病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒危險因素分析與管理對策

豐小慶，劉 莉，居紅英，張紅玲，閔 敏

近年來，病毒性呼吸道傳染性疾病嚴重危害人類健康，對世界經濟造成巨大損失[1]。鑒于該類疾病傳染性高、致病性高，為控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群，疑似及確診病人需隔離治療，無家屬留陪照護。新發(fā)的病毒性呼吸道傳染病由于早期缺乏特效藥，合并基礎疾病如糖尿病、高血壓等基礎疾病的病人易發(fā)展成重癥，病人不僅呼吸系統(tǒng)受累，還合并其他非呼吸道癥狀如全身炎癥反應、營養(yǎng)不良、心理問題等，以上因素在一定程度上增加了病人跌倒的風險[2-3]。跌倒不僅損害病人健康，影響原發(fā)病的康復，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，還給家庭和醫(yī)務人員的工作帶來沉重的負擔。本文將結合既往幾類病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人臨床特點，分析其跌倒危險因素，總結無陪病房該類病人跌倒風險評估及管理要點，以期為病毒性呼吸道傳染病重癥病人無陪病房跌倒風險管理提供參考。

1 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒危險因素

近年來，世界上幾類波及范圍廣的病毒性呼吸道傳染性疾病有嚴重急性呼吸道綜合征(SARS)、甲型H1N1流感、MERS、埃博拉以及新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，根據以上幾類疾病的診療指南、管理共識等，總結病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人共有的臨床特點包括發(fā)熱、乏力、低氧血癥、高齡、合并基礎疾病等，病人隔離治療期間無家屬陪護，心理問題凸顯[2-6]。歸納出該類疾病病人的跌倒危險因素主要包括以下幾點。

1.1 無陪護 在“中國式”病房里，陪護是常見現(xiàn)象，對于自理能力中度及以上缺陷和(或)合并病情不穩(wěn)定的病人，往往會下達“留陪護一人”的醫(yī)囑[7-8]。沈鳴雁等[9]通過對院內跌倒病人的數據挖掘發(fā)現(xiàn)，日常生活活動能力三級或四級的病人與跌倒事件發(fā)生呈強關聯(lián)。臨床一線護士趨于年輕化，雖然學歷較高，但臨床工作經驗不足，對護理風險缺乏提前預判的能力；加之病人多、病情重，變化快，突發(fā)事件多，開展無陪護理，當班期間既要完成病人常規(guī)護理工作，又得保障安全，無形中增大了護士的工作量和工作壓力。汪暉等[10]通過對COVID-19重癥病人基本特征進行分析發(fā)現(xiàn)，約98.65%的病人意識清楚，大部分給予Ⅰ級護理，護士每小時巡視病房1次，但不能像家屬24 h留陪病人身邊，隨時滿足其需求，對一些異常情況不能隨時發(fā)現(xiàn)，跌倒等風險增加。

1.2 高齡 SARS和COVID-19臨床診療指南均提到老年病人尤其是合并基礎疾病者容易發(fā)展成重癥[2-3]。多項研究結果表明，老年病人亦更容易發(fā)生院內跌倒[9，11-12]?？赡芘c老年病人機體衰弱、認知功能下降以及慢性疾病如帕金森癥、關節(jié)炎、骨質疏松等密切相關。同時，老年病人“不服老”的心理、高估自己運動能力和不適當的康復行走鍛煉也是其發(fā)生跌倒的主要原因[13]。

1.3 低氧血癥 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人大多合并低氧血癥，需給予氧療及呼吸支持。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)也存在低氧血癥，杜麗成等[14]研究發(fā)現(xiàn)COPD病人呼吸困難癥狀越嚴重，姿勢控制能力越差，跌倒風險越大。這是因為姿勢控制能力評定是預測老年人跌倒風險的主要評定工具，而日常生活活動均要求一定的姿勢控制能力，肺部氣流阻塞引起的肌肉功能與耐力下降會嚴重影響病人姿勢控制能力，從而進一步限制病人活動，影響病人的ADL能力。有研究證實癥狀越嚴重的COPD病人其ADL能力越差[15]。這是因為缺氧會使COPD病人花費大量時間在坐或躺下，從而導致日?；顒訉⒅饾u減少，生活自理能力也將下降，使整體身體機能下降，導致身體活動水平下降[16]。而COPD病人在常規(guī)日?；顒?如步行)中產生高生理需求(占93%峰值氧消耗)，并使這些病人處于下肢肌肉疲勞的風險，更進一步加重了低氧血癥病人跌倒的風險[17]。

1.4 合并基礎疾病 汪暉等[10]通過對1 849例新型冠狀病毒肺炎危重癥病人的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，853例(46.13%)病人合并至少一種基礎疾病，合并最多的前3種疾病依次為高血壓、糖尿病、心臟病。高血壓會損害小腦和大腦功能，導致平衡功能的下降，重者出現(xiàn)共濟失調和短小步態(tài)，增加跌倒的發(fā)生。高血壓病病人的特點是合并疾病多、聯(lián)合用藥普遍，發(fā)生院內跌倒的概率約為其他病人的9倍[18]。糖尿病病人由于體內代謝紊亂，易合并周圍血管和神經病變，導致下肢感覺及血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)和行走搖擺，受外傷的機會是正常人的15倍[19]。

1.5 心理因素 一項Meta分析結果顯示[6]，COVID-19病人焦慮、抑郁的檢出率較高，分別為57.0%、27.1%。多項研究表明，抑郁癥狀與跌倒風險呈正相關，可能的原因是抑郁癥狀嚴重的病人活動協(xié)調性差，肌肉力量弱[20-21]。焦慮和抑郁可能會降低日常生活中的身體活動，反過來又可能減少積極的活動。

2 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒風險評估

文獻報告，92%住院病人的跌倒是可以預防的[22]。風險因素的識別是預防跌倒的關鍵，國內外學者均指出，選用合適的跌倒風險評估量表，準確全面地評估入院病人，篩查高危人群，并盡快采取針對性干預措施進行重點防范是預防跌倒的首要環(huán)節(jié)[23-24]。常用的住院病人跌倒風險評估量表有Morse跌倒評估量表(Morse Fall Scale，MFS)、STRATIFY跌倒風險評估表(St Thomas′s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients)、Hendrich Ⅱ跌倒風險評估表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model)、約翰霍普金斯跌倒評估量表以及Tinetti步態(tài)和平衡測試量表[25]。目前MFS量表在臨床住院病人跌倒風險評估中應用較為廣泛，且是評估項目中唯一包括疾病診斷的量表，而病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人多為老年人和合并基礎疾病病人，故臨床中可采用MFS量表對該類病人進行評估，進而篩選出高風險人群及時給予干預。

3 病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人跌倒風險管理要點

王玉梅等[26]通過對國內外老年人跌倒預防臨床實踐指南的質量評價及內容分析發(fā)現(xiàn)，跌倒風險管理內容主要包括跌倒風險評估、環(huán)境改善、保護工具的使用、運動鍛煉、營養(yǎng)支持、藥物使用、健康教育7個方面。除了常見的跌倒風險管理要點，病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人易于跌倒的風險管理要點主要包括高齡無陪護、低氧血癥所致的平衡能力受損、心理因素如抑郁等。

3.1 高齡無陪護的管理 因病毒性呼吸道傳染性疾病的護理要求及重癥病人多為老年人，跌倒高風險病人多處于高齡無陪護狀態(tài)。在入院時除做好跌倒風險評估外，還應采用Barthel指數對病人生活自理能力進行評分，以便結合病人病情更準確確定其護理等級[27]。文獻報告，該類病人護理級別多為Ⅰ級護理，護士按要求每小時巡視1次，不能24 h留陪病人身邊，因此應強化病人自我管理[10]。有研究指出，老年病人跌倒自我管理是在醫(yī)護人員協(xié)助下，病人為維護自身安全、避免跌倒傷害而主動參與到跌倒危險因素評估、跌倒危害識別及跌倒危害應對過程中的形式[28]，其內容主要包括積極監(jiān)控和管理自身跌倒危險因素、主動實施跌倒預防措施、調整自身角色適應、正視自身能力、做出防跌倒行為改變等[29]。而目前國內外關于跌倒預防的實踐多以醫(yī)務人員為主導，大部分病人仍處于被動配合狀態(tài)，跌倒自我管理現(xiàn)狀不容樂觀[30]。有研究指出，提高病人自我管理能力的措施應該強調病人的積極性與主動性，并著眼于病人感知到的需求，關注管理技能的實踐和反饋[31]。曹李歡等[32]通過對內科住院病人跌倒相關健康教育需求特征分析發(fā)現(xiàn)92.63%的病人認為跌倒可以預防，僅46.18%的病人知道如何預防；個體對健康教育形式的接受度受年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)的影響，年齡較大者不趨于選擇微信平臺形式，建議推廣通過電視媒體進行宣教的形式。因此，針對病毒性呼吸道傳染性疾病病人高齡無陪護的跌倒高風險且封閉管理的特點，健康教育形式應做到多元化與個性化結合，充分考慮病人文化水平、年齡和地域限制等因素，從而提高通過健康教育來提高病人跌倒自我管理水平以降低病人跌倒風險。

3.2 低氧血癥所致平衡能力受損的管理 股四頭肌是人體最有力的肌肉之一，對維持直立姿勢、步行等運動具有重要作用，股四頭肌肌力下降會嚴重影響病人的姿勢控制能力。COPD病人主要臨床特征亦包括低氧血癥，國內有研究證實肺功能氣流阻塞程度與COPD病人股四頭肌收縮力和耐力呈正相關[33]。而肌肉功能與耐力下降會限制病人活動，影響病人的ADL能力，運動減少會進一步降低病人活動耐力，從而形成惡性循環(huán)。針對這種情況，除了對病人原發(fā)病進行治療外，早期的康復訓練也很重要。我國重型危重型新型冠狀病毒肺炎病人整體護理專家共識指出[34]，病人所有活動以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則；能離床者按照“起床三部曲”(躺30 s再起床，雙腿下垂30 s再站立，站立30 s后再行走)指導病人在床邊行坐、站、原地踏步等活動；臥床者，根據其耐受程度，指導病人在床上行臥床、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌與臂肌長收縮等活動。護士需與臨床醫(yī)師團隊共同評估病人呼吸康復方案的可行性，可通過視頻、宣教單等形式指導病人，在促進病人肺康復的同時，低氧血癥得到改善，也能逐步提高其ADL能力。

3.3 心理護理 李麗紅等[7]通過對耳鼻喉科、神經內科、呼吸內科3個試點無陪病房住院病人進行調查發(fā)現(xiàn)，73%的病人能夠接受無陪護理，88%的病人愿意接受護工為其提供生活照顧，81%病人仍希望住院期間有家人的陪伴。由此可見，處于隔離治療的病人對家人陪伴的渴求更大，同時由于疾病帶來的痛苦，其心理問題逐漸凸顯。因此，護士除了完成常規(guī)的治療與護理措施外，做好病人的心理護理尤為重要，具體包括以下幾點。①從入院至出院采用CICARE(Connect，Introduce，Communicate，Ask，Respond，Exit)溝通模式與病人建立良好的護患溝通關系，制訂具體的溝通細節(jié)，在溝通過程中完成病因、傳播途徑、護理經過、消毒隔離等相關知識宣教。講解治愈的實例，消除病人的恐懼心理[35-36]。②協(xié)助病人與外界親人的信息傳達，提供連續(xù)的信息支持，鼓勵病人積極配合治療。③針對家庭聚集性發(fā)病的病人，在明確病情后酌情安排同一病區(qū)或同一間病房治療，既能互相進行生活照顧，還能促進家屬間相互心理安慰，緩解其焦慮緊張抑郁情緒。④及時評估病人的心理狀況，必要時請精神科會診[37]。

4 小結

綜上所述，病毒性呼吸道傳染性疾病重癥病人除了常見的跌倒高風險因素外，由于其疾病特征及隔離治療等不同，在預防院內跌倒方面更應關注無陪護、低氧血癥所致平衡功能受損、心理問題如抑郁等高風險因素。由于不同疾病、不同個體的高風險因素不同，在進行管理時需進行個體化評估及宣教，從而達到預防病人院內跌倒的效果。