì)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。雖無有力證據(jù)證明，圍術(shù)期健康知識(shí)宣教、術(shù)后正確的體位擺放及正確的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對預(yù)防術(shù)后假體脫位具有重要的作用。但臨床上仍應(yīng)對患者做好術(shù)后早期宣教，讓患者遵循體位保護(hù)原則，術(shù)后3個(gè)月至半年內(nèi)甚至更長時(shí)間內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋等危險(xiǎn)動(dòng)作，這些對防止髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體脫位十分重要。因此，建立科學(xué)的術(shù)后制動(dòng)措施，既能有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，又能提高患者的滿意度。

3.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練早期功能鍛煉可以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，從而維持人工髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，預(yù)防假體脫位的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉對減少術(shù)后并發(fā)癥，如疼痛、腫脹、假體脫位等有積極意義，但功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、早期、安全的原則[66]。假體的植入需要一定的時(shí)間適應(yīng)，在此期間患者的平衡和本體感覺受損，這些無疑增加了患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，因此有康復(fù)專家建議對THA患者應(yīng)進(jìn)行平衡訓(xùn)練。Labanca等[67]的研究表明，強(qiáng)化患者的平衡訓(xùn)練可以降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而降低術(shù)后假體脫位的發(fā)生率。因此，科學(xué)有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對于減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進(jìn)程有著不可忽視的作用?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該根據(jù)患者自身具體情況制定，系統(tǒng)而科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)是十分必要的。

4 小 結(jié)

THA術(shù)后假體脫位并非由單個(gè)因素所導(dǎo)致，而是由多種因素共同作用的結(jié)果。因此，預(yù)防THA術(shù)后假體脫位必須做到術(shù)前全面詳細(xì)地對患者身體狀況進(jìn)行評(píng)估，明確相關(guān)高危因素，積極做好應(yīng)對措施；術(shù)中根據(jù)患者具體情況選擇合適的假體，放置假體時(shí)反復(fù)確認(rèn)位置的合理性，盡可能修復(fù)被破壞的關(guān)節(jié)囊；術(shù)后加強(qiáng)對患者的健康宣教，為患者提供科學(xué)有效的康復(fù)指導(dǎo)。