寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)穴位敷貼藥物組方優(yōu)化研究*

李曉屏，成 雅，廖 富，曹露萍，蔡嘉洛△

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）又稱功能性痛經(jīng)，是在無(wú)明顯器質(zhì)性病變情況下月經(jīng)前后出現(xiàn)的周期性疼痛。本病主要表現(xiàn)為下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，約50%患者伴有胃腸道及心血管癥狀，甚者出現(xiàn)暈厥［1］。原發(fā)性痛經(jīng)是目前最高發(fā)的婦科疾病，相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明中國(guó)33.2%女性患有痛經(jīng)，其中PD占36.1%［2］。西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥為主，但常見胃腸道不良反應(yīng)、抑制排卵及手術(shù)等治療方式普及程度不高［3］。中醫(yī)“痛經(jīng)”主因沖任氣血失調(diào)致病。寒凝血瘀為本病常見證型之一［4-5］，冬病夏治的穴位敷貼治療因其無(wú)痛、安全、有效已在臨床廣泛使用?，F(xiàn)將穴位敷貼不同藥物組方的臨床效果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 臨床資料將2018年7～9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并符合“冬病夏治”穴位敷貼適應(yīng)癥患者60例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組各30例。按照剔除標(biāo)準(zhǔn)共剔除5例患者：均為無(wú)法按方案完成治療。各組間患者年齡、中醫(yī)證侯評(píng)分、痛經(jīng)疼痛評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中醫(yī)辨證符合寒凝血瘀證者；3）18～30歲未生育者；4）月經(jīng)周期（28±7）天；5）3月內(nèi)未接受任何治療；6）能夠配合治療且如期接受回訪，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）由盆腔炎、子宮腫瘤等器質(zhì)性病變所致的繼發(fā)性痛經(jīng)。2）合并腫瘤、心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)等疾病；3）妊娠及哺乳期婦女；4）所選貼敷穴位處皮膚破損或瘢痕體質(zhì)者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)1）出現(xiàn)過敏、嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化不宜繼續(xù)治療者；2）病情急性發(fā)作接受其他治療者；3）無(wú)法如期按照試驗(yàn)方案完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 藥物制備對(duì)照組藥物：白芥子（炒）、玄胡、細(xì)辛、甘遂、丁香，藥物劑量比例為2∶2∶1∶1∶2；治療組藥物在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入：肉桂、吳茱萸、小茴香、香附，比例為2∶2∶2∶2。將以上藥物分別混合研末，冰片融入酒精后與鮮姜汁1∶1配伍調(diào)制，將粉末制成膏狀，套模制成直徑1 cm厚度0.5 cm的藥餅，冰箱冷藏備用。

1.5.2 穴位選擇及貼敷方法患者暴露所取穴位，將相應(yīng)藥餅依照各組方案用5 cm×5 cm的特定膠布固定于穴位。兩組分別采用相應(yīng)藥物所制藥餅；取穴：關(guān)元、三陰交（雙）、子宮（雙）、次髎（雙）、地機(jī)（雙）、十七椎；貼敷時(shí)間均為4 h，貼敷期間如出現(xiàn)明顯瘙癢、灼熱感可自行取下。

于“三伏天”即2018年7月7號(hào)開始貼敷，每10天治療1次，6次為1個(gè)療程。治療結(jié)束及停止治療3月后于月經(jīng)周期5～10天時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估。

1.6 注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)處理治療期間避免受涼，忌食辛辣刺激。敷貼后皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、小水泡、瘙癢屬正常反應(yīng)。水泡較大者局部皮膚消毒后用無(wú)菌注射器將水泡內(nèi)溶液抽出，再用龍膽紫溶液外涂；皮膚潰爛者外涂紅霉素軟膏、燙傷膏等；皮膚過敏可局部涂抹抗過敏藥物；如皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重水泡、皮疹或瘙癢等不良反應(yīng)立即停止敷貼并予以相應(yīng)對(duì)癥處理［8］。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候評(píng)分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。主要癥狀：小腹冷痛，按之痛劇，得熱痛減，根據(jù)程度分別記為2、4、6分；次要癥狀：畏寒喜熱，面色蒼白，經(jīng)量少色暗伴血塊，根據(jù)程度分別記為1、2、3分。

1.7.2 痛經(jīng)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕度：5～7分；中度：8～12分；中度13～15分。見表2。

表2 痛經(jīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分

1.7.3 紅外線熱掃描檢測(cè)于治療前、治療結(jié)束及結(jié)束3個(gè)月后在月經(jīng)周期5～10天使用重慶飛洲光電技術(shù)研究院數(shù)字式醫(yī)用紅外熱像儀及其配套紅外熱圖分析軟件（MTI-EX PRO-2013）對(duì)患者進(jìn)行紅外線熱掃描檢測(cè)。保持檢測(cè)室安靜、密閉，患者休息15 min后按照檢測(cè)需求暴露皮膚及配合保持檢測(cè)姿勢(shì)，進(jìn)行正面半身掃描，并記錄相關(guān)熱值數(shù)據(jù)。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，不屬于正態(tài)分布和方差齊性用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05）；3個(gè)月后隨訪評(píng)分與治療結(jié)束時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）；且治療組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示同期組間比較，P＜0.05

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2.2 痛經(jīng)疼痛評(píng)分兩組治療后痛經(jīng)疼痛評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05）；隨訪3個(gè)月后評(píng)分與治療結(jié)束時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）；且治療組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后痛經(jīng)疼痛評(píng)分比較（±s）分

表4 兩組患者治療前后痛經(jīng)疼痛評(píng)分比較（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示同期組間比較，P＜0.05

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2.3 紅外線熱掃描圖形治療前后紅外線熱掃描圖形比較結(jié)果見圖1—3。

圖1 女，32歲，原發(fā)性寒濕血瘀型痛經(jīng)，下腹部平均熱值30.91℃

圖2 治療結(jié)束后，下腹部平均熱值36.25℃

圖3 治療結(jié)束3月后，下腹部平均熱值35.91℃

2.4 下腹部平均熱值兩組治療后患者下腹部平均熱值均較治療前上升（P＜0.05）；治療后3月療效與治療結(jié)束時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05）；且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后患者下腹部平均熱值比較（±s）分

表5 治療前后患者下腹部平均熱值比較（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示同期組間比較，P＜0.05

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3 討論

痛經(jīng)的中醫(yī)病機(jī)分為虛實(shí)兩端，《景岳全書》中指出實(shí)者多為寒凝、血瘀；虛者有血虛、氣虛。臨床以實(shí)證為主，寒凝血瘀證者為多?；颊咭蚋惺芎啊⑺伢w陽(yáng)虛、過食生冷等寒邪入侵，凝結(jié)血脈，不通則痛，發(fā)為本病。本病治療以“通”為要，穴位敷貼療法于陽(yáng)氣鼎盛節(jié)氣借助穴位敷貼刺激人體穴位而達(dá)到活血化瘀，溫經(jīng)止痛之功［10］。

疼痛屬患者主觀癥狀，本研究采用評(píng)分法對(duì)痛經(jīng)的疼痛程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并結(jié)合輕、中、重三度分類，簡(jiǎn)便實(shí)用并具有一定精確性［11］。另有研究認(rèn)為證候積分是寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵評(píng)價(jià)方法之一［12］，利用中醫(yī)證候評(píng)分結(jié)合紅外線熱掃描檢測(cè)，主觀和客觀兩方面綜合評(píng)估患者寒凝血瘀證候改善情況。機(jī)體出現(xiàn)某些病變時(shí)，患處血液循環(huán)及組織代謝都會(huì)發(fā)生變化，引起紅外熱輻射強(qiáng)度變化［13］。紅外線熱掃描檢測(cè)通過采集人體體表的紅外熱輻射強(qiáng)度，得到記錄人體體表溫度分布的紅外熱像。通過紅外熱圖形態(tài)及數(shù)據(jù)分析可為寒熱表現(xiàn)突出證候判定及療效評(píng)估提供客觀數(shù)據(jù)支持。

治療取穴以沖任、脾經(jīng)為主，三陰交為治療痛經(jīng)要穴，其與關(guān)元穴為治療痛經(jīng)最常用的穴位配伍［14］，現(xiàn)代相關(guān)研究證明十七椎、次髎穴對(duì)于痛經(jīng)可起到較好的治療作用［15］。本研究中對(duì)照組以白芥子（炒）、延胡索、細(xì)辛、甘遂、丁香組方。白芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂為目前穴位敷貼普遍使用的組方［16］，白芥子性辛、熱，外用可刺激皮膚泛紅、起泡，而達(dá)到天灸之效，以白芥子作為本方君藥；配合玄胡、細(xì)辛活血行氣，疏通經(jīng)絡(luò)；丁香性味辛溫，溫中補(bǔ)腎助陽(yáng)?，F(xiàn)代研究表明丁香中所含揮發(fā)油成分具有較好的經(jīng)皮促滲作用，可增強(qiáng)藥物的皮膚吸收率［17］。寒凝血瘀是冬病夏治穴位敷貼療法的主要適應(yīng)證型，對(duì)于寒凝血瘀型痛經(jīng)組方以溫經(jīng)散寒，行氣止痛為本［18-19］，故治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入肉桂、吳茱萸、小茴香、香附等溫陽(yáng)行氣之品。肉桂為大辛大熱之品，可補(bǔ)元陽(yáng)，除積冷，通血脈，配合穴位選擇發(fā)揮溫通胞脈、調(diào)理沖任之功?，F(xiàn)代研究指出，原發(fā)性痛經(jīng)與經(jīng)期子宮內(nèi)膜合成并釋放前列腺素（PGF2α）等有關(guān)，相關(guān)因子的釋放可促進(jìn)子宮痙攣性收縮。研究表明吳茱萸堿可抑制PGF2α下游信號(hào)通路，舒張子宮平滑肌，增加組織供氧［20］?！侗静菥V目》指出香附為“氣病之良藥，女科之主帥?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)證明，香附可松弛子宮平滑肌，并且具有良好的鎮(zhèn)痛作用。氣順血和，沖任調(diào)達(dá)，經(jīng)行暢達(dá)，疼痛乃去［21-24］。本研究結(jié)果提示：對(duì)照組與治療組中醫(yī)證候評(píng)分、痛經(jīng)疼痛評(píng)分、紅外線熱掃描檢測(cè)結(jié)果均較治療前改善，且3個(gè)月后隨訪療效與治療結(jié)束時(shí)無(wú)明顯差異，療效較為穩(wěn)定，相較于對(duì)照組，治療組改善更明顯?？烧J(rèn)為穴位敷貼治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，在傳統(tǒng)發(fā)泡組方基礎(chǔ)上加入溫經(jīng)散寒行氣的藥物后臨床療效更優(yōu)。

穴位敷貼通過藥物對(duì)人體穴位進(jìn)行刺激，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行；同時(shí)藥物本身也可通過經(jīng)皮滲透作用，透過皮膚、血液、淋巴循環(huán)來發(fā)揮功效，共同發(fā)揮對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療作用［21］。