奧馬哈系統(tǒng)在兒童慢性病護(hù)理中的研究進(jìn)展

陳垚樹(shù)，許洪偉

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，人們的生活質(zhì)量穩(wěn)步提升，但隨著人們生活方式和習(xí)慣的改變，慢性病對(duì)人類(lèi)健康的侵蝕問(wèn)題已不容忽視。慢性病即慢性非傳染性疾病，是指病因不明、病程漫長(zhǎng)且長(zhǎng)期危害身體健康的疾病總稱(chēng)[1]，具有較高的患病率、致殘率和病死率[2]。2018年世界衛(wèi)生組織號(hào)召各國(guó)采取相應(yīng)措施防治慢性病，并指出慢性病是人類(lèi)死亡的首要原因[3]。成年人常見(jiàn)慢性病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟病等[4]。兒童常見(jiàn)慢性病包括癲癇、哮喘、先天性心臟病及腎病等[5]。相關(guān)調(diào)查顯示，兒童慢性病病人的病死率比老年慢性病病人的病死率還要高[6]。兒童慢性病病人病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)且病人自護(hù)能力低，對(duì)護(hù)理的需求相對(duì)較高。奧馬哈系統(tǒng)由香港大學(xué)黃金月教授及其團(tuán)隊(duì)引入我國(guó)以來(lái)，在慢性病護(hù)理管理中顯示出優(yōu)勢(shì)，得到推廣應(yīng)用[7]。本研究主要對(duì)奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)兒童慢性病病人護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為該系統(tǒng)在我國(guó)兒童慢性病護(hù)理領(lǐng)域中深入推廣提供借鑒。

1 奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)述

1.1 奧馬哈系統(tǒng)的組成 20世紀(jì)70年代，美國(guó)奧馬哈訪視護(hù)士協(xié)會(huì)為方便護(hù)士進(jìn)行社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，研發(fā)了一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系——奧馬哈系統(tǒng)[8]。該系統(tǒng)由3個(gè)部分構(gòu)成，即問(wèn)題分類(lèi)表、干預(yù)方案和護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)量表。

奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)表從4個(gè)領(lǐng)域?qū)υu(píng)估對(duì)象的健康問(wèn)題進(jìn)行分析，分別為環(huán)境、生理、社會(huì)心理和健康相關(guān)行為[9]。環(huán)境領(lǐng)域包括收入、住房情況等4個(gè)具體問(wèn)題；生理領(lǐng)域包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、疼痛和消化吸收等18個(gè)具體問(wèn)題；社會(huì)心理領(lǐng)域包括人際關(guān)系、角色轉(zhuǎn)換和精神健康等12個(gè)具體問(wèn)題；健康相關(guān)行為領(lǐng)域包括睡眠形態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和身體活動(dòng)等8個(gè)具體問(wèn)題。

干預(yù)方案包括教育、指導(dǎo)和咨詢(xún)，治療和程序，個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)4種干預(yù)類(lèi)型和76個(gè)干預(yù)方向，其中有75個(gè)具體干預(yù)方向和1個(gè)其他方面作為補(bǔ)充。干預(yù)方案能以評(píng)估對(duì)象的問(wèn)題為導(dǎo)向而制訂有較強(qiáng)針對(duì)性的個(gè)體化干預(yù)內(nèi)容[10]。

護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)服務(wù)對(duì)象從認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康狀態(tài)及干預(yù)后的效果進(jìn)行量化評(píng)分[11]，其分值越高表示改善情況越好或護(hù)理服務(wù)更有效。

1.2 奧馬哈系統(tǒng)的實(shí)施 奧馬哈系統(tǒng)幫助護(hù)理人員全面發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題、評(píng)估問(wèn)題嚴(yán)重性、制訂相應(yīng)干預(yù)方案及效果評(píng)價(jià)。奧馬哈系統(tǒng)的實(shí)施主要由病人的責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行管理操作，實(shí)施過(guò)程通常包括6個(gè)步驟[12]：①評(píng)估對(duì)象，相關(guān)數(shù)據(jù)收集與評(píng)估；②問(wèn)題陳述，依據(jù)問(wèn)題分類(lèi)表中42個(gè)問(wèn)題，確立對(duì)象的問(wèn)題；③對(duì)服務(wù)對(duì)象目前的健康問(wèn)題采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分；④根據(jù)評(píng)估出的問(wèn)題制訂個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，并執(zhí)行計(jì)劃；⑤護(hù)理計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)對(duì)象健康問(wèn)題，根據(jù)健康問(wèn)題適時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案；⑥評(píng)價(jià)成效，評(píng)估服務(wù)對(duì)象接受干預(yù)方案前后健康問(wèn)題的改善情況。

2 奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)外護(hù)理中應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外護(hù)理中應(yīng)用現(xiàn)狀 1975年，奧馬哈系統(tǒng)的雛形基本開(kāi)發(fā)形成，隨后經(jīng)過(guò)18年的探索該系統(tǒng)逐漸發(fā)展完善[13]。近年來(lái)，奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)際上的推廣應(yīng)用日益增加，已被日本、韓國(guó)、荷蘭、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家引進(jìn)本土，經(jīng)相應(yīng)文化調(diào)試后應(yīng)用于臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家照護(hù)等多個(gè)領(lǐng)域[14]。不僅如此，國(guó)外學(xué)者將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。Onder等[15]將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于有網(wǎng)癮的青少年中，幫助評(píng)估人員確定此類(lèi)青少年存在的問(wèn)題。Ardic等[16]的研究表明，公共衛(wèi)生護(hù)士可以用奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)表識(shí)別敘利亞移民的健康問(wèn)題?？梢?jiàn)奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)外應(yīng)用范圍較為廣泛，發(fā)展較完善。

2.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理中應(yīng)用現(xiàn)狀 2000年，香港理工大學(xué)黃金月教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)將奧馬哈系統(tǒng)翻譯并引入國(guó)內(nèi)[7]。目前，奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)的研究主題包括分析應(yīng)用效果、分析病人問(wèn)題和應(yīng)用的可行性探究等。奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)臨床中的應(yīng)用主要涉及慢性病病人管理，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌癥等病人；圍術(shù)期病人管理，如腸造口和關(guān)節(jié)置換等病人；社區(qū)護(hù)理管理，如構(gòu)建高血壓病人訪視計(jì)劃等[17]。

3 奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)外兒童慢性病護(hù)理中的應(yīng)用

Yilmaz等[18]采用奧馬哈系統(tǒng)的問(wèn)題分類(lèi)表分析自閉癥病人的個(gè)人健康問(wèn)題，結(jié)果表明，最常記錄在案的10個(gè)問(wèn)題分別是自我照護(hù)(83.78%)、精神健康(62.84%)、說(shuō)話和語(yǔ)言(61.49%)、社交(50.00%)、人際關(guān)系(42.57%)、認(rèn)知(32.43%)、收入(28.38%)、藥物治療(24.32%)、營(yíng)養(yǎng)(22.30%)和忽視(18.92%)。研究表明，使用奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)可以從整體上確定自閉癥病人的健康需求，有利于臨床護(hù)理人員根據(jù)病人健康狀況進(jìn)行護(hù)理診斷，以便制訂個(gè)體化的護(hù)理方案。Holland等[19]將奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用到兒童慢性病出院病人中，研究表明該系統(tǒng)可描述兒科出院病人復(fù)雜的健康需求，有利于規(guī)范和制訂兒科病人的出院計(jì)劃，幫助患兒及其照顧者更好地適應(yīng)從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡。

4 奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)兒童慢性病護(hù)理中的應(yīng)用

調(diào)查顯示，近年來(lái)慢性病兒童的發(fā)病率較高且呈上升趨向[20-21]。兒童患有慢性病對(duì)自身及家長(zhǎng)而言是較大的應(yīng)激事件。兒童尚不能自我照顧，且表達(dá)能力尚弱，對(duì)于自身感受不能充分表達(dá)，因此對(duì)護(hù)理人員素質(zhì)要求更高，護(hù)士要敏銳發(fā)覺(jué)患兒病情變化，滿(mǎn)足患兒需求。哮喘、癲癇、腎病是目前兒童發(fā)病率較高的慢性病，當(dāng)前奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)兒童慢性病中的應(yīng)用也多集中于這3種疾病。

4.1 在哮喘護(hù)理中的應(yīng)用

4.1.1 構(gòu)建描述哮喘患兒的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言 林秀芝等[22]采用回顧性分析法，探究奧馬哈系統(tǒng)中的概念與哮喘兒童的臨床護(hù)理記錄描述之間的吻合程度，研究者從96例哮喘兒童的護(hù)理記錄中提取描述患兒癥狀、體征以及護(hù)理措施的內(nèi)容共426條，其中80.28%與奧馬哈系統(tǒng)中的概念完全吻合，15.26%部分吻合，僅4.46%不符合。表明奧馬哈系統(tǒng)可在很大程度上描述我國(guó)哮喘患兒存在的癥狀、體征及干預(yù)措施，適用于我國(guó)哮喘患兒護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言。

4.1.2 應(yīng)用于哮喘患兒的臨床護(hù)理路徑中 小兒鼻腔在受到外界刺激時(shí)抵抗力較弱,所以小兒哮喘發(fā)病率相對(duì)較高[23]。熊詩(shī)思等[24]將奧馬哈系統(tǒng)融入哮喘患兒的臨床護(hù)理路徑中，將120例哮喘患兒隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組給予入院常規(guī)管理，試驗(yàn)組接受由具備豐富哮喘護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且熟悉奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)士以及主管醫(yī)生制訂的管理計(jì)劃。結(jié)果試驗(yàn)組患兒的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明將奧馬哈系統(tǒng)融入哮喘患兒臨床路徑中有利于患兒哮喘的控制，改善其呼吸功能，值得臨床推廣。

4.1.3 應(yīng)用于構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案 馮冬梅等[25]結(jié)合奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建哮喘患兒延續(xù)性模式，通過(guò)問(wèn)題分類(lèi)表評(píng)估哮喘患兒生理領(lǐng)域主要存在呼吸、消化和感染的問(wèn)題；環(huán)境領(lǐng)域主要存在衛(wèi)生和住所問(wèn)題；社會(huì)心理領(lǐng)域主要存在人際關(guān)系、照顧/養(yǎng)育、精神健康等問(wèn)題；健康相關(guān)行為主要存在睡眠、營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)等問(wèn)題。根據(jù)評(píng)估的問(wèn)題在延續(xù)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，干預(yù)結(jié)束后采用護(hù)理結(jié)局評(píng)估表從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)，此模式下的延續(xù)護(hù)理可有效改善患兒整體的健康狀況。王平等[26]也將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用到哮喘患兒的延續(xù)護(hù)理中，研究表明此模式下的延續(xù)護(hù)理可有效提升患兒的治療效果，并且可提升患兒的人際交往能力，幫助其更好地融入學(xué)習(xí)生活。

4.2 在癲癇護(hù)理中的應(yīng)用

4.2.1 構(gòu)建癲癇患兒照護(hù)表 崔璀等[27]成立專(zhuān)家小組，專(zhuān)家組基于文獻(xiàn)分析以及對(duì)110份癲癇患兒護(hù)理病歷的回顧分析結(jié)合奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建了癲癇患兒延伸照護(hù)表，照護(hù)表中的評(píng)估部分覆蓋了奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)表中的4個(gè)領(lǐng)域、12項(xiàng)問(wèn)題；干預(yù)部分覆蓋了干預(yù)方案中的4個(gè)類(lèi)別及措施導(dǎo)向；干預(yù)后評(píng)估部分從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。朱李艷等[28]基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建了癲癇兒童綜合護(hù)理表，為規(guī)范癲癇兒童住院期間的護(hù)理提供了借鑒。

4.2.2 對(duì)癲癇患兒護(hù)理結(jié)局的影響 張婧祎等[29]探究基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的延續(xù)照護(hù)表在癲癇患兒中的應(yīng)用情況，對(duì)照組的45位癲癇患兒采取常規(guī)隨訪和護(hù)理，觀察組的47位癲癇患兒在此基礎(chǔ)上運(yùn)用奧馬哈延續(xù)照護(hù)表進(jìn)行管理，結(jié)果出院后3個(gè)月內(nèi)觀察組患兒的再入院率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患兒主要照顧者的焦慮、抑郁改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明以?shī)W馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)為患兒提供延續(xù)護(hù)理可有效改善患兒健康狀況，降低再入院率，緩解主要照顧者不良情緒。馮潔[30]探究奧馬哈系統(tǒng)在癲癇患兒中的應(yīng)用效果，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了應(yīng)用該系統(tǒng)可提高患兒的生活質(zhì)量，增加患兒對(duì)治療的依從性。

4.3 對(duì)腎病患兒護(hù)理結(jié)局的影響 常林[31]的研究表明，使用奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)可更全面地評(píng)估原發(fā)性腎病綜合征患兒出院后可能存在健康問(wèn)題，有利于護(hù)理人員為其制訂延續(xù)護(hù)理方案，使延續(xù)護(hù)理更符合患兒及照顧者的實(shí)際需求，奧馬哈系統(tǒng)在此類(lèi)患兒延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用可以提高患兒生活質(zhì)量，增強(qiáng)其生活的幸福感。陳懿等[32]探究奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)腎臟造瘺患兒的影響，試驗(yàn)表明該系統(tǒng)可改善患兒的生活質(zhì)量和社會(huì)心理狀況，且以?shī)W馬哈為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理模式可作為腎臟造瘺患兒居家護(hù)理的首選。

5 奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)兒童慢性病中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

已有很多研究證實(shí)了奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)兒童慢性病管理中應(yīng)用的可行性。在臨床護(hù)理中奧馬哈系統(tǒng)可以全面系統(tǒng)地評(píng)估患兒的健康問(wèn)題，為醫(yī)護(hù)人員制訂個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃提供科學(xué)指導(dǎo)，并評(píng)估患兒?jiǎn)栴}的改善情況及患兒與家屬對(duì)疾病的認(rèn)知情況。該系統(tǒng)應(yīng)用于臨床可為患兒提供全程、全面、規(guī)范的護(hù)理計(jì)劃，并且基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于慢性病兒童可以提高兒童出院后居家的生活質(zhì)量，降低慢性病患兒的再入院率，以減輕其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患兒家屬對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的滿(mǎn)意度，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。同時(shí)，奧馬哈系統(tǒng)作為一種被多個(gè)國(guó)家廣泛認(rèn)可且使用的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，將其應(yīng)用于我國(guó)的護(hù)理領(lǐng)域是順應(yīng)時(shí)代潮流的，有利于我國(guó)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展及與國(guó)際護(hù)理相接軌。但需要注意，奧馬哈系統(tǒng)是外來(lái)理論，與我國(guó)的文化存在差異，為其更好地適用于我國(guó)兒童慢性病病人，使用前需進(jìn)行文化調(diào)試。

6 小結(jié)

綜上所述，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于我國(guó)幾類(lèi)兒童慢性病病人的護(hù)理中，取得了較好的臨床護(hù)理效果，但該系統(tǒng)在我國(guó)兒童慢性病中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段，大量研究屬于分析臨床結(jié)局，其他類(lèi)研究較少。且該系統(tǒng)目前應(yīng)用于我國(guó)兒童慢性病的病種較少，研究團(tuán)隊(duì)以臨床護(hù)士為主。筆者建議今后應(yīng)積極探索奧馬哈系統(tǒng)在其他各種類(lèi)兒童慢性病中的應(yīng)用，且兒童病人需求復(fù)雜，研究者在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)時(shí)應(yīng)尋求多團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科的合作，以便更好地為病人服務(wù)。另外，在國(guó)外奧馬哈系統(tǒng)已經(jīng)被應(yīng)用于居民電子健康檔案[33-34]，使用標(biāo)準(zhǔn)化的記錄語(yǔ)言，有利于病人信息在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)共享，還有利于各國(guó)間的信息交流。朱雪嬌等[35]研究表明，奧馬哈系統(tǒng)可納入我國(guó)社區(qū)慢性病現(xiàn)有的健康檔案系統(tǒng)中，但該系統(tǒng)在我國(guó)電子健康信息檔案中的研究尚為空缺。因此，我國(guó)研究者可多借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，將奧馬哈系統(tǒng)與電子健康信息檔案相結(jié)合，最大限度發(fā)揮奧馬哈系統(tǒng)的優(yōu)越性，以便于該系統(tǒng)被應(yīng)用到兒童更多疾病的護(hù)理中，幫助患兒及家屬更好地接受患病事實(shí)，改善患兒健康狀況，有利于患兒回歸社會(huì)生活。