音樂療法在重癥腦外傷昏迷患者促醒中的應(yīng)用研究

張 婷

（六盤水師范學(xué)院 貴州六盤水 553000）

重癥腦外傷是指由外物造成的頭腦部肉眼可見的傷。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)每年的腦外傷發(fā)生率大概在每一兩百萬人中有十萬人發(fā)生腦外傷，其中大約18%～20%為重癥腦外傷，死亡患者占30%～50%。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦外傷的致死率有所降級，但所導(dǎo)致的長期昏迷或植物狀態(tài)卻逐年遞增。長期昏迷或植物狀態(tài)代表著患者預(yù)后不好，致死致殘風(fēng)險加大。因此如何縮短患者的昏迷時間將其早日促醒，最大限度恢復(fù)其受損功能就顯得尤為重要[1]。

目前對腦外傷昏迷患者主要以正中神經(jīng)電刺激、脊髓電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、迷走神經(jīng)電刺激等為促醒手段。這些手段價格高昂，有一定的副作用，并且對病人的選擇性較高，例如：孕婦、曾有癲癇病史、嚴(yán)重心律失?；蛐呐K起搏器植入患者無法使用。

20世紀(jì)40年代音樂療法在美國成為一門獨立的學(xué)科，直到20世紀(jì)80年代后期，音樂療法才被正式引入中國，進而蓬勃發(fā)展。音樂應(yīng)用到醫(yī)療中有成本低、效果顯著的特點。

音樂療法應(yīng)用于重癥腦外傷患者中是以音樂為治療形式進行刺激其自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而進一步調(diào)節(jié)機體的免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)，可對腦出血癥狀起到緩解、利于腦灌注壓的維持、對繼發(fā)性腦損傷起到預(yù)防作用。音樂療法應(yīng)用腦外傷昏迷患者的促醒中，可以縮短昏迷時間，進而提高預(yù)后等級，其對患者不會造成傷害、更沒有任何副作用，價格便宜、使用便利，將音樂療法合理地運用于重癥腦外傷昏迷患者的促醒中，具有巨大的應(yīng)用前景，值得基層醫(yī)院運用推廣[2]。

一、音樂療法對重癥腦外傷昏迷患者的血壓、心率的變異性影響

“血壓是血管內(nèi)血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力。”維持血壓的適量水平至關(guān)重要，心腦血管疾病如腦卒中、心力衰竭等的重要原因之一就是血壓升高。一般正常情況下，機體有自己的一整套的血壓調(diào)節(jié)機制，如：血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)遞質(zhì)的體液調(diào)節(jié)以及血管平滑肌的“自身調(diào)節(jié)”和跨毛細(xì)血管的容量轉(zhuǎn)移。而機體在調(diào)節(jié)的同時也將血壓變化情況傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)或是一些外周器官，此時，神經(jīng)系統(tǒng)就會對心臟的工作狀態(tài)發(fā)出指令，如每搏輸出量、心率、舒張壓等，來將血壓調(diào)整成正常狀態(tài)。

心率是健康人在靜息的狀態(tài)下心跳的次數(shù)，一般健康成人在靜息的狀態(tài)下心率的正常范圍是60～100／min，平均為70／min。不同生理條件下，心率變動也很大，心率與心排血量成正相關(guān)，一般來說心率加快，心排量增加，心率減慢，心排量減少。心率一般受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配。除此之外，還被循環(huán)血液中的體液所影響，如腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素等。

重型顱腦損傷患者長時間昏迷不僅增加家庭、醫(yī)療、社會負(fù)擔(dān)，而且無法正確表述臨床癥狀，使得臨床部分以穿刺術(shù)、CT等明確繼發(fā)性損害，這可能導(dǎo)致救治延誤。在重型顱腦損傷發(fā)生后，一般在選擇手術(shù)或保守治療后需臥床休息，減少一切可能的刺激，保持充足的營養(yǎng)以及平衡電解質(zhì)；室內(nèi)空氣保持流通、濕度保持適宜、保持呼吸通暢并給氧，必要時進行氣管切開?；颊咝枵{(diào)節(jié)血壓、降低腦壓、控制腦水腫、調(diào)整心臟血液循環(huán)和呼吸功能，防止繼發(fā)性水腫；擴張血管、改善血流，防止血液粘稠度增高，并增強血流促進腦代謝；如有抽搐躁動不安，需用苯巴比妥鈉肌肉注射進行鎮(zhèn)靜解痙以降低血壓、減輕腦水腫；對于某些暫時性腦缺血患者可用外科手術(shù)以防止血栓形成或血栓造成的腦梗死，并可改善側(cè)支循環(huán)，解除暫時性腦缺血癥狀。

不同節(jié)奏的音樂會影響人的腦電波、免疫球蛋白、內(nèi)啡肽、腎上腺素、去甲腎上腺素等等進而導(dǎo)致呼吸頻率、脈搏、心率、運動速度節(jié)奏等受到影響。顱腦損傷早期時由于顱內(nèi)壓的增高、心率增快、血壓增高，隨之腦水腫的加重，顱內(nèi)壓進一步增高，最終導(dǎo)致心率減慢、血壓升高；（水腫高峰期時7～14天）隨著顱內(nèi)壓進一步增高腦功能衰竭如腦疝形成最終心率減慢、血壓下降。顱腦損傷早期可給以一些舒緩的音樂，但此時的音樂不做促醒之用，可以作為藥物之外的鎮(zhèn)靜作用。使用音樂治療促醒是在水腫高峰期過后即病人生命體征穩(wěn)定之后[3]。

在患者功能磁共振檢查時加以患者日常喜愛的音樂片段作為音樂刺激的對象，并使用FMRI的降噪耳機作為音樂實驗的工具。FMRI進行頭部掃描，掃描的位置與功能相同，并對應(yīng)結(jié)構(gòu)圖觀察音樂刺激時的激活圖。發(fā)現(xiàn)音樂可對初級或較高級聽皮層進行激活，這說明音樂刺激下重建了大腦的傳導(dǎo)通路。

音樂治療對腦的初級或較高級皮層有激活作用，而大腦皮層管理著人體的全身各個細(xì)胞，讓其進行微振，尤其是心臟、腸胃等的微振最為明顯。將音樂以聲波的形式通過前庭蝸神經(jīng)傳入大腦和體內(nèi)，當(dāng)它的節(jié)奏、音強等與人體細(xì)胞微振頻率一致時便會發(fā)生共振，借助音樂慢慢調(diào)整不正常的細(xì)胞微振頻率。并且患者在音樂治療后對血液中調(diào)節(jié)了去甲腎上腺濃度進而對交感神經(jīng)的興奮性產(chǎn)生了影響，從而調(diào)節(jié)人的脈搏、血壓、心率等生物節(jié)律到達常態(tài)。此段音樂治療期間音樂治療組患者出現(xiàn)了呼吸、心率加快、血壓上升，與在音樂治療實施前對比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

二、音樂療法對重癥腦外傷昏迷患者的意識障礙具有改善作用

重癥腦外傷的昏迷促醒一直是救治患者的重點和難點，且臨床研究表明：長期昏迷將增加意識、認(rèn)知、神經(jīng)功能等障礙的危險。因此，促醒治療勢在必行。

目前音樂療法在精神疾病、惡性腫瘤等方面均獲得應(yīng)用。元代名醫(yī)朱震亨指出：“樂者，亦為藥也”。音樂可經(jīng)下丘腦－垂體－腎上腺軸對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，維持腦灌注壓、緩解缺血，并刺激大腦皮層神經(jīng)元，利于重癥創(chuàng)傷患者蘇醒。

在人們的腦海中，音樂是一門作為提高中小學(xué)生素質(zhì)、在生活中給予人們精神撫慰或愉悅的藝術(shù)。從科學(xué)的角度來說，無論音樂給予人們?nèi)魏吻楦械墓缠Q實際上都是人在聽完音樂之后大腦所給予的一種反射。而音樂對大腦的刺激不僅僅限于聽覺皮層，還對視覺皮層、語言皮層、運動皮層等都有影響。音樂的聲波通過耳道進入大腦形成神經(jīng)沖動電信號，經(jīng)過腦橋——腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)——大腦皮層出現(xiàn)覺醒狀態(tài)的腦電波，以此提高了被喚醒概率。所以，音樂成為了刺激聽覺從而達到促醒的首要之選。

在音樂療法應(yīng)用于重癥腦外傷昏迷患者促醒研究實驗中，采用了GCS與CRS-R量表進行聯(lián)合使用。本實驗結(jié)果顯示，重癥腦外傷實驗組患者在治療兩周、四周后，GCS、CRS-R評分均高于對照組，且即興式音樂組（根據(jù)患者呼吸、心率、血壓等機體情況選擇音樂）、創(chuàng)造式音樂組（根據(jù)患者日常喜好選擇音樂）患者的GCS、CRS-R評分高于常規(guī)音樂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而即興式音樂組與創(chuàng)造式音樂組患者的GCS、CRS-R評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明了音樂療法有助于腦外傷昏迷患者的促醒。

三、音樂療法能縮短重癥腦外傷昏迷患者的昏迷時間

長期的昏迷對患者的預(yù)后產(chǎn)生著非常不良的影響，昏迷持續(xù)時間與死亡率和致殘率成正比。重癥腦外傷患者長時間昏迷不僅增加家庭、醫(yī)療、社會負(fù)擔(dān)，而且無法正確表述臨床癥狀，使得臨床部分以穿刺術(shù)、CT等明確繼發(fā)性損害，這可能導(dǎo)致救治延誤。且臨床研究表明：長期昏迷將增加意識、認(rèn)知、神經(jīng)功能等障礙的危險。因此，早日將昏迷患者促醒顯得至關(guān)重要。一般意識開始恢復(fù)是從視覺、運動、聽覺及睡眠覺醒周期開始，如眼球移動并自主睜開、撓鼻子、拽管子、EEG表示出現(xiàn)睡眠、覺醒周期，然后可以聽懂指令、能有意識回答問題。

在音樂治療重癥腦外傷昏迷患者的實驗期間，音樂治療組的一些昏迷患者出現(xiàn)了面部表情，如眼皮跳動、皺眉、流淚等，并且患者在治療前后呼吸、心率、血壓都發(fā)生了變化。重癥腦外傷昏迷患者在一定程度上一部分大腦細(xì)胞受損，而未受損細(xì)胞或平時受抑制的神經(jīng)細(xì)胞會代替受損細(xì)胞來符合腦受損之后的機能變動需求。將音樂從物理學(xué)的角度來看，物體有規(guī)則的振動、有明顯高低的樂音組成音樂的主要要素，并通過聲波媒介（空氣）傳入人們的大腦中。人體的各個細(xì)胞也是不斷的進行微振。當(dāng)音樂的振動頻率與其相一致時，就會出現(xiàn)共振，從而逐漸影響人體的非正常微振運動，使患者的心跳、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)隨之而產(chǎn)生變化，從而恢復(fù)到正常狀態(tài)，恢復(fù)患者自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)，對意識覺醒起到加速的作用。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶Ρ葘嶒灠l(fā)現(xiàn)，音樂治療組清醒率高于對照組，清醒時間也比對照組短，表明了在重癥腦外傷昏迷患者的常規(guī)治療下加入音樂治療可縮短了昏迷時間、加速了昏迷患者的清醒。

四、音樂療法對于重癥腦外傷昏迷患者促醒具有臨床應(yīng)用價值

人體最為復(fù)雜的器官莫過于大腦，它包含了無數(shù)的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，每個細(xì)胞都不可缺少，都有自己的特點和功能[4]。重癥腦外傷后，不管是保守治療還是外科手術(shù)治療，神經(jīng)損傷都是不可避免的，由于神經(jīng)損傷是多因素導(dǎo)致且較為復(fù)雜，所以其外在表現(xiàn)即損傷也是多方面的，患者有可能致殘，也有可能不同程度喪失語言、理解力、閱讀、書寫或者出現(xiàn)思維、記憶混亂等等，這些損傷表現(xiàn)有可能是暫時但也有可能是永久的。長期的昏迷預(yù)示著患者的預(yù)后非常不良，甚至造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，并且昏迷持續(xù)時間與腦卒中死亡率和致殘率成正比?；颊咴缛沾傩押鬄樵缙诳祻?fù)訓(xùn)練爭取了時間，合理與高效的早期康復(fù)訓(xùn)練對提高腦可塑性有促進作用，誘導(dǎo)皮質(zhì)功能充足，提高患者中樞神經(jīng)的生理功能，使新的神經(jīng)元末端突觸加速形成，繼而幫助重組中樞神經(jīng)。如何早日促醒就成為了患者恢復(fù)意識、早日康復(fù)的重要問題。一般來說，對于腦外傷昏迷患者促醒的原則主要是增強患者感覺的輸入和知覺的重塑等。

本次實驗分析對一百五十二位重癥腦外傷昏迷患者開展為期4周以上的音樂治療，患者的GCS和CRS-R評分都比對照組有了明顯的提高，昏迷轉(zhuǎn)清醒的時間縮短，說明了合理的音樂治療對重癥腦外傷昏迷患者的促醒是有效的，為早期的康復(fù)治療贏得了時機，提高預(yù)后等級，而且這種治療方式安全、對患者無傷害、無副作用，并且簡單易行、價格較低，對重癥腦外傷昏迷患者不失為一種有價值的促醒干預(yù)措施，將音樂治療納入重癥腦外傷昏迷患者的促醒中具有重要的臨床價值。