阿片類藥物相關(guān)性便秘評(píng)估及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

劉 艷，徐靜娟，徐春蘭，顧 迪，曹 霞

全國(guó)腫瘤登記中心收集的數(shù)據(jù)顯示：截至2014年全國(guó)0～74歲惡性腫瘤累計(jì)發(fā)病率為21.58%[1]。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[2]，疼痛控制是否良好直接影響腫瘤病人的生活質(zhì)量。1986年世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯止痛療法使70%～90%惡性腫瘤病人的疼痛得到緩解[3]。阿片類藥物成為治療癌性疼痛最主要的藥物，但在止痛的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一些副作用，其中阿片類藥物相關(guān)性便秘(opioid induced constipation,OIC)最常見，嚴(yán)重影響病人的疼痛控制[4]。然而目前相關(guān)研究結(jié)果顯示，OIC的發(fā)生率差異較大，范圍15%～90%[5-6]不等，為此本研究對(duì)OIC測(cè)評(píng)工具以及護(hù)理干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床上對(duì)OIC的評(píng)估和早期干預(yù)提供有價(jià)值的信息。

1 OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 多學(xué)科工作組制定的OIC診斷標(biāo)準(zhǔn) 2013年1月，由美國(guó)和國(guó)際疼痛醫(yī)學(xué)、姑息醫(yī)學(xué)、胃腸病學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科專家和臨床專家共同組成了一個(gè)工作組，并召開了一次圓桌會(huì)議[7]，會(huì)議上將OIC進(jìn)行了定義：當(dāng)攝入阿片類藥物后排便習(xí)慣發(fā)生變化，符合以下任意一種癥狀即診斷為OIC。①排便次數(shù)減少；②排便困難癥狀進(jìn)行性加重；③排便不盡感；④糞便變硬。趙炳媛等[8]在研究中將服用阿片類藥物后發(fā)生便秘的病人作為研究對(duì)象，即使用了上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是其只能對(duì)便秘人群進(jìn)行簡(jiǎn)單界定，并不能對(duì)便秘嚴(yán)重程度進(jìn)行有效區(qū)分。

1.2 羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn) 2016年最新版的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)(Rome Ⅳ criteria)將OIC納入了功能性胃腸病的診斷范疇[9-10]。具體內(nèi)容為：符合條目A中任意兩項(xiàng)并且同時(shí)滿足條目B和條目C即診斷為便秘。條目A包括1/4以上的排便感到費(fèi)力；1/4以上的糞便為干球糞或硬糞；1/4以上的排便有不盡感；1/4以上的排便需要用手輔助；每周自發(fā)排便少于3次。條目B為如果不用緩瀉劑很少見軟便。條目C為不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。此后羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)成為很多研究中診斷OIC的標(biāo)準(zhǔn)，但是該診斷標(biāo)準(zhǔn)也不能準(zhǔn)確評(píng)估便秘發(fā)生的嚴(yán)重程度。王淑云[11]在一項(xiàng)235例腫瘤病人的回顧性分析中，使用了羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示全部入組人群OIC發(fā)生率為52.34%，藥物預(yù)防組為42.98%，非藥物預(yù)防組為61.12%。Davies等[12]在英國(guó)多家醫(yī)院和臨終關(guān)懷中心完成了一項(xiàng)觀察性研究，研究人群為1 007例服用阿片類藥物的腫瘤病人。由臨床醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士對(duì)其病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)并通過(guò)相關(guān)檢查判斷病人是否發(fā)生便秘，以其作為金標(biāo)準(zhǔn)，有59.0%的病人被診斷為OIC，并與羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果證明羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的靈敏度(85.3%)，但其特異度較低(77.0%)。對(duì)于羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷OIC在臨床的適用性還需研究去驗(yàn)證。

2 測(cè)評(píng)工具

測(cè)量指標(biāo)可以是客觀測(cè)量的，也可以是直接由病人報(bào)告的，美國(guó)食品藥品監(jiān)管局(Food and Drug Administration,FDA)[13]指出，病人自我報(bào)告是指由病人通過(guò)主觀評(píng)價(jià)對(duì)自身的健康狀況進(jìn)行直接的報(bào)告。據(jù)此將OIC測(cè)評(píng)工具分為病人自我報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)工具和客觀測(cè)評(píng)工具兩類。便秘的很多癥狀如排便難易程度、排便不適感、滿意度等都是一種病人的主觀體驗(yàn)[14]，故由病人自己報(bào)告的癥狀往往更加準(zhǔn)確，因此測(cè)評(píng)便秘的量表大多為病人自我報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)量表。

2.1 病人自我報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)工具

2.1.1 便秘評(píng)估量表(Constipation Assessment Scale,CAS) CAS由McMillan等[13]在1989年研制，是一個(gè)評(píng)估腫瘤病人1周內(nèi)排便情況的量表，共8個(gè)條目，分別為腹脹、排氣量的改變、排便頻率減少、稀水樣便、直腸梗阻或壓迫感、排便時(shí)直腸疼痛感、大便變細(xì)、不能成功排便感，每個(gè)條目按癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～2分。各個(gè)條目得分相加，0分為無(wú)便秘，16分為最嚴(yán)重的便秘。量表?xiàng)l目比較簡(jiǎn)單，要求在2 min內(nèi)完成。2002年McMillan[15]以晚期腫瘤病人為研究對(duì)象進(jìn)行了縱向研究，共有70例病人被納入研究對(duì)象，CAS被作為病人自我報(bào)告的評(píng)估工具。病人開始住院時(shí)做1次評(píng)估，便秘發(fā)生率為63%，84%的病人報(bào)告有疼痛，但是并未收集病人服用何種止痛藥，所以無(wú)法判斷服用阿片類藥物導(dǎo)致便秘的例數(shù)。2012年Dal Molin等[16]將其翻譯為意大利語(yǔ)，并進(jìn)行了信效度檢測(cè)，Cronbach′s α系數(shù)為0.768，重測(cè)信度為0.96，也證實(shí)了CAS可以用于測(cè)評(píng)腫瘤病人便秘的存在及嚴(yán)重程度。目前CAS也被用于兒童腫瘤病人[17]和孕婦便秘[18]的測(cè)評(píng)，但是在國(guó)內(nèi)尚未見應(yīng)用。

2.1.2 便秘病人癥狀自評(píng)問(wèn)卷(Patient Assessment of Constipation Symptom,PAC-SYM) PAC-SYM由Frank等[19]在1999年編制，是評(píng)價(jià)病人便秘發(fā)生及嚴(yán)重程度的工具，研究中對(duì)美國(guó)9個(gè)地區(qū)216例門診病人追蹤觀察了2周，并證實(shí)該量表具有良好的反應(yīng)度及區(qū)分度，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.98，重測(cè)信度為0.72。PAC-SYM是調(diào)查病人2周內(nèi)的便秘情況，分為腹部癥狀、直腸癥狀及大便癥狀3個(gè)維度，共12個(gè)條目，每個(gè)條目按癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～4分，總分越高代表便秘越嚴(yán)重，要求病人在4～6 min內(nèi)完成測(cè)評(píng)。2019年Fumita等[20]的研究中使用PAC-SYM作為腫瘤病人自評(píng)是否發(fā)生OIC的工具，被報(bào)告的累計(jì)便秘發(fā)生率為47.6%。2012年宋玉磊等[21]將該量表漢化，測(cè)試對(duì)象為155例功能性便秘的病人，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.86，內(nèi)容效度為0.82，反應(yīng)度良好。目前，PAC-SYM主要用于臨床OIC的測(cè)評(píng)[22-23]。

2.1.3 諾爾斯-愛(ài)克斯里-斯科特癥狀評(píng)分(Knowles Eccersley Scott Symptom,KESS) KESS由Knowles等[24]在2000年研制，用來(lái)評(píng)估便秘的發(fā)生及嚴(yán)重程度，并嘗試區(qū)分慢性傳輸型便秘、直腸排空障礙型便秘及混合型便秘3種病理生理亞型。此項(xiàng)研究以71例便秘病人和20名健康人作為測(cè)試人群，結(jié)果證明KESS是一種評(píng)估便秘發(fā)生的有效測(cè)評(píng)工具，但其依靠復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法辨別3種亞型，所以整體的鑒別能力可能不足以在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，這一看法也在隨后Knowles等[25]的研究中得到了驗(yàn)證。問(wèn)卷要求在5 min內(nèi)完成，共有11個(gè)條目，分別為便秘的時(shí)間、使用瀉藥情況、排便的頻率、有便意時(shí)不能成功排便的情況、排便不盡的感覺(jué)、腹痛、腹脹、灌腸或用手幫助的次數(shù)、排便的時(shí)間、排便的難易程度、糞便的硬度，每個(gè)條目按照頻率或程度計(jì)為0～3分或0～4分，條目得分相加為總分，得分越高代表便秘程度越嚴(yán)重。2009年—2010年Abramowitz等[26]在法國(guó)77個(gè)腫瘤中心和醫(yī)院對(duì)520例服用阿片類藥物的病人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，以KESS為測(cè)評(píng)工具測(cè)得的便秘發(fā)生率為61.7%。該量表由毛孟婷等[27]在2018年進(jìn)行漢化，以186例腫瘤病人作為研究對(duì)象進(jìn)行信效度檢測(cè)，得到總內(nèi)容效度為0.850，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.748，重測(cè)信度為0.709，故此量表可作為國(guó)內(nèi)病人OIC的有效測(cè)評(píng)工具。

2.1.4 腸功能指數(shù)(Bowel Function Index,BFI) BFI由Mundipharma Research機(jī)構(gòu)于2002年研制[28-29]，專門用于評(píng)估腫瘤病人服用阿片類藥物后是否發(fā)生便秘。量表分為排便的難易程度、排便不盡感的程度及排便的滿意度3個(gè)條目，測(cè)量的是病人1周內(nèi)的排便情況，每個(gè)條目最高分均為100分，最低分為0分，3個(gè)條目的平均值≥28.8分則診斷為便秘，分?jǐn)?shù)越高代表便秘程度越嚴(yán)重。2015年由疼痛學(xué)、神經(jīng)學(xué)、姑息醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科的專家在華盛頓組成了一個(gè)多學(xué)科工作組，達(dá)成了一個(gè)專家共識(shí)[30]：建議可將BFI總分>30分作為啟動(dòng)處方藥治療的標(biāo)準(zhǔn)。BFI量表由楊麗華等[28]在2013年進(jìn)行了漢化，以126例腫瘤病人作為測(cè)試人群，得到的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，與PAC-SYM有較好的相關(guān)性(r=0.71)，并具有良好的辨別效度。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單，易于評(píng)估，現(xiàn)已廣泛用于腫瘤病人OIC的自評(píng)。2017年—2018年Tokoro等[31]完成了日本第一項(xiàng)調(diào)查腫瘤病人OIC發(fā)生率的前瞻性隊(duì)列研究，研究中排除了原有胃腸功能障礙的病人，共收集資料212份。采用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)作為主要測(cè)量指標(biāo)，得出的OIC發(fā)生率為56%，用BFI測(cè)量得出的OIC發(fā)生率與羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)類似，為59%。Abramowitz等[26]的研究中同樣采用了BFI作為測(cè)量工具，得到的OIC發(fā)生率為58.8%。

2.1.5 腸功能日記(Bowel Function Diary,BF-Diary) BF-Diary由Camilleri等[32]在2011年研制，共有416例服用阿片類藥物的慢性疼痛病人參與研究，要求病人記錄2周內(nèi)的排便情況。記錄內(nèi)容分為3個(gè)模塊：第1個(gè)模塊在病人每次排便時(shí)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容為排便時(shí)間、排便費(fèi)力程度、排便不盡感、直腸周圍疼痛感、大便性狀和硬度；第2個(gè)模塊于每日晚對(duì)過(guò)去24 h的排便情況進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容為有排便感卻不能正常排出、腹痛、腹脹、受排氣的困擾、食欲下降。第3個(gè)模塊記錄是否使用緩解便秘的藥物。最終238例病人完成調(diào)查，63%的病人報(bào)告發(fā)生便秘。除了糞便硬度的條目相關(guān)系數(shù)ICC為0.52，其他項(xiàng)目均>0.71，反應(yīng)度和效度良好。Etropolski等[33]在觀察鹽酸羥考酮和他噴他多對(duì)胃腸道影響的臨床試驗(yàn)中就使用了BF-Diary來(lái)全面評(píng)估病人的便秘情況。此工具常用來(lái)輔助病人自評(píng)是否有便秘癥狀發(fā)生，但其完成周期長(zhǎng)，故病人的依從性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性往往很難保證[34]。

2.1.6 腫瘤病人阿片類藥物相關(guān)性便秘評(píng)估量表 此量表是評(píng)估腫瘤病人OIC癥狀的本土化問(wèn)卷，為毛孟婷[35]在2018年編制。分為排便的規(guī)律、排便結(jié)局和藥物影響3個(gè)維度，共15個(gè)條目，每個(gè)條目分為0～3分或0～4分，各個(gè)條目得分相加得到總分。11～17分為輕度便秘；18～33分為中度便秘；33分以上為重度便秘。總量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.865，內(nèi)容效度在0.850～1.000，各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.688～0.862，與BFI的相關(guān)系數(shù)為0.394～0.754，有很高的靈敏度和特異度，分別為94.4%和100.0%。隨后趙炳媛等[36]進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，納入193例發(fā)生OIC的腫瘤病人為研究對(duì)象，以毛孟婷[35]研制的本土化問(wèn)卷作為測(cè)評(píng)便秘嚴(yán)重程度的工具，結(jié)果顯示輕度便秘發(fā)生率為15.0%；中度便秘發(fā)生率為60.1%；重度便秘發(fā)生率為24.9%。對(duì)于該量表在臨床的適用性，后期還需要更多大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證明。

2.2 客觀測(cè)評(píng)工具 測(cè)評(píng)的是一些可以客觀收集的數(shù)據(jù)，通常是排便頻率、性狀及與時(shí)間相關(guān)的指標(biāo)等，如常把每周排便次數(shù)<3次作為診斷便秘的標(biāo)準(zhǔn)[5]。評(píng)估糞便的性狀常用布里斯托糞便量表(Bristol Stool Form Scale,BSFS)來(lái)完成。BSFS是由Lewis等[37]在Heaton等的6種大便分類法基礎(chǔ)上編制的，他們?cè)?997年做了一項(xiàng)研究，試驗(yàn)對(duì)象為66名健康志愿者，對(duì)志愿者進(jìn)行為期9 d的基本結(jié)腸功能評(píng)估，最后通過(guò)計(jì)算及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明糞便形態(tài)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。此量表將大便性狀共分為7型：1型為分離的硬球，如堅(jiān)果，很難通過(guò)；2型為較硬的香腸樣便；3型為表面有裂縫的香腸樣便；4型為光滑且柔軟的香腸樣便；5型為邊緣光滑柔軟的團(tuán)塊，容易排出；6型為糊狀便；7型為水樣便。目前該分類法已被多國(guó)翻譯并衍生出不同的版本，用于不同類型的研究。韓國(guó)學(xué)者Koh等[38]在2010年進(jìn)行了一項(xiàng)以兒童為試驗(yàn)人群的研究，證明了BSFS可作為評(píng)估兒童便秘的有效工具。美國(guó)學(xué)者Gulati等[39]在2018年對(duì)BSFS進(jìn)行了改良，把每種大便形態(tài)和李克特量表進(jìn)行結(jié)合，并以209例兒童作為測(cè)試對(duì)象，結(jié)果證明此量表在客觀評(píng)估兒童的排便習(xí)慣方面效果良好。目前在國(guó)內(nèi)BSFS尚未經(jīng)過(guò)漢化和信效度檢驗(yàn)等研究。

3 OIC的護(hù)理干預(yù)

3.1 生活習(xí)慣干預(yù) 指導(dǎo)病人形成良好的生活習(xí)慣對(duì)OIC的預(yù)防具有重要作用。由于膳食纖維可以吸收腸道內(nèi)水分，使食物增大變軟，刺激腸道蠕動(dòng)，而水分有潤(rùn)滑腸道的作用，故兩者都可加速糞便排出[40]。周生余等[41]很早之前的研究就已證實(shí)環(huán)形按摩腹部有改善病人便秘的作用。促進(jìn)病人飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變是臨床最常用的護(hù)理措施，但是療效緩慢，且需病人長(zhǎng)期堅(jiān)持，所以護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在如何提高病人的治療依從性。

3.2 心理干預(yù) 排便是一種受大腦控制的神經(jīng)反射活動(dòng)，而服用阿片類藥物的病人因?yàn)樯眢w上受到疼痛的影響，本來(lái)就容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，故而增加便秘的風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中應(yīng)重視對(duì)病人的心理教育，加強(qiáng)對(duì)疼痛及阿片類藥物知識(shí)的宣教，盡量消除病人的不良情緒。

3.3 藥物干預(yù) 目前常用的藥物可分為瀉劑、促動(dòng)力藥、阿片類受體拮抗劑、微生態(tài)制劑等。其中瀉劑被推薦為預(yù)防便秘的首選藥物，但是其不能適用于所有人群，并且不能長(zhǎng)期應(yīng)用。促動(dòng)力藥包括甲氧氯普胺及多潘立酮等，可以通過(guò)增加腸道蠕動(dòng)而促進(jìn)排便。納洛酮和羥考酮等阿片類受體拮抗劑是通過(guò)阻止中樞或外周的阿片類受體而發(fā)揮作用。微生態(tài)制劑如雙歧桿菌、乳酸桿菌等可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，從而改善腸道不適癥狀。

3.4 中藥干預(yù) 針灸、穴位按壓、穴位敷貼、耳下埋豆等都被證明可以有效緩解病人的OIC癥狀[42]。馮園園等[43]將耳穴埋豆療法用于化療中的乳腺癌病人，干預(yù)后接受耳穴療法的病人胃腸道反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組。李冉等[44]對(duì)49例非小細(xì)胞肺癌病人化療前30 min給予穴位按壓，結(jié)果表明其便秘癥狀可以得到有效緩解。但是目前臨床護(hù)士對(duì)于中醫(yī)知識(shí)和技能的掌握仍有待提高[45]，這對(duì)中醫(yī)療法的廣泛開展起到限制作用。

4 小結(jié)

便秘是阿片類藥物的副作用之一，發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期使用阿片類藥物止痛的人群多集中在腫瘤病人，止吐與化療藥物的應(yīng)用、長(zhǎng)期臥床等原因會(huì)加重病人的便秘癥狀，其生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重影響。找到一種評(píng)估工具可以快速、準(zhǔn)確地評(píng)估病人，早期發(fā)現(xiàn)OIC，并采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。