利益沖突與協(xié)調(diào)：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境與策略▲

龐慶泉 李 悅 趙 云 許世華

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱：pangqingquan1985@126.com；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，廣西百色市 533000)

【提要】 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要“供方”，但是其逐利性嚴(yán)重地阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)?；诶娣治?，本文闡述了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，并分析了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題上“不能醫(yī)”的問題，最后從政府強(qiáng)制制度變遷、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性方面提出下中上三策，以期突破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“不能醫(yī)”的困境。

中國(guó)社會(huì)正駛?cè)肴丝诶淆g化的快車道，而人均收入?yún)s遠(yuǎn)低于同等老齡化國(guó)家，社會(huì)養(yǎng)老保障與養(yǎng)老體系建設(shè)也嚴(yán)重滯后。2019年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》(國(guó)發(fā)﹝2019﹞13號(hào))[1]要求“健全老年健康服務(wù)體系，完善居家和社區(qū)養(yǎng)老政策，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)健康老齡化”。如何妥善解決老年人養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)問題，成為政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的問題。本文從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性的角度分析公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上的利益沖突，并依此提出優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的策略。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求背景

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[2]顯示，2019年底，我國(guó)60歲及以上的老年人口有2.53億人，占總?cè)丝诘?8.1%。同時(shí)，我國(guó)失能、半失能老年人規(guī)模大，2016年《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀態(tài)抽樣調(diào)查成果》顯示，全國(guó)失能、半失能老年人占老年人總?cè)丝诘?8.3%，總數(shù)量約4 063萬(wàn)人[3]。更為嚴(yán)重的是失能、半失能老年人的年增長(zhǎng)率在4%以上[4]?！?013第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》[5]顯示：(1)老年人慢性病患病率高。2013年老年人慢性病患病率高達(dá)71.8%，較2008年(59.6%)增加了12.2%。老年人的高血壓患病率達(dá)46.5%，糖尿病患病率為11.1%，腦血管病患病率為4.7%。其中，老年人患1 種慢性病的比例為33.6%，患2 種及以上慢性病的比例為16.2%。(2)兩周患病的患者中老年人比例較高。2013年老年人兩周患病率高達(dá)56.9%，較2008年(43.2%)增長(zhǎng)了13.7%。(3)老年人失能程度高。老年人中度視力障礙占25.2%，聽力障礙占23.8%，語(yǔ)言障礙占10.7%。(4)老年人醫(yī)療服務(wù)需求多。2013年患病兩周的老年人群中有87.3%到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，11.4%采取自我醫(yī)療，1.3%未采取任何治療措施。老年人住院率為17.9%，較2008年(13.8%)增長(zhǎng)了4.1%。老齡化及失能人口規(guī)模大和增長(zhǎng)速度快要求社會(huì)提供高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，但是社會(huì)仍側(cè)重關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)，未重視老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。為了解決這個(gè)問題，2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》[6]，要求社會(huì)應(yīng)為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重在“醫(yī)”，而不是“養(yǎng)”，所以要實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。

2 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的主要提供者，但其逐利性嚴(yán)重影響老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。雖然我國(guó)一直堅(jiān)持維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性改革過(guò)程中，政府財(cái)政投入不足及市場(chǎng)化改革等使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益意識(shí)降低，催生了逐利性。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院主要是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而民營(yíng)醫(yī)院主要是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而，隨著醫(yī)療領(lǐng)域“市場(chǎng)化”改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性[7-9]。2009年國(guó)務(wù)院頒布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[10]，明確要求公立醫(yī)院回歸公益性。經(jīng)過(guò)10年的改革，公立醫(yī)院仍未充分體現(xiàn)出其應(yīng)有的“公益性”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制尚未破除的同時(shí)又出現(xiàn)“以械養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”等問題[11-12]。

3 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的沖突

2011年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)的通知》[13]明確指出：“我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐?！痹谡咄苿?dòng)下，上海市政府提出“9073”養(yǎng)老服務(wù)體系，即90%的老年人為居家養(yǎng)老，7%的老年人依托社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人依靠機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[14]。江蘇、四川、陜西、寧夏、吉林、深圳等省市參照“9073”養(yǎng)老服務(wù)體系推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)?？梢?，居家養(yǎng)老是養(yǎng)老的主要模式，社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是補(bǔ)充模式。

3.1 居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 2015年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》[15]要求：“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)與家庭簽約，定期或不定期派遣醫(yī)務(wù)人員上門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，這種模式對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)機(jī)會(huì)成本太高。所謂的機(jī)會(huì)成本理論[16]，主要是指在面臨多方案擇一決策時(shí)，被舍棄的選項(xiàng)中價(jià)值最高者是本次決策的機(jī)會(huì)成本。作為“理性經(jīng)濟(jì)人”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇“坐堂”為老年人服務(wù)還是上門為老年人服務(wù)時(shí)，多會(huì)選擇“坐堂”為老年人服務(wù)，為的是降低機(jī)會(huì)成本。若醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)老年人，則醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間減少，外出費(fèi)用增多，收入回報(bào)降低[17]。總而言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“坐堂”為老年人服務(wù)的機(jī)會(huì)成本要低于上門服務(wù)。因此，只有上門服務(wù)的費(fèi)用高于“坐堂”的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有動(dòng)力為老年人提供上門服務(wù)，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家庭簽約制度極易形同虛設(shè)。另外，若老年人還需要支付過(guò)高上門費(fèi)，老年人就會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生利益沖突，要么老年人降低醫(yī)療服務(wù)需求，要么醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合流于形式。

3.2 社區(qū)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 社區(qū)養(yǎng)老是老年人居住在社區(qū)，由社區(qū)的各種社會(huì)組織為老年人提供的、以滿足老年人醫(yī)療需求為目的養(yǎng)老服務(wù)。社會(huì)養(yǎng)老主要是通過(guò)政府主辦的社會(huì)組織或政府購(gòu)買服務(wù)在社區(qū)設(shè)立日間照料中心或養(yǎng)老服務(wù)中心為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)[18]。

《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》[19]顯示，2018年我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施有4.5萬(wàn)個(gè)，社區(qū)留宿和日間照料床位有347.8萬(wàn)張，而老年人有24 949萬(wàn)人，即使社區(qū)留宿和日間照料床位全部住滿，也只能解決1.4%的老年人養(yǎng)老問題，且仍不能很好地解決老年人的醫(yī)療問題。另外，社區(qū)主要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作以提供養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)護(hù)人員不足且醫(yī)療水平不高等問題[20]，無(wú)能力也無(wú)動(dòng)力為老年人提供基本的醫(yī)療服務(wù)，更不要說(shuō)上門服務(wù)了。其次，如前所說(shuō)，少數(shù)社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)老年人服務(wù)的機(jī)會(huì)成本高于“坐堂”，其為社區(qū)老年人提供醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力不足。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 通常養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有三種模式。一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療科室，如設(shè)立衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室，甚至成立小型醫(yī)院，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。但是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常資金有限，設(shè)立醫(yī)療科室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本較高，并且存在醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)陋及人才引進(jìn)困難等諸多問題，導(dǎo)致內(nèi)設(shè)醫(yī)療科室只能滿足老年人簡(jiǎn)單的醫(yī)療需求[21]，較難實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以簽約等形式建立合作互助關(guān)系，但是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐利性，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專門服務(wù)比“坐堂”的收入要低，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供專門服務(wù)。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這種方式在我國(guó)有很多成功的案例，尤其是二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部或部分病床轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老床位，充分發(fā)揮了醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，提高了醫(yī)療資源配置效率。但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給養(yǎng)老床位有限，基本上只能滿足少數(shù)失能、半失能的老年人需求，對(duì)于數(shù)目龐大的老年人群而言量小力微。《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》[19]顯示，2018年我國(guó)各類養(yǎng)老床位合計(jì)727.1萬(wàn)張，除去社區(qū)留宿和日間照料床位347.8萬(wàn)張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老床位只有379.3萬(wàn)張。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供的養(yǎng)老床位數(shù)，只能滿足1.52%老年人的養(yǎng)老需求。目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能為極少數(shù)的老年人提供全面的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

4 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合策略

老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要在“醫(yī)”不在“養(yǎng)”，而“醫(yī)”的主要問題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)存在利益沖突。為此，我們提出下中上三策突破醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的困境(見圖1)。“下策”是政府強(qiáng)制醫(yī)養(yǎng)制度變遷作為過(guò)渡策略以應(yīng)對(duì)我國(guó)“未富先老”“未備先老”“孤獨(dú)終老”的國(guó)情；“中策”是在我國(guó)養(yǎng)老保障體系“三支柱”(基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)年金和個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老保險(xiǎn))協(xié)調(diào)發(fā)展階段，充分利用財(cái)政投入，誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)；“上策”是養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系初步完善，通過(guò)醫(yī)改政策的實(shí)施讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力。

圖1 突破醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境的下中上三策

4.1 下策：政府強(qiáng)制實(shí)施 美國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家道格拉斯·C·諾思提出制度變遷理論[22-23]，指出制度變遷的兩種方式：一是“自下而上”的制度變遷，即由個(gè)人或一群人，受新制度獲利機(jī)會(huì)的引誘，自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實(shí)現(xiàn)的制度變遷；二是“自上而下”的制度變遷，即由政府充當(dāng)?shù)谝恍袆?dòng)集團(tuán)，以政府命令和法律形式引入和實(shí)行的制度變遷，又稱為強(qiáng)制性制度變遷。

自《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》[24]出臺(tái)以來(lái)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)家已經(jīng)制訂了18項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，各省市也制訂了配套政策，要求為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。政策實(shí)施取得了一定成效，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的醫(yī)養(yǎng)需求，究其原因是政策不夠細(xì)化及政策落實(shí)不力。依據(jù)制度變遷理論，政府應(yīng)充當(dāng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究和制訂的“第一行動(dòng)集團(tuán)”。因?yàn)槔夏耆藢儆凇叭鮿?shì)群體”，無(wú)法自發(fā)倡導(dǎo)、組織和實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度變遷。因此，政府應(yīng)強(qiáng)制實(shí)行制度變遷，出臺(tái)更加具體、更易執(zhí)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，按照區(qū)域劃分把老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求按責(zé)任落實(shí)到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后配套具體的監(jiān)督檢查制度，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落地。

4.2 中策：政府財(cái)政補(bǔ)貼 如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)療資源上門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，其獲得的收益低于“坐堂”，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力不足。因此，政府需對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。政府財(cái)政補(bǔ)貼要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“坐堂”為老年人服務(wù)和上門為老年人服務(wù)的收益差值相當(dāng)，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有動(dòng)力為老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)。那么，政府是直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是補(bǔ)貼老年人呢？

世界著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·費(fèi)里德曼提出“花錢矩陣”理論[25]，認(rèn)為花自己的錢辦自己的事，既講節(jié)約，又講效果；花自己的錢，辦別人的事，只講節(jié)約，不講效果；花別人的錢，辦自己的事，只講效果，不講節(jié)約；花別人的錢辦別人的事，既不講效果，又不講節(jié)約。因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的財(cái)政補(bǔ)貼問題上，我們建議補(bǔ)貼老年人，因?yàn)槔夏耆藢?duì)實(shí)際所需的醫(yī)療服務(wù)講究節(jié)約與效果并重。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門為老年人服務(wù)，需出臺(tái)相關(guān)配套政策，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用并增加費(fèi)用系數(shù)。如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用系數(shù)為1，則上門為老年人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)大于1。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)填補(bǔ)了利益差，才有足夠動(dòng)力為老年人提供上門服務(wù)。

4.3 上策：醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的最大障礙，消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性，回歸其公益性，是破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境的根本路徑。若公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，其與居家老養(yǎng)、社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的聯(lián)動(dòng)不存在利益阻礙，從而從根本上解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“不能醫(yī)”的問題。因此，國(guó)家應(yīng)增加財(cái)政投入和加大監(jiān)管力度以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性[26-27]，建立非營(yíng)利性醫(yī)院管理制度并嚴(yán)格管理公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)、薪酬、績(jī)效、結(jié)余流向等，使公立醫(yī)院回歸公益性[28]。

5 結(jié) 論

習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中明確要求積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。目前在我國(guó)“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的養(yǎng)老體系下，居家養(yǎng)老是我國(guó)90%以上老年人的養(yǎng)老方式，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性導(dǎo)致其上門服務(wù)動(dòng)力不足。只有妥善協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性，才能較好地解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)”的問題。為此，我們提出“三步走”策略：“第一步”在當(dāng)前“未富先老”的國(guó)情下，政府強(qiáng)制性執(zhí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策；“第二步”過(guò)渡至財(cái)政補(bǔ)貼，誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；“第三步”通過(guò)醫(yī)改使醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性，推進(jìn)老年人醫(yī)療和養(yǎng)老的有機(jī)結(jié)合。