淺談DRGs預(yù)付制對(duì)公立醫(yī)院的影響

鄧雪華

（杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006）

DRGs是國(guó)際上最流行的病種付費(fèi)方式，它把一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別病人的病情、治療必要性、治療難度、預(yù)后及醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等5個(gè)方面特征進(jìn)行分組歸類；它作為一種醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制度，構(gòu)成了世界各國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的基礎(chǔ)，是醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付實(shí)施的先決條件，也為醫(yī)院質(zhì)量管理提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)方法[1]。2018年，在國(guó)家醫(yī)療保障局組建背景下，醫(yī)保供給側(cè)改革就緒，醫(yī)保局采購、定價(jià)、支付三權(quán)合一，主導(dǎo)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，結(jié)構(gòu)調(diào)整開啟，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，聚焦解決看病難、看病貴等重點(diǎn)難點(diǎn)問題[2]。同時(shí)要求加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的控制作用，全面推進(jìn)DRGs預(yù)付費(fèi)方式改革，創(chuàng)新公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理服務(wù)模式。2018年12月，國(guó)家醫(yī)保局正式推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。國(guó)家衛(wèi)健委等12部委聯(lián)合發(fā)布通知指出，加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推進(jìn)建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)；鼓勵(lì)探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式。

一、方法

利用OTSW分析法分析DRGs預(yù)付制對(duì)醫(yī)院帶來的影響情況。OTSW分析法也被稱為倒SWOT分析法，首先分析市場(chǎng)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，再分析企業(yè)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。

二、結(jié)果

（一）DRGs 預(yù)付制給醫(yī)院帶來的機(jī)遇

DRGs預(yù)付制對(duì)醫(yī)院來說是一次醫(yī)療創(chuàng)新改革，醫(yī)院將引來艱巨的挑戰(zhàn)，同時(shí)也是一次自我精細(xì)化革新，深層次查漏補(bǔ)缺的決心。用積極的心態(tài)挑戰(zhàn)醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理水平。醫(yī)院按病種進(jìn)行治療，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，解決“看病貴、看病難”的問題。醫(yī)院可通過醫(yī)保改革，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理，走精細(xì)化管理的道路，提升醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平；衛(wèi)計(jì)委通過醫(yī)?？刭M(fèi)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核管理，加強(qiáng)醫(yī)院分級(jí)診療；醫(yī)院通過探索DRGs預(yù)付費(fèi)方式，改革新的醫(yī)保支付方式，保障醫(yī)?；鸢踩?，確保醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方面共贏的局面。讓醫(yī)院管理上更加精細(xì)化、規(guī)范化，合理化，加強(qiáng)多部門間合作配合力度，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)增加醫(yī)院知名度。

（二）DRGs 預(yù)付制給醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)

DRGs預(yù)付制的實(shí)施對(duì)醫(yī)院的信息化要求、病種質(zhì)量、醫(yī)療流程等方面的技術(shù)質(zhì)量要求嚴(yán)格。醫(yī)院信息化技能水平關(guān)系著準(zhǔn)確采集病案資料的完整信息，保障大數(shù)據(jù)信息的正確性；病案首頁診斷填寫要求準(zhǔn)確無誤，能準(zhǔn)確做出病種管理的區(qū)分，符合臨床路徑的要求，這就不僅要求醫(yī)生能準(zhǔn)確填寫病案診斷，而且病案室要合理審核診斷是否正確，確保書寫病歷的準(zhǔn)確性；醫(yī)院中不乏過度檢查、誘導(dǎo)醫(yī)療、小病大治、短病長(zhǎng)治的醫(yī)療服務(wù)方式，這本身就考究著醫(yī)生的技術(shù)水平和職業(yè)道德。醫(yī)院臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)是否規(guī)范，是否存在監(jiān)控機(jī)制。

實(shí)施DRGs，可進(jìn)一步科學(xué)配置醫(yī)院資源，制定符合實(shí)際的臨床路徑，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療成本，以達(dá)到醫(yī)保結(jié)余。同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)院多看病，多使用性價(jià)比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節(jié)約醫(yī)療成本，增加醫(yī)療收入，提高醫(yī)生薪酬水平。

（三）醫(yī)院實(shí)施DRGs 預(yù)付制的優(yōu)勢(shì)

DRGs預(yù)付制激活了醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展的活力。DRGs預(yù)付費(fèi)是根據(jù)病人的年齡、性別、住院時(shí)間、臨床診斷、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素進(jìn)行診斷相關(guān)組分類，醫(yī)療保險(xiǎn)按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件分類的疾病相關(guān)分組來預(yù)定額支付費(fèi)用。而醫(yī)院根據(jù)患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和DRGs預(yù)付費(fèi)用比較，實(shí)際費(fèi)用低于預(yù)付費(fèi)用，則結(jié)余歸己，反之超支自負(fù)。醫(yī)院為了結(jié)余自用，優(yōu)化醫(yī)療治療服務(wù)水平，規(guī)范臨床診療路徑，減少誘導(dǎo)性和過渡性的醫(yī)療費(fèi)用，改善病種質(zhì)量管理，能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高醫(yī)院的管理水平，有利于醫(yī)院知名度提升，增加患者滿意度。

（四）醫(yī)院實(shí)施DRGs 預(yù)付制的劣勢(shì)

目前的醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格并不不合理，相同的疾病診斷，不同科室醫(yī)療組由于醫(yī)療水平、治療方法、藥品和耗材使用廠家等的不同，以及過度醫(yī)技檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用差異較為突出；醫(yī)院為了控制過度的費(fèi)用，可能出現(xiàn)選擇治療患者的現(xiàn)象，比如，急重癥以及合并癥或并發(fā)癥較多的患者，同時(shí)新技術(shù)的使用和新治療項(xiàng)目的開發(fā)也會(huì)因?yàn)榭刭M(fèi)而受到限制，從而不利于醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展；病案首頁診斷填寫也會(huì)因?yàn)閼?yīng)和DRGs診斷組標(biāo)準(zhǔn)而不規(guī)范；醫(yī)院為了控費(fèi)盡可能的縮短平均住院日或者拆分手術(shù)治療等，而再來醫(yī)療質(zhì)量下降和醫(yī)療安全隱患；醫(yī)院也會(huì)通過給患者推薦自費(fèi)項(xiàng)目的方式達(dá)到控費(fèi)效果，卻增加了患者的自身負(fù)擔(dān)。

三、措施

（一）醫(yī)院管理認(rèn)識(shí)明確，方向正確，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理

醫(yī)院成立DRGs質(zhì)控小組，全院宣傳DRGs預(yù)付費(fèi)制度標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、病案、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)部門做好信息聯(lián)通合作工作，做出積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量圍繞醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全、醫(yī)療療效測(cè)量、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)考核科室醫(yī)療能力，比如重點(diǎn)?？频龋缓侠硪?guī)范制定DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有利于患者優(yōu)先選擇治療醫(yī)院，有利于提高醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)力，有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本，有利于提高醫(yī)院的管理水平，使得醫(yī)院有效的利用衛(wèi)生資源、發(fā)揮其最大的醫(yī)療效益，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。

（二）掌握病種診斷分組標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病案質(zhì)控管理

加強(qiáng)單病種管理和臨床路徑管理，合理規(guī)范病種范圍，嚴(yán)格把控病種管理制度。病案首頁診斷填寫規(guī)范管理，加強(qiáng)臨床診斷選擇培訓(xùn)，與臨床一線多溝通交流，相互取經(jīng)；多培訓(xùn)交流使得臨床醫(yī)護(hù)充分了解DRGs管理機(jī)制，了解DRGs帶來的機(jī)遇與優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)各科室之間的醫(yī)療服務(wù)合作，提高工作效率，有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)水平，避免一些不合理不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)操作，節(jié)約醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量。病案室診斷錄入人員，增加科室內(nèi)診斷錄入隨堂小課，人員間增加交流溝通，對(duì)有疑問病案擇期進(jìn)行大討論，定期進(jìn)行技術(shù)分享，經(jīng)驗(yàn)互動(dòng)。使全院充分了解病種診斷分組標(biāo)準(zhǔn)，做好病案、病種質(zhì)量管控。

（三）實(shí)施有效精細(xì)化管理措施，重視加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出因治療的病例以及其診治的轉(zhuǎn)歸不同而有許多的病種醫(yī)療種類，所以需指定更精細(xì)的管理機(jī)制來針對(duì)不同的病種進(jìn)行有效的績(jī)效控制和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。DRGs正是為有效地劃分病種醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，通過并按數(shù)據(jù)的質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化，指定病種類型，規(guī)范醫(yī)生誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)，減少平均住院日，減低藥品費(fèi)用在收入中的比例，使部分費(fèi)用相對(duì)較高的住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移，從而控制院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，制定科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)至關(guān)重要，規(guī)范的DRGs管理工具，通過更精細(xì)的管理指標(biāo)，如：CMI、總權(quán)重、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等，從大數(shù)據(jù)角度，剖析醫(yī)院、科室、醫(yī)師、病組四個(gè)層面，規(guī)范管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，深入解析原因，精細(xì)到每一個(gè)病種的方方面面。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院信息化水平發(fā)展

建立健全的醫(yī)院信息化支持環(huán)境，保障完善的電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)病案首頁診斷信息與出院記錄診斷自動(dòng)信息提取。疾病診斷庫電子病歷與病案首頁系統(tǒng)保持一致穩(wěn)定，保證病案首頁診斷信息完整性與一致性，提高病案的內(nèi)外質(zhì)量與準(zhǔn)確性。穩(wěn)定的信息化數(shù)據(jù)技術(shù)支持，保障DRGs醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理工具大數(shù)據(jù)分析與檢索多維度展示。運(yùn)用信息智能化水平，合理調(diào)控整合DRGs系統(tǒng)與單病種、臨床路徑、用藥預(yù)警等之間的配合使用，及時(shí)給出數(shù)據(jù)信息，為臨床提供監(jiān)控與干預(yù)的反饋，保證DRGs管理在醫(yī)院有效、安全的實(shí)施[3]。同時(shí)，按疾病診斷相關(guān)分組DRGs精準(zhǔn)控費(fèi)，需要加強(qiáng)信息共享業(yè)務(wù)，醫(yī)院、基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)同；地域信息共享，實(shí)現(xiàn)跨層級(jí)、跨區(qū)域的信息共享模式；加強(qiáng)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)基礎(chǔ)信息化的互聯(lián)互通[4]。

四、結(jié)論

DRGs預(yù)付制出發(fā)點(diǎn)是為了在病種范圍內(nèi)有效的解決看病貴，看病難，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，合理調(diào)整醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體效能質(zhì)量。醫(yī)院需要改變傳統(tǒng)的醫(yī)療付費(fèi)方式，積極應(yīng)對(duì)新的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制，把握機(jī)遇和優(yōu)勢(shì)，通過良好的醫(yī)院管理、病種質(zhì)量控制、醫(yī)療資源合理分配、信息化技術(shù)支持下，勇于承擔(dān)挑戰(zhàn)，轉(zhuǎn)變存在的劣勢(shì)，滿足醫(yī)?？刭M(fèi)改革，增加患者就醫(yī)滿意度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，提升醫(yī)院知名度。通過DRGs預(yù)付制的特點(diǎn)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念；合理控制醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保預(yù)付總額范圍內(nèi)，保障醫(yī)療利潤(rùn)。