補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)少弱精子癥模型生殖激素水平干預(yù)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

蒙帥杰，蔣 越，王權(quán)勝，何 明，莫宏芳，買鵬宇，鄭翼馳

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530001；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男性科

少精子癥（oligospermia）是指生育1期男性具備正常的性功能與射精功能，在禁欲2～7日后，3次以上精液化驗(yàn)精子濃度小于15×106/mL或每次射精精子總數(shù)小于39×106，而其他精液參數(shù)基本正常的病癥。弱精子癥（asthenospermia）是指至少連續(xù)3次精液檢查所得結(jié)果中精子總活率小于40%，或前向運(yùn)動(dòng)精子少于32%的病癥［1］。少弱精子癥（oligoasthenospermia）指患者精子活力低下、前向運(yùn)動(dòng)能力差和精子畸形率高同時(shí)存在，是導(dǎo)致男性不育癥的常見病因之一［2］。研究表明，少弱精子癥和生殖激素水平具有一定關(guān)聯(lián)性，且其測定能較好判斷睪丸生精功能［3］。目前有學(xué)者提出運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法有望突破少弱精子癥的治療困境［4-5］。中醫(yī)藥學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血類中藥具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢及前景［6-8］，但具體療效機(jī)制尚未完全闡明。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Meta分析被認(rèn)為是在一定程度上提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床研究指導(dǎo)水平的有效途徑，且有助于減少其結(jié)果向臨床轉(zhuǎn)化時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。為進(jìn)一步明晰中醫(yī)藥治療少弱精子癥的研究機(jī)制，現(xiàn)以補(bǔ)腎活血類中藥為例，擬采用Meta分析方法探討補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)少弱精子癥模型生殖激素水平的影響，以進(jìn)一步驗(yàn)證補(bǔ)腎活血類中藥治療少弱精子癥機(jī)制的確切性，為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WFPD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），中文數(shù)據(jù)庫分別以少弱精、不育、精冷、精薄、中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、湯藥、草藥、中藥復(fù)方、補(bǔ)腎活血、中西醫(yī)結(jié)合、動(dòng)物模型等為關(guān)鍵詞或主題詞。英文數(shù)據(jù)庫分別以O(shè)ligospermia、Asthenospermia、Asthenozoospermia、Infertility、Experimental Oligoasthenozoospermia、Chinese Traditional Medicine、Traditional Chinese Medicine、Herbs、Medicinal herbs、Kidney strong detergent、Animal model等為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase和Cochrane Library。所有檢索運(yùn)用MeSH主題詞、自由詞與布爾邏輯運(yùn)算連接詞相結(jié)合的方式，采取組配、后綴、截詞等限定檢索功能，并反復(fù)完善預(yù)檢索，以確定檢索表達(dá)式，對(duì)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。檢索時(shí)限均為從建庫至2019年5月20日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)性少弱精子癥動(dòng)物（大鼠、小鼠）模型，不局限于動(dòng)物模型的構(gòu)建模式，設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 干預(yù)措施中藥組給予中藥治療，不限于中藥給藥方式與劑型；模型組采用造模成功后等量對(duì)照溶液。所有動(dòng)物均無聯(lián)合用藥，且整體實(shí)驗(yàn)初始時(shí)間、實(shí)驗(yàn)周期不限。

陸游常常自覺不自覺地以一個(gè)越人之眼，比較著、衡量著梁益地區(qū)的各個(gè)方面，而他的比較與衡量中總帶著一些政治、經(jīng)濟(jì)、文化各方面的優(yōu)越感。這種與生俱來的優(yōu)越感，讓陸游在遠(yuǎn)離政治文化中心的梁益地區(qū)生活以及書寫時(shí)，時(shí)常具有一種有意無意地居高臨下式的審視與判斷，將原本可以更加客觀的比較衡量，變成帶有明顯偏愛色彩的俯視性考量。

1.2.4 語種限制中文及英文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）臨床研究及綜述類文獻(xiàn)；2）離體實(shí)驗(yàn)研究；3）實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)從文中無法提取或?qū)嶒?yàn)結(jié)果由于采用圖示而無法獲取其具體數(shù)據(jù)，且聯(lián)系原作者未能全面提供數(shù)據(jù)信息，無法開展整理分析的文獻(xiàn)研究；4）干預(yù)措施中出現(xiàn)非中藥治療，如西藥、針灸等；5）文獻(xiàn)中少弱精子癥模型合并其他基礎(chǔ)疾?。?）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；7）實(shí)驗(yàn)分組中無對(duì)照組實(shí)驗(yàn)研究。

完整的“神人獸面紋”只出現(xiàn)在良渚反山12號(hào)墓，其它的墓出土的玉器包括玉琮，也有神人獸面紋，但不完全一樣，如瑤山2號(hào)墓出土一件玉冠形器，器上有神人獸面紋，但與反山12號(hào)墓中的神人獸面紋相比，就有明顯的差別。最突出的不同是神人的兩只手臂沒有表現(xiàn)出來，神人的下身被省略掉了。所以，我們討論神人獸面紋的意義，要抓住它們共同的東西，也許作為神人獸面紋最共同的是神人面部和羽冠；對(duì)于獸面紋最共同的是兩只重圈的眼睛。

針對(duì)目前我國商業(yè)銀行營銷工作存在的問題，從提升商業(yè)銀行軟實(shí)力和硬實(shí)力兩個(gè)方面，構(gòu)建商業(yè)銀行市場營銷工作改進(jìn)模型(圖1)，提出相應(yīng)的對(duì)策。

5）建立更新土地利用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫：依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范與流程，整理好所有變更測量圖形與記錄表，繼而形成變更數(shù)據(jù)交換文件后生成標(biāo)準(zhǔn)的土地利用現(xiàn)狀變更圖。在以上工作基礎(chǔ)上建立起數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，為便于用戶使用，系統(tǒng)不僅要具有查詢與輸出功能，還應(yīng)具有匯總、變更等功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.3軟件。以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD）為計(jì)量資料，各效應(yīng)量均采用95%可信區(qū)間（CI）表示。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)分析各實(shí)驗(yàn)研究之間的異質(zhì)性，若P＞0.10且I2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10和/或I2≥50%時(shí)，應(yīng)先分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并采用亞組分析或敏感性分析等方式進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，若仍無法消除異質(zhì)性資料，可謹(jǐn)慎使用能進(jìn)行合并分析的隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。采用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)的偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果共檢索出919篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)10篇［12-21］，所有研究均在中國進(jìn)行，均以中文形式發(fā)表。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)基本特征納入的10篇研究均在造模成功后給藥［12-21］。8個(gè)研究［13-17，19-21］采用SD大鼠建立動(dòng)物模型，1個(gè)研究［12］采用KM小鼠建立動(dòng)物模型，1個(gè)研究［18］采用BALB/c小鼠建立動(dòng)物模型。3個(gè)研究［12，14，17］采用腹腔注射環(huán)磷酰胺建立動(dòng)物模型，1個(gè)研究［13］采用灌胃腺嘌呤建立動(dòng)物模型，1個(gè)研究［15］采用灌胃棉子油建立動(dòng)物模型，5個(gè)研究采用灌胃雷公藤多苷［16，18-21］建立動(dòng)物模型。觀察療程為2～5周，結(jié)局指標(biāo)有FSH、LH、T、E2、PRL。見表1。

表1 10篇補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)少弱精子癥模型生殖激素水平干預(yù)研究文獻(xiàn)基本特征

鏡頭采集到的圖像需要經(jīng)過預(yù)處理來去除圖像中無用和多余的部分，然后找到真實(shí)有用的部分。如圖3所示，預(yù)處理主要分為降噪、二值化和分塊三部分，可以利用MATLAB的圖像處理工具箱來完成。使用NTSC公式可以將采集到的RGB圖像轉(zhuǎn)換為灰度圖像。

表2 10篇補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)少弱精子癥模型生殖激素水平干預(yù)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果為系統(tǒng)比較不同劑量下補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)少弱精子癥模型結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)作用，根據(jù)納入的10篇文獻(xiàn)研究設(shè)定亞組分析，分別為低劑量組0.05～0.7 g/（kg·d）、中劑量組1～1.7 g/（kg·d）和高劑量組2～6 g/（kg·d）。鑒于PRL指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，故未進(jìn)行敏感性分析。此外，對(duì)其余4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行敏感性檢測結(jié)果顯示，各指標(biāo)的敏感性分析與原結(jié)果保持一致，且具有較好的穩(wěn)定性。見表3。

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10個(gè)研究中僅有4篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余6篇實(shí)驗(yàn)研究中動(dòng)物是否被隨機(jī)分配不確切。全面篩選研究后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于動(dòng)物基線特征、動(dòng)物研究計(jì)劃書報(bào)告以及補(bǔ)腎活血類中藥干預(yù)后模型評(píng)估報(bào)告內(nèi)容豐富，但分配隱藏、盲法研究等內(nèi)容報(bào)告尚不充實(shí)，且無法判定潛在其他偏倚，故可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。中、低劑量組分別與模型組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

1.4 文獻(xiàn)提取由2名具備實(shí)驗(yàn)研究專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的研究評(píng)價(jià)員進(jìn)行獨(dú)立資料提取，包括論文第一作者、發(fā)表時(shí)間、動(dòng)物種類品系、性別、樣本量、造模方法、藥物劑量、干預(yù)措施及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)等，并進(jìn)行交叉核對(duì)。

表3 10篇補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)少弱精子癥模型生殖激素水平干預(yù)研究中結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.4.4 E24個(gè)研究［13，16，20-21］報(bào)道了E2水平。隨機(jī)效應(yīng)模型中Meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血類中藥可適當(dāng)改善造模后雄性大鼠E2含量（SMD=0.63，95%CI［0.07，1.20］，P=0.003）。本研究進(jìn)一步顯示，高劑量組與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估盡管目前尚未有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)注冊中心或訪問查詢研究計(jì)劃書公開發(fā)表數(shù)據(jù)庫，然而SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具仍然將選擇性結(jié)果報(bào)告作為其條目之一，且其涵義與Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具內(nèi)容相符［10］。本研究采用SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具推薦的6大類偏倚類型共10個(gè)細(xì)則進(jìn)行評(píng)估：選擇性偏倚（序列產(chǎn)生、基線特征、分配隱藏）；實(shí)施偏倚（動(dòng)物安置隨機(jī)化、盲法）；測量偏倚（隨機(jī)性結(jié)果評(píng)估、盲法）；失訪偏倚（不完整數(shù)據(jù)報(bào)告）；報(bào)告偏倚（選擇性結(jié)果報(bào)告）；其他偏倚（其他偏倚來源）。評(píng)估結(jié)果中低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、高風(fēng)險(xiǎn)偏倚和不確定風(fēng)險(xiǎn)偏倚分別以“是”“否”和“不確定”代表［11］。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo)1）卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）；2）黃體生成素（luteinizing hormone，LH）；3）睪酮（testosterone，T）；4）雌二醇（estradiol，E2）；5）催乳素（prolactin，PRL）。

2.4.2 LH 8個(gè)研究［13-16，18-21］報(bào)道了LH水平。固定效應(yīng)模型中Meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血類中藥在一定程度上減少造模后雄性大鼠LH含量（SMD=-0.32，95%CI［-0.57，-0.08］，P＜0.00001）。本研究進(jìn)一步顯示，高、中劑量組分別與模型組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低劑量組與模型組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）。

2.4.3 T 10個(gè)研究［12-21］報(bào)道了T水平。固定效應(yīng)模型中Meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血類中藥可在一定趨勢中提高造模后雄性大鼠T含量（SMD=0.85，95%CI［0.61，1.08］，P＜0.00001）。本研究進(jìn)一步顯示，高、中、低劑量組分別與模型組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4.1 FSH 8個(gè)研究［13-16，18-21］報(bào)道了FSH水平。固定效應(yīng)模型中Meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血類中藥可有效降低造模后雄性大鼠FSH含量（SMD=0.14，95%CI［-0.13，0.41］，P＜0.00001）。本研究進(jìn)一步顯示，高、中劑量組分別與模型組相比，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）。低劑量組與模型組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）。

2.4.5 PRL 2個(gè)研究［20-21］報(bào)道了PRL水平。固定效應(yīng)模型中Meta分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎活血類中藥可逐漸增加造模后雄性大鼠PRL含量（SMD=0.36，95%CI［-0.27，0.99］，P=0.006）。本研究進(jìn)一步顯示，高劑量組與模型組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。中劑量組與模型組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.10）。

2.5 發(fā)表偏倚根據(jù)補(bǔ)腎活血類中藥治療模型組中納入10篇研究的T結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，以納入研究的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD值為橫坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)誤SE為縱坐標(biāo)。其中T指標(biāo)屬于固定效應(yīng)模型，故制作漏斗圖。T水平漏斗圖稍不對(duì)稱，提示Meta分析結(jié)果可能存在一定的偏倚性。見圖2。

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

少弱精子癥屬中醫(yī)學(xué)“精少”“精冷”“無子”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“男子七八精少，八八天癸絕而無子。”《金匱要略》提出“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛、芤、遲，為清谷亡血失精”“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”。中醫(yī)治療本病多從“腎虛”“脾腎兩虛”“肝腎同源”理論入手，我們認(rèn)為“營氣不從，腎精虧虛”是少弱精子癥的主要病因病機(jī)之一，“營氣不從”即是睪丸局部氣血不足，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，即少弱精子癥主要病機(jī)“營氣不從——血管通透作用失調(diào)——血郁熱聚——血耗精傷——腎精虧虛——腎子失養(yǎng)”，采用“以通為用，和營生精”的補(bǔ)腎活血類中藥，臨床報(bào)道取得滿意療效［22-23］。

首先，根據(jù)員工不同的年齡和文化基礎(chǔ)、操作技能，劃分為關(guān)鍵員工和普通員工，并對(duì)不同層次的員工采取培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)不同的培訓(xùn)形式，從工作實(shí)用性出發(fā)，最終達(dá)到關(guān)鍵員工一人多能、技能快速提高，普通員工基本功扎實(shí)、技能逐級(jí)提高的培訓(xùn)效果。

本次調(diào)查共檢出浮游動(dòng)物 88種。其中，原生動(dòng)物、輪蟲和浮游甲殼三大類群種類數(shù)依次為31、27和30（表2）。

男性生殖功能的關(guān)鍵在于下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)和控制水平，由性腺軸分泌的FSH、LH、T、E2、PRL可直接參與調(diào)節(jié)男性生殖功能及性功能，使男性生育期的動(dòng)態(tài)平衡得以維持［3，24］。因此，有效調(diào)節(jié)性腺軸功能對(duì)男性生殖、生理行為等具有重要作用。精子的生成是以FSH作用于支持細(xì)胞（sertoli cells）和LH通過激發(fā)睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig cells）而合成T共同作用的結(jié)果，并且在T存在條件下，由腺垂體產(chǎn)生的PRL可增強(qiáng)LH對(duì)支持細(xì)胞的作用，使T合成增加［25］。E2可作用于垂體和下丘腦來減緩促性腺激素（gonadotropins，Gn）的分泌進(jìn)程［26］?？梢?，各生殖激素在體內(nèi)相互制約，這些激素水平處于平衡狀態(tài)。當(dāng)生殖功能發(fā)生障礙時(shí)，生殖激素水平受到不同程度影響，而補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)于改善生殖激素水平具有一定療效。本研究結(jié)果顯示，與模型組比較，補(bǔ)腎活血類中藥能適當(dāng)降低FSH、LH水平，有效提高T、E2、PRL含量。此外，不同劑量的補(bǔ)腎活血類中藥對(duì)模型組大鼠T指標(biāo)存在療效差異，體現(xiàn)了一定的量效關(guān)系。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在以下局限：1）盡管本研究納入了FSH、LH等5個(gè)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)，但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量與數(shù)量因素影響，尚不能系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)補(bǔ)腎活血類中藥干預(yù)少弱精子癥模型在生殖激素水平中的療效；2）文獻(xiàn)篩選過程發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)重復(fù)性報(bào)道，且研究指標(biāo)和數(shù)據(jù)單一化現(xiàn)象泛濫，不利于分析結(jié)果的推廣；3）動(dòng)物造模方式存在差異，致使研究中部分指標(biāo)異質(zhì)性明顯，本研究共納入10個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，有4種不同造模方法，可見目前少弱精子癥模型建立的標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一；4）納入的10項(xiàng)研究中僅4項(xiàng)研究報(bào)告分配序列的產(chǎn)生，且所有研究均未涉及相關(guān)盲法、分配隱藏等內(nèi)容，可能存在潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；5）目前尚未見有關(guān)中藥干預(yù)少弱精子癥模型的Meta分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道，故本研究對(duì)文中部分指標(biāo)評(píng)價(jià)具有一定風(fēng)險(xiǎn)差異。

綜上所述，現(xiàn)有相關(guān)證據(jù)說明，補(bǔ)腎活血類中藥可有效改善生殖激素水平，促進(jìn)精子的發(fā)生發(fā)育，具有良好的生殖保護(hù)作用。但納入的研究受納入文獻(xiàn)數(shù)量與質(zhì)量因素的限制，以上結(jié)論尚待相關(guān)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。