超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合脈沖射頻治療神經(jīng)根型頸椎病

賈東林 李水清 崔立剛 蔣 潔 李志強(qiáng) 江 凌△

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 1疼痛科；2超聲科，北京 100191）

神經(jīng)根型頸椎病是指頸椎神經(jīng)根受壓引起的疼痛或感覺運(yùn)動(dòng)異常綜合征，是一種臨床常見的疾病。危害病人的身心健康，嚴(yán)重干擾病人的工作和生活。目前治療方法主要包括藥物、理療、牽引等非手術(shù)治療以及微創(chuàng)介入治療和手術(shù)治療，大部分病人通過非手術(shù)治療疼痛癥狀可得到較好的控制或緩解。對于非手術(shù)治療效果不佳的病人采用微創(chuàng)介入方法是目前國內(nèi)外臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。選擇性頸椎神經(jīng)根阻滯是將鎮(zhèn)痛消炎藥物直接注射到病變部位，通過改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根的炎性水腫，從而阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)。此技術(shù)被越來越廣泛的應(yīng)用于臨床中，取得了較好的臨床效果[1,2]。既往此操作多在X線或CT引導(dǎo)下完成，主要根據(jù)骨性解剖標(biāo)志來確定穿刺路徑，因此存在較高的假陽性率和假陰性率，而且醫(yī)師和病人均有輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲診斷儀分辨率的不斷提高和超聲技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，高頻超聲對頸部的軟組織具有較高的分辨率，能夠清楚地顯示神經(jīng)、肌肉、動(dòng)脈、靜脈、甲狀腺、氣管、食道等重要的組織結(jié)構(gòu)，可以引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺到位，并可實(shí)時(shí)顯示穿刺針的位置以及藥物擴(kuò)散的情況[3]，因此在超聲引導(dǎo)下行頸椎神經(jīng)根穿刺更為準(zhǔn)確，且安全性高，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。另外，脈沖射頻通過向目標(biāo)神經(jīng)或組織發(fā)射電場和熱脈沖，可以改變疼痛信號的傳導(dǎo)，但不損傷這些組織結(jié)構(gòu)，既往的研究表明脈沖射頻治療在疼痛緩解和功能改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸椎神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的研究較多，但尚未見有關(guān)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合藥物治療的文獻(xiàn)報(bào)道，因此有必要對其臨床安全性、有效性以及準(zhǔn)確性進(jìn)行觀察研究。本研究通過回顧性分析超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合脈沖射頻治療，探討其在神經(jīng)根型頸椎病治療方面的療效。

方 法

1. 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(IRB00006761-M2016207)，通過病案檢索方式，回顧收集2017年1月至2020年6月在疼痛科住院手術(shù)的46例神經(jīng)根型頸椎病病人臨床資料，病程最短3月，最長28月，平均 (12.6±5.2) 月。其中男21 例，女25 例，年齡46～78歲，平均 (63.2±11.5) 歲。所有病人術(shù)前均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合分析病人的癥狀、體征及影像學(xué)檢查均符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診神經(jīng)根型頸椎病3個(gè)月以上，且為單側(cè)肢體癥狀，影像學(xué)檢查有頸椎病表現(xiàn)，但無顱內(nèi)病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、穿刺部位或全身感染、對局部麻醉藥過敏、糖尿病血糖控制不佳、凝血障礙以及合并心理精神疾病的病人。

2. 方法

超聲引導(dǎo)頸椎神經(jīng)根定位：采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Logiq E9型），9～12 MHz高頻線陣探頭。病人去枕取仰臥位，雙側(cè)肩下墊一薄枕，使頸部處于輕度過伸位，并轉(zhuǎn)向健側(cè)約15°。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后用無菌探頭套包繞，并用橡皮圈固定。將超聲探頭與頸椎平行，調(diào)整探頭確認(rèn)目標(biāo)椎體后旋轉(zhuǎn)90°，與橫突平行。根據(jù)頸椎橫突確定節(jié)段位置（C7橫突無前結(jié)節(jié)，超聲下顯示為山坡樣影像，容易與其他橫突相鑒別）。適當(dāng)調(diào)整聲速及角度，啟動(dòng)彩色多普勒血流成像、掃查頸動(dòng)脈、頸靜脈、椎動(dòng)脈、椎靜脈，進(jìn)而掃查其旁脊神經(jīng)，調(diào)整探頭沿脊神經(jīng)作縱、橫切面掃查，順序定位C7橫突，注意顯示C7橫突后結(jié)節(jié)，其前內(nèi)側(cè)為C7神經(jīng)根，椎動(dòng)脈、椎靜脈位于神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)。并依病情需要向下或向上選擇性探査第8、6、5、4頸椎橫突，明確頸神經(jīng)根位置（見圖1），采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，22 G、10 cm射頻消融穿刺針從探頭外側(cè)旁開約0.5 cm向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針體與超聲探頭的長軸平行，整個(gè)穿刺過程中保持穿刺針在超聲圖像上顯影。穿刺的靶目標(biāo)為頸椎橫突后結(jié)節(jié)與神經(jīng)根之間的間隙（見圖2）。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置入射頻針于神經(jīng)根附近，行感覺測試，輕微調(diào)整穿刺針的角度和方向，測試中采用0.5 V以內(nèi)、50 Hz復(fù)制出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。運(yùn)動(dòng)測試，采用1.0 V以內(nèi)、2 Hz誘發(fā)出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

圖1 超聲下C4-C8神經(jīng)根圖像（箭頭所示）Fig. 1 Image of C4-C8 nerve root under ultrasound (as shown by the arrow)

圖2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根穿刺圖像可見穿刺針為傾斜的線性高回聲依次順序穿過皮膚、肌肉組織進(jìn)入相應(yīng)的脊神經(jīng)根旁（粗箭頭所示為神經(jīng)根，細(xì)箭頭所示為穿刺針）Fig. 2 Image of ultrasound guided nerve root puncture It can be seen that the puncture needle is linear hyperechoic, go through the skin and muscle tissue in turn,enters the corresponding spinal nerve root (the thick arrow shows the nerve root, the fine arrow shows the puncture needle)

藥物使用：抽取1%鹽酸羅哌卡因2 ml（每支10 ml，瑞典AstraZeneca公司生產(chǎn)），0.5 ml復(fù)方倍他米松（每支1 ml，杭州默沙東制藥公司生產(chǎn)，每支內(nèi)含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸鈉2 mg），以生理鹽水稀釋至10 ml，抽取上述局部麻醉混合液備用。超聲引導(dǎo)下每個(gè)相應(yīng)頸椎神經(jīng)根注入2 ml阻滯混合藥液，注射藥物前反復(fù)回抽確定無腦脊液或血液，實(shí)時(shí)觀察注藥過程中藥物擴(kuò)散方向和范圍，確保無神經(jīng)內(nèi)注射。在藥物注射過程中，應(yīng)注意觀察病人的意識、呼吸、心率等生命體征，并詢問其有無頭暈、心悸、呼吸困難、感覺異常、聽覺改變等不適。給予脈沖射頻治療，42℃，頻率2 Hz，20 ms，120 s。結(jié)束后按壓5 min后包扎。隨訪6個(gè)月觀察其療效。

3. 療效評價(jià)指標(biāo)與安全性指標(biāo)

疼痛程度評估由一位不參與病人管理的醫(yī)務(wù)人員采用疼痛數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS)評價(jià)，用0～10的數(shù)字表示“無痛”到“劇痛”的疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛程度越重。

臨床治療效果評定采用Odom療效評價(jià)法評價(jià)治療療效，優(yōu)：無頸椎病癥狀癥狀體征，可日常活動(dòng)；良：疼痛癥狀基本消失，有間歇癥狀，但沒有明顯影響工作，可恢復(fù)原來工作，不需藥物治療；中：主觀病情有改善, 但仍有較明顯疼痛，活動(dòng)明顯受限，有時(shí)仍需藥物治療；差：癥狀體征與功能無改善或臨床癥狀惡化。于術(shù)前、術(shù)后1周、4周、12周、24周分別進(jìn)行NRS評分和臨床療效評估。

安全性指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)術(shù)中及術(shù)后隨訪期內(nèi)病人有無呼吸循環(huán)功能異常、血管損傷、血腫形成、神經(jīng)根損傷、局部麻醉藥中毒、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。NRS 評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示。治療前與治療后NRS評分采用配對t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.穿刺治療情況

46例病人均誘發(fā)出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的感覺和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，穿刺成功，引導(dǎo)成功率100%。實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下射頻穿刺針經(jīng)平面內(nèi)路徑安全刺入，針尖抵達(dá)相應(yīng)頸椎橫突前后結(jié)節(jié)之間神經(jīng)溝內(nèi)的脊神經(jīng)，藥物注射后完全包繞神經(jīng)根，隨即行脈沖射頻序貫治療。41例病人可清晰顯示C4-C8神經(jīng)根，5例病人超聲不能確定為脊神經(jīng)根，后利用射頻治療儀給予神經(jīng)刺激確認(rèn)。治療時(shí)間5～10 min，平均(7.8±0.6) min。

2.治療效果

治療后各時(shí)間點(diǎn)病人NRS 評分均較治療前明顯降低。術(shù)前及術(shù)后1周、4周、12周、24周病人NRS 評分分別為6.8±1.0、3.0±0.8、3.1±0.8、2.8±0.7、2.7±0.8，與治療后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見表1）。術(shù)后1周、4周、12周、24周治療的優(yōu)良率分別為89.1%、80.4%、80.4%、76.1%（見表2）。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛情況NRS評分比較(±SD)Table 1 NRS score at each time points (±SD)

表1 不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛情況NRS評分比較(±SD)Table 1 NRS score at each time points (±SD)

**P ＜ 0.01，與術(shù)前相比；**P ＜ 0.01, compared with before operation.

治療后24周24 weeks after operation 466.8±1.03.0±0.8**3.1±0.8**2.8±0.7**2.7±0.8**例數(shù)Number治療前Before operation治療后1周1 week after operation治療后4周4 weeks after operation治療后12周12 weeks after operation

表2 治療后療效評定Table 2 The efficacy evaluation after operation

3. 并發(fā)癥情況

所有病人均于穿刺注藥后10 min內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)麻木。出現(xiàn)頭暈1例，經(jīng)休息10 min后自行緩解。聲音嘶啞5例，癥狀均于12 h內(nèi)消失。未見呼吸困難、心動(dòng)過緩或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。在傷口包扎之前常規(guī)的超聲檢查未見穿刺部位血腫形成。操作過程中所有病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生血管內(nèi)注射、硬膜外注射、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、血腫等局部或全身不良反應(yīng)。

討 論

神經(jīng)根型頸椎病是臨床上常見的一類頸椎病，主要表現(xiàn)為頸肩部僵硬、疼痛，頸椎活動(dòng)受限，單側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛，伴或不伴麻木。其以頸椎間盤退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，包括頸部肌肉僵硬痙攣、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大和相鄰椎體退變增生壓迫或刺激頸脊神經(jīng)根等病理改變。其發(fā)病機(jī)制主要是椎間盤機(jī)械壓迫、椎間孔狹窄、以及椎間孔內(nèi)炎性反應(yīng)及化學(xué)刺激等一系列病理生理過程綜合作用的結(jié)果。機(jī)械壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)缺血、水腫和炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)釋放對傷害性感受器的惡性刺激，是導(dǎo)致頸椎病根性疼痛的兩個(gè)主要機(jī)制。研究表明[5]，神經(jīng)根型頸椎病癥狀的輕重并不完全與椎間孔狹窄程度呈正比，而與頸神經(jīng)根受局部炎性反應(yīng)刺激的程度一致。因此，神經(jīng)根型頸椎病的治療原則應(yīng)為減輕或消除受累神經(jīng)根及其周圍組織的炎性反應(yīng)，當(dāng)神經(jīng)根周圍由炎性反應(yīng)引起的水腫解除后，神經(jīng)根受到的壓迫會得以改善，病人的疼痛癥狀就會得到減輕。

目前臨床上常采用選擇性神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病，即在相應(yīng)的脊神經(jīng)根周圍注射激素和局部麻醉藥混合液。既往常用的引導(dǎo)工具為X線或CT，也有應(yīng)用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的報(bào)道，由于上述方法均不能直觀顯示穿刺針尖和神經(jīng)，操作過程并非實(shí)時(shí)引導(dǎo)。另外由于病人存在個(gè)體解剖的差異，因此無法完全避免損傷血管及神經(jīng)，甚至有導(dǎo)致病人死亡的報(bào)道[6]。

隨著近年來超聲技術(shù)尤其是肌骨超聲技術(shù)的快速發(fā)展，介入超聲治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于周圍神經(jīng)疾病的診斷和治療中。超聲不僅能清晰辨認(rèn)血管、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)，還能觀察到較為細(xì)小的神經(jīng)[7]。高頻超聲可以在頸椎神經(jīng)根水平進(jìn)行精準(zhǔn)定位，亦可根據(jù)椎動(dòng)脈作為解剖學(xué)標(biāo)志來識別相應(yīng)的神經(jīng)根，一般來說椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入C6橫突孔，C6神經(jīng)根即位于其橫突前后結(jié)節(jié)之間，超聲檢查時(shí)可依據(jù)此結(jié)構(gòu)來確定神經(jīng)位置[8]。超聲影像可直接探及頸神經(jīng)根及其較大的神經(jīng)分支，顯著提高頸神經(jīng)根阻滯治療的有效性和安全性[9]。Narouze等[10]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的選擇性頸神經(jīng)根阻滯靶點(diǎn)與傳統(tǒng)的X線透視引導(dǎo)下穿刺靶點(diǎn)僅相差5 mm，且穿刺針誤入血管內(nèi)的發(fā)生率顯著降低。

本研究中高頻超聲可清晰顯示相應(yīng)頸椎橫突前后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)溝以及其中的脊神經(jīng)，在長軸切面上表現(xiàn)為束狀的低回聲，在短軸切面上則表現(xiàn)為小圓形的低回聲結(jié)構(gòu)，并被稍強(qiáng)回聲所包繞。本研究中41例病人可清晰顯示C4-C8神經(jīng)根，其中5例病人超聲不能確定為脊神經(jīng)根，后利用射頻治療儀給予神經(jīng)刺激確認(rèn)。因此，采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行頸椎相應(yīng)脊神經(jīng)穿刺，驗(yàn)證了其臨床可行性、準(zhǔn)確性及安全性。本研究穿刺過程中保持穿刺針在平面內(nèi)，整個(gè)穿刺針穿刺全程可視，清楚的看到血管、肌肉、骨骼和神經(jīng)，并能觀察到液體的擴(kuò)散范圍，有效避免了因穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥。

本研究采用的藥物為低濃度羅哌卡因和復(fù)方倍他米松注射液的混合液，其中局部麻醉藥有助于阻滯神經(jīng)根對疼痛信號的傳導(dǎo)，解除肌肉及血管的痙攣，改善局部血液循環(huán)以及肌肉、神經(jīng)氧供及代謝。而糖皮質(zhì)激素既能夠抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又能抑制白細(xì)胞的浸潤和吞噬，從而減輕炎癥反應(yīng)[11]。局部注射小劑量糖皮質(zhì)激素不僅使注射局部保持較高的藥物濃度，同時(shí)可減輕藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下將上述藥物準(zhǔn)確注入病變的神經(jīng)根部位，同時(shí)聯(lián)合脈沖射頻的溫?zé)嵝?yīng)，可通過消除椎管外神經(jīng)根的炎癥水腫和局部血管痙攣，緩解局部的肌肉痙攣僵直，改善血液循環(huán)，可直接阻止神經(jīng)纖維的痛覺傳入，減少疼痛信號刺激傳入中樞，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

脈沖射頻治療模式是一種不連續(xù)、脈沖式的電流傳導(dǎo)至電極針尖，在神經(jīng)組織附近通過電壓快速波動(dòng)引起的場效應(yīng)而起到鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)電極尖端的溫度保持在42℃，不會破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能。此方式可取得鎮(zhèn)痛效果而不出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷效應(yīng)[12]。1997年由Sluijter提出的脈沖射頻參數(shù)是電極尖端溫度42℃、脈沖頻率2 Hz、脈沖寬度20 ms、輸出電壓45 V、治療時(shí)間120 s。溫度不高于42℃時(shí)，不但無損神經(jīng)，而且對神經(jīng)痛具有顯著療效[13,14]。因此，射頻熱凝所致的溫?zé)嵝?yīng)對于神經(jīng)根水腫以及其炎性反應(yīng)具有較好的治療作用，可有效緩解頸椎退變導(dǎo)致的神經(jīng)根性疼痛[4]。

頸椎神經(jīng)根穿刺常見并發(fā)癥是血腫形成，多為穿刺到血管所致，大多數(shù)病人無明顯癥狀，但嚴(yán)重者可致氣管壓迫[15]。最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是藥物誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，可引起病人呼吸心跳停止[16]。由于超聲能夠顯示重要的軟組織結(jié)構(gòu)，且可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。本組有1例病人出現(xiàn)頭暈，結(jié)合心電監(jiān)測及體征，考慮為病人精神緊張過度繼發(fā)所致，經(jīng)暫停操作，觀察10 min后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)順利完成手術(shù)。5例病人術(shù)后發(fā)生輕微聲音嘶啞，術(shù)后觀察12 h后恢復(fù)正常。這可能是由于注射點(diǎn)過于靠近內(nèi)側(cè)，藥液彌散麻醉喉返神經(jīng)所致。因此在整個(gè)操作過程中，應(yīng)注意注藥速度不宜過快，注藥時(shí)需隨時(shí)回抽看是否有血液及腦脊液回流，以預(yù)防局部麻醉藥中毒。尤其對于頭頸部較短、肌肉組織疏松的病人，更易引起局部麻醉藥的擴(kuò)散。本研究中所有病人均未發(fā)生呼吸、循環(huán)功能抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，在傷口包扎之前進(jìn)行常規(guī)的超聲檢查均未見穿刺部位血腫形成。

本研究結(jié)果表明，治療后各時(shí)間點(diǎn)病人的疼痛NRS評分均較治療前顯著降低，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月治療的優(yōu)良率分別為80.4%、76.1%。治療后病人頸肩部及上肢放射性疼痛癥狀明顯緩解，頸部活動(dòng)度得到顯著改善。說明超聲引導(dǎo)下行頸脊神經(jīng)根介入治療對神根型頸椎病具有良好的鎮(zhèn)痛作用，療效確切，且無明顯不良反應(yīng)。高頻超聲可以清晰顯示頸部結(jié)構(gòu)，有助于選擇安全的穿刺路徑，臨床可行性強(qiáng)。但本研究也存在一定的局限性，首先，此研究為回顧性研究，隨訪指標(biāo)可能存在偏倚；其次，本研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短；評估的方法較為單一，只評價(jià)了疼痛程度和并發(fā)癥情況，未對神經(jīng)功能進(jìn)行詳細(xì)的評估。因此，在今后的研究中可進(jìn)一步加大樣本量，增加術(shù)后效果評估參數(shù)，延長隨訪時(shí)間，探討其遠(yuǎn)期療效，進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證此法治療神經(jīng)根型頸椎病的有效性和安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸脊神經(jīng)根阻滯聯(lián)合脈沖射頻治療是一項(xiàng)安全、有效、精確的微創(chuàng)介入技術(shù)，對神經(jīng)根型頸椎病具有較好的治療效果，臨床應(yīng)用前景良好。