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    經(jīng)后路健側(cè)頸7神經(jīng)移位重建腦卒中病人上肢運動功能的術(shù)間管理及護理干預

    2021-12-31 03:22:36冉,王
    全科護理 2021年20期
    關(guān)鍵詞:上肢生理體位

    趙 冉,王 帥

    中樞神經(jīng)損傷是致殘率最高的疾病之一,其中腦卒中、腦外傷和小兒腦癱為最常見的損傷原因。中樞神經(jīng)損傷后出現(xiàn)對側(cè)肢體功能障礙,尤其是上肢運動功能障礙,不僅使病人生活質(zhì)量低下,喪失勞動力,而且也給國家和家庭帶來巨大負擔[1]。國外的研究結(jié)果顯示,重復康復訓練可以較大程度提高腦卒中后病人的日常生活活動能力,并在治療6個月后持續(xù)改善[2],但到達瓶頸期,僅使用傳統(tǒng)的康復技術(shù)對上肢功能尤其手功能康復作用不夠理想[3]。如果能以中樞癱病人健側(cè)大腦半球控制雙側(cè)肢體,便能繞開受損半球功能恢復不確定的問題,重建病人患肢的運動功能,這無疑有巨大的社會和科學意義[4]。因此有學者提出假設(shè),健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)將患肢與健側(cè)的頸7神經(jīng)根通過手術(shù)連接在一起,可以達到患肢同側(cè)大腦運動皮層共同來支配雙側(cè)上肢肢體運動的目的[5]。

    我院自2019年4月—2019年9月,成功地為5例病人施行經(jīng)椎體后路健側(cè)頸7神經(jīng)椎體后移位術(shù)修復腦卒中上肢功能障礙,術(shù)中均一次性吻合雙側(cè)頸7神經(jīng),無需橋接腓腸神經(jīng),手術(shù)順利,護理效果滿意。現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 5例病人均為男性,年齡36~61歲,平均49.4歲。其中腦出血后遺癥3例,腦梗死后遺癥2例。

    1.2 手術(shù)方法 5例病人均在電生理監(jiān)測下進行頸7神經(jīng)移位術(shù)。所有病人全身麻醉后,均先取平臥位經(jīng)健側(cè)鎖骨上入路分離并切斷健側(cè)頸7神經(jīng)遠端,再置于俯臥位經(jīng)椎體后將健側(cè)頸7神經(jīng)遠端與患側(cè)頸7神經(jīng)近端吻合,修復腦卒中后上肢運動障礙。

    1.3 結(jié)果 本組病人手術(shù)順利,手術(shù)時長4~6 h,平均5.2 h。術(shù)后10~15 d出院,平均住院日12.3 d。5例病人術(shù)后健側(cè)上肢肌力及肌張力正常,患側(cè)上肢肌張力明顯下降。5例病人術(shù)后均存有健側(cè)橈側(cè)3個手指的不同程度麻木和疼痛,給予適度的鎮(zhèn)痛藥物治療后,疼痛癥狀均明顯緩解,患肢在2個月時疼痛及麻木感基本消失,無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

    2 手術(shù)配合

    2.1 手術(shù)前準備

    2.1.1 術(shù)前討論 本手術(shù)方式為全省率先開展,與之有關(guān)的護理經(jīng)驗不足,在術(shù)前1 d手術(shù)配合護士積極參與術(shù)前討論,與手術(shù)醫(yī)生溝通,了解手術(shù)方式及具體步驟、手術(shù)體位擺放要求、手術(shù)所需儀器設(shè)備、特殊用物及手術(shù)配合的難點等。

    2.1.2 環(huán)境準備 由于術(shù)中所用設(shè)備、物品較多,手術(shù)安排在面積大于40 m2[6]百級層流手術(shù)間,在病人入室前30 min調(diào)節(jié)室溫在23~24 ℃,相對濕度50%~60%,手術(shù)間內(nèi)的中心供氧及吸引裝置等處于完好備用狀態(tài)。

    2.1.3 特殊物品準備 10 mL注射器,1 mL注射器,0號慕絲線,2-0慕絲線,3-0慕絲線,7-0普利靈,2%利多卡因注射液,血管吊帶,顯微器械,滅菌軟尺,銑鉆,顯微鏡,神經(jīng)電生理刺激儀。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 巡回護士配合

    2.2.1.1 心理護理 病人入室后,巡回護士應(yīng)耐心安撫病人,運用親切的話語和適當?shù)闹w語言予以關(guān)心和支持,使其放松緊張的情緒。本組5例病人都有期望心理,對手術(shù)的有效性充滿期待,同時又擔心手術(shù)預后,害怕發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,擔心手術(shù)不成功。巡回護士應(yīng)針對個體差異予以針對性心理支持,增強病人的安全感和對手術(shù)治療的信心。此外,可在術(shù)前訪視時對病人進行知識宣教,向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)過程、目的及作用等,降低其焦慮、恐懼等心理,使其達到良好的心理狀態(tài),更好地配合手術(shù),進而提高手術(shù)成功率。

    2.2.1.2 體溫保護 Baukloh等[7]報告顯示,目前臨床術(shù)中低體溫發(fā)生率高達50%~70%,術(shù)中病人一旦發(fā)生低體溫會引起周圍血管收縮、氧氣供給不足導致傷口愈合不良或切口感染,影響術(shù)后康復、延長住院時間,增加病人負擔[8-10],因此及時對病人進行體溫保護至關(guān)重要。巡回護士于術(shù)前30 min調(diào)節(jié)室溫23~24 ℃,在病人入室后給予38 ℃恒溫箱內(nèi)的棉被覆蓋,全程注意保暖,尤其在麻醉、消毒過程中,盡可能減少不必要的暴露。常規(guī)使用人工鼻,以調(diào)節(jié)吸入氣體的溫濕度。術(shù)中輸注的液體、使用的沖洗液等均為37 ℃恒溫箱內(nèi)加溫液體,同時應(yīng)用輸液加溫儀。遵醫(yī)囑使用暖風機和保溫毯,術(shù)中使用測溫導尿管,持續(xù)監(jiān)測體溫,避免低體溫和體溫過度保護的發(fā)生。

    2.2.1.3 手術(shù)體位管理 理想的手術(shù)體位對于暴露術(shù)野、方便主刀醫(yī)生操作極為重要,因此手術(shù)配合護士需要熟悉手術(shù)方案及步驟,在手術(shù)時長和術(shù)中體位不可變更的客觀條件下,熟練配合醫(yī)生將病人安置于合適、安全的手術(shù)體位,確保其肢體處于功能位,在降低壓瘡等并發(fā)癥的同時,也可有效縮短手術(shù)時間。病人全身麻醉后,配合醫(yī)生皮下埋入電生理監(jiān)測針。病人先取平臥位,頭置于頭托上,雙上肢分別放置于身側(cè)并固定,保持頸后伸位,頭稍偏向患側(cè)(便于將健側(cè)頸7神經(jīng)充分游離,從遠端切斷)。后取俯臥位,病人頭部用三釘頭架固定,頭部稍向前屈,雙側(cè)上肢向腳端牽拉,固定于身側(cè)。肩部到髂前上棘用半圓柱凝膠體位墊妥善襯墊,雙小腿下放置軟枕,避免雙膝、雙足尖受壓。后路手術(shù)時病人下巴應(yīng)懸空,注意避免緊貼床沿。病人術(shù)后體位護理同樣重要,應(yīng)將患側(cè)上肢屈肘,用胸帶固定,頸托固定頭頸中立位或置病人于患側(cè)臥位,術(shù)后嚴禁健側(cè)臥位,以防止吻合好的神經(jīng)末梢張力過大而發(fā)生斷裂[11]。

    2.2.1.4 空間管理 因手術(shù)區(qū)域位于病人頭部,為留有足夠的手術(shù)空間,將手術(shù)床頭尾調(diào)換,使麻醉機位于病人腳端,同時使用加長螺紋管確保呼吸回路暢通,再依次擺放電刀、吸引器。顯微鏡屬于大型精密儀器,且位于術(shù)野正上方,故其定位是否妥當及能否確保其無菌都至關(guān)重要。因此,手術(shù)前巡回護士應(yīng)和主刀醫(yī)生充分溝通,詳細評估,確認儀器設(shè)備的定位和空間布局以免相互間干擾和減低感控風險。巡回護士協(xié)助術(shù)者套上無菌顯微鏡鏡套,確保鏡頭及手柄處于無菌狀態(tài),術(shù)者調(diào)節(jié)好顯微鏡的焦距及光源后,巡回護士固定好剎車底盤。顯微鏡使用結(jié)束時,應(yīng)先將燈光亮度指示旋至“0”位,30 min后關(guān)閉電源,因通電狀態(tài)下,顯微鏡內(nèi)置風扇可幫助冷光源迅速降溫,有利于延長燈泡壽命。術(shù)畢將顯微鏡移至定位點放置,套上防塵罩,登記使用情況[12]。術(shù)中使用氮氣瓶時應(yīng)使其位于手術(shù)床內(nèi)側(cè),使用前連接好銑鉆管路并確認設(shè)備功能完好。電生理監(jiān)測線路應(yīng)妥善固定于床側(cè),電生理監(jiān)測儀放置于人員走動少、不易觸碰的地方,如手術(shù)間拐角處。術(shù)中要嚴格限制參觀人數(shù),盡量減少人員的走動,防止術(shù)后感染的發(fā)生[13]。

    2.2.1.5 術(shù)中監(jiān)護 插管成功后,為避免對術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響,麻醉醫(yī)生會停止肌松劑的持續(xù)泵入。巡回護士要密切觀察病人各項生命體征、出血情況及尿量,保證靜脈通道通暢,關(guān)注術(shù)中液體出入量。

    2.2.2 器械護士配合

    2.2.2.1 器械管理 術(shù)中使用器械較多,使用前巡回護士及器械護士應(yīng)仔細清點器械數(shù)量,并檢查其完整性及性能等。其中顯微器械較為精細,使用前要仔細檢查。術(shù)中與其他普通器械分開放置、妥善擺放,避免受壓,碰撞及摩擦,更不可使其掉落地面,損壞利刃或尖端。使用時做到輕拿輕放,不可用于夾持粗厚物品或另作他用。術(shù)畢根據(jù)器械大小,選擇合適的硅膠管保護其尖端,并置于有襯墊的專用容器內(nèi)轉(zhuǎn)運,以免損傷[14]。

    2.2.2.2 關(guān)鍵步驟配合 前路手術(shù)時病人頭部轉(zhuǎn)向患側(cè),健側(cè)鎖骨上1 cm取橫切口,消毒鋪單后切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,顯露頸橫動脈,在健側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)緣行進一步分離,在前斜角肌和中斜角肌之間尋找臂叢神經(jīng),注意保護前斜角肌前緣的膈神經(jīng),分離出臂叢神經(jīng)上、中、下干,遞不同顏色及粗細的血管吊帶提吊,使用電生理刺激器對頸7神經(jīng)進行鑒別,根據(jù)解剖及電生理結(jié)果確認并分離出中干頸7神經(jīng),予2%利多卡因注射液局部封閉神經(jīng)并在頸7神經(jīng)靠近鎖骨下的位置遠端切斷。遞滅菌軟尺測量切斷的頸7神經(jīng)長度,保證其所需長度大于5 cm,用中圓針4號慕絲線縫扎作為標志并經(jīng)椎體通路向后推送。關(guān)閉前路切口后,擺放病人為俯臥位,重新消毒鋪巾,取頸7棘突上下各3 cm做一正中直切口,逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶,打開雙側(cè)頸6~頸7關(guān)節(jié)突,暴露健側(cè)頸7神經(jīng),將已遠端離斷的頸7神經(jīng)勾出,穿過頸6~頸7棘突之間,暴露患側(cè)頸7神經(jīng),近端切斷,無張力縫合兩側(cè)頸7神經(jīng),固定雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突。神經(jīng)吻合需使用精細的顯微針線,器械護士除及時準確傳遞7-0普理靈縫線外,還需規(guī)范回收余線,使用后的縫針需用磁性吸板妥善固定,以防遺失。

    2.2.2.3 銑鉆的使用 銑鉆屬于貴重精密儀器,要求器械護士熟練操作步驟。器械護士將所需型號的磨頭裝入銑鉆套筒,箭頭對箭頭,向手柄處壓下彈簧扭至鎖緊,銑鉆磨頭可以轉(zhuǎn)動,即為安裝正確。輕踩腳踏開關(guān),馬達運行的同時觀察轉(zhuǎn)速,設(shè)備正常運轉(zhuǎn)方可遞給醫(yī)生使用。醫(yī)生手握馬達靠近軟管處根據(jù)手術(shù)需要進行銑鉆操作,器械護士及時傳遞并收回銑鉆。術(shù)中若暫時不用,應(yīng)妥善放置銑鉆,防止意外觸發(fā)。使用完畢,洗手護士拆卸馬達手柄處銑鉆,向鉆頭端推彈簧旋鈕同時扭開套筒解鎖即可[15]。

    3 討論

    在缺血性腦卒中的研究中發(fā)現(xiàn),盡管腦卒中造成的功能損害很嚴重,但在其發(fā)生后康復的不同階段,大腦功能和組織結(jié)構(gòu)仍然可以發(fā)生重組,出現(xiàn)各種各樣的可塑性變化,受損功能仍然能夠得到不同程度的恢復[16]。

    健側(cè)頸7神經(jīng)含有豐富的神經(jīng)纖維,是作為游離肌肉移植動力神經(jīng)的理想備選神經(jīng)之一[4]。由于臂叢神經(jīng)存在著一定的解剖變異,因此術(shù)中除了通過臨床觀察來判斷頸7神經(jīng)根外,還采用術(shù)中電生理技術(shù)輔助判斷頸7神經(jīng)根。主要是通過頸5~頸8及胸1神經(jīng)根刺激背闊肌記錄的CMAP波幅大小來判斷[17]。在手術(shù)過程中采取電生理檢測的方式既有助于判斷神經(jīng)損傷的類型性質(zhì)及對神經(jīng)損傷的部位進行定位,為手術(shù)治療方案的采納提供一定的依據(jù),又可以準確有效地分析手術(shù)的治療效果,防止神經(jīng)再生的過程中再次受到損傷,同時通過持續(xù)對病人采取電刺激的手段以加快受損神經(jīng)纖維的再生速度[18]。

    經(jīng)后路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)所需無菌物品、器械及儀器設(shè)備較多,對手術(shù)護理提出了更高的要求。總結(jié)我院5例手術(shù)配合中的護理難點為:①手術(shù)相關(guān)護理經(jīng)驗不足,手術(shù)配合護士需要提前與醫(yī)生溝通,了解手術(shù)方式及相關(guān)配合要點。②手術(shù)體位的擺放,在充分暴露術(shù)野的同時,又要避免術(shù)后神經(jīng)損傷。由于術(shù)中需要二次體位擺放,須提前備好相關(guān)用具,盡量縮短體位變動時長。同時,動靜脈通路、監(jiān)護儀管線及電生理監(jiān)測線路等也要妥善固定,防止脫落。③空間的管理,由于手術(shù)需要用到顯微鏡、銑鉆、神經(jīng)電生理監(jiān)測儀等特殊儀器,提前做好空間布局,既要保證手術(shù)無菌原則,又方便手術(shù)醫(yī)生操作。④精密器械的管理,顯微器械屬于精密器械,拿取器械時應(yīng)動作輕柔,由專業(yè)人員清洗,置于專用器械筐內(nèi),精密器械清洗干凈后均以合適的硅膠套保護前端。

    經(jīng)前路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)對于健側(cè)頸7神經(jīng)長度有較高的要求,部分病人頸7神經(jīng)長度有限,需要取自體腓腸神經(jīng)橋接健側(cè)與患側(cè)頸7神經(jīng),且椎體前路手術(shù)有可能導致病人吞咽時出現(xiàn)上肢疼痛,手術(shù)時易損傷椎動脈、頸內(nèi)動脈及食管造成大出血或食管瘺[19-21]。我院所行經(jīng)后路頸7神經(jīng)移位術(shù)對于上述問題存在一定改進,5例手術(shù)均獲成功。

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