護(hù)理介入對膝關(guān)節(jié)疼痛老年病人臨床療效影響

宋冬梅 周婭寧 岳峰梅 魏 芳

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院門診部，濟(jì)南 250021）

膝關(guān)節(jié)疼痛是臨床常見癥狀，其病因與發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，治療方法多樣，臨床療效和病人滿意度均不盡人意。膝骨關(guān)節(jié)炎為門診膝關(guān)節(jié)疼痛病人中最為常見的原因，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，導(dǎo)致行走不便，影響日常生活。膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，60歲以上老年人群中患病率為50%，75歲以上老年人群中患病率為80%[1,2]。膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重妨礙老年人的日?；顒雍蜕硇慕】?，明顯降低老年人的生活質(zhì)量[3]。雖然治療膝關(guān)節(jié)疼痛的方法很多，但在老年病人中的應(yīng)用多受到一定的限制。長期膝關(guān)節(jié)疼痛的折磨和治療后經(jīng)常發(fā)作并不斷加重的困擾使相當(dāng)比例的老年病人喪失了治療的信心，甚至失去了生活的希望。如何為老年膝關(guān)節(jié)疼痛病人選擇安全有效的治療方法，并使他們正確認(rèn)識膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病特點(diǎn)和確立適宜的治療目標(biāo)，特別是在治療康復(fù)過程中如何發(fā)揮病人的主觀積極作用，應(yīng)該成為醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的重要問題。本研究對在我院就診的膝關(guān)節(jié)疼痛的老年病人常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)其門診護(hù)理工作，針對老年病人特點(diǎn)進(jìn)行一對一的科普宣教，個(gè)體化指導(dǎo)自我保健按摩和功能鍛煉。與常規(guī)單純治療的膝關(guān)節(jié)疼痛老年病人進(jìn)行比較，觀察其治療效果和生活質(zhì)量的改善情況，以確定護(hù)理介入的作用和影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

本研究選擇2020年1月至12月于老年科門診就診的60歲以上膝關(guān)節(jié)疼痛病人116例，其中男52例，女64例，病人對治療方法及觀察方式均知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療 + 護(hù)理介入組（A組）58例和常規(guī)治療組（B組）58例。A組：男25例，女33例，年齡60～86歲，平均年齡(81.5±7.8)歲，病程19.9～37.5年，平均病程(28.4±6.5)年；B組：男27例，女31例，年齡62～87歲，平均年齡(81.9±6.9)歲，病程20.3～36.7年，平均病程(28.9±7.7)年，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷，病程3個(gè)月以上；②年齡60歲以上，性別不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥病人；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器衰竭病人；③嚴(yán)重焦慮、抑郁或老年癡呆等精神疾病病人；④既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或感染史病人。

2. 方法

（1）常規(guī)治療方法：兩組病人均采用相同的常規(guī)治療方法，藥物治療：口服依托考昔，每日1次，每次60 mg，服用1周；外敷氟比洛芬凝膠貼膏，24小時(shí)不超過1貼，貼于患膝壓痛處，用藥期間密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔及膝周痛點(diǎn)注射、針刀松解，每周1次，不超過3次。

（2）護(hù)理介入方法：對A組病人就診時(shí)進(jìn)行一對一護(hù)理介入治療方法。

健康宣教：首先讓病人正確了解骨關(guān)節(jié)炎疾病特征，了解骨關(guān)節(jié)退變的自然規(guī)律及老年人多發(fā)、緩慢起病、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重等共性表現(xiàn)，并耐心向病人介紹誘發(fā)或加重病情的因素，如避免損傷和長時(shí)間跑、蹲、跳、登山、爬樓梯等不適宜的運(yùn)動方式；治療后要酌情減重，早期多臥床，少負(fù)重，多做床上的四肢活動等，使病人增強(qiáng)預(yù)防意識。其次讓病人了解常用治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及最佳適應(yīng)證，幫助病人根據(jù)自身膝關(guān)節(jié)疼痛及身體情況選擇適宜的治療方法，為病人提供就診科室的建議（如前往理療科、疼痛科、康復(fù)科、骨關(guān)節(jié)科等）。最后要讓病人在膝關(guān)節(jié)疼痛的治療和康復(fù)中發(fā)揮主觀能動作用，堅(jiān)持適宜的功能鍛煉和自我保健，利用真實(shí)生動的實(shí)例向病人介紹成功的經(jīng)驗(yàn)，使他們樹立信心，配合治療，鞏固療效。

指導(dǎo)功能鍛煉和自我保?。焊鶕?jù)病人的治療方法和效果，全面評估身體情況，提出合適的康復(fù)方案，包括鍛煉方式和運(yùn)動量。練習(xí)的內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動的屈伸動度，抗阻運(yùn)動；踝關(guān)節(jié)的過屈、過伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；以及配合腰和髖的適當(dāng)活動等。指導(dǎo)病人根據(jù)自己的情況進(jìn)行下肢按摩，如根據(jù)陰升陽降理論用一足內(nèi)側(cè)自對側(cè)下肢向上經(jīng)由足內(nèi)緣、內(nèi)踝、三陰交、陰陵泉、內(nèi)膝眼、血海穴進(jìn)行按摩，再經(jīng)膝上到外側(cè)向下經(jīng)伏兔、外膝眼、足三里、懸鐘、外踝、足外緣進(jìn)行按摩，雙側(cè)交替，10～20分鐘。

3. 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度采用數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分對病人進(jìn)行評價(jià)，0～10分表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛。分別于治療前和治療后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

（2）療效評價(jià)：根據(jù)改良MacNab評定膝關(guān)節(jié)療效和有效率。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作和生活無影響。可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率：（各組病例優(yōu)+良例數(shù)）/各組病例總數(shù)×100%有效率：（各組病例優(yōu)+良+可例數(shù)）/各組病例總數(shù)×100%。治療后3個(gè)月對所有病人進(jìn)行隨訪，評估病人疼痛程度及臨床療效。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；疼痛評分不符合正態(tài)分布采用中位數(shù) (P25, P75) 表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組病人疼痛程度比較

兩組病人治療前后的NRS評分采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A組治療前NRS評分平均為6 (5～7.25)，B組治療前NRS評分平均為6 (5～7)，治療前兩組NRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；A組治療后NRS評分平均為2 (1～3)分，B組治療后NRS評分平均為2 (2～3)分，治療后兩組NRS評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表1）。

表1 疼痛程度NRS評分比較

2. 兩組病人臨床療效比較

兩組病人治療后臨床療效比較，A組優(yōu)11例、良29例、可13例、差5例，優(yōu)良率69.0%，有效率91.4%；B組優(yōu)5例、良19例、可12例、差22例，優(yōu)良率41.4%，有效率62.1%；對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(P= 0.002)，且有效率和優(yōu)良率A組均大于B組（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組病人臨床療效比較 (n, %)

討 論

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，膝關(guān)節(jié)疼痛病人明顯增加。老年膝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因是膝骨關(guān)節(jié)炎，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)病率逐年升高、病變廣泛的退變性疾病，關(guān)節(jié)軟骨退變伴軟骨下骨質(zhì)增生，骨贅形成，繼發(fā)引起滑膜、關(guān)節(jié)囊和軟組織的損傷，并引起炎癥反應(yīng)。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，從藥物治療到局部注射治療，從微創(chuàng)介入到手術(shù)治療，如果適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，操作規(guī)范到位，均可收到良好的臨床效果[4～6]。但治療后如果沒有適宜的功能鍛煉和自我保健，療效往往不會持久，癥狀復(fù)現(xiàn)甚至加重，使病人承受軀體疼痛的同時(shí)，還因病情反復(fù)遷延遭受治療無望的精神痛苦。尤其老年病人，多合并糖尿病、高血壓病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥等，藥物治療的胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)、肝腎損害等不良反應(yīng)大大限制了其臨床應(yīng)用，注射藥物中的糖皮質(zhì)激素在指南中也不推薦老年人應(yīng)用[7]，開放手術(shù)的創(chuàng)傷和花費(fèi)亦使老年病人的全身狀況和心理難以接受，且老年病人對疾病的認(rèn)知以及醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的了解相對缺乏，因此膝關(guān)節(jié)疼痛的老年病人存在就醫(yī)難的困境。

本研究在常規(guī)醫(yī)療干預(yù)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮護(hù)理介入的積極作用，彌補(bǔ)門診醫(yī)師沒有充足時(shí)間向眾多病人進(jìn)行詳細(xì)的科普宣教和康復(fù)指導(dǎo)的不足，護(hù)士用通俗的語言、生動的病例介紹膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病特征，了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展成果在膝關(guān)節(jié)疼痛治療中的應(yīng)用，幫助老年病人選擇適宜的治療方法和就診科室，指導(dǎo)并鼓勵(lì)老年病人進(jìn)行適宜的功能鍛煉和自我保健，鞏固治療效果，增強(qiáng)膝周肌力和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，增加護(hù)理介入的病人，3個(gè)月后隨訪時(shí)疼痛NRS評分明顯低于單純治療的病人，改良MacNab評定的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，說明增加護(hù)理介入確實(shí)能夠在原有單純治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步緩解患病人疼痛程度并可維持至少3個(gè)月的療效。

積極的護(hù)理介入可以使老年膝關(guān)節(jié)疼痛病人提高對疾病的認(rèn)知，建立合理的治療目標(biāo)和信心，而具體指導(dǎo)其進(jìn)行適宜的功能鍛煉和自我保健并持之以恒是關(guān)鍵的措施。隨著對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論和方法對老年膝關(guān)節(jié)疼痛的治療有著簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，是適合老年病人長期應(yīng)用的方法。按摩可有效地解除疼痛，對全身舒筋活血的作用，可同時(shí)防治多種老年性疾病，有很好的保健作用。按照陰升陽降的理論，整理成易于掌握的按摩操，易于老年病人實(shí)施，且無任何不良反應(yīng)，無需其他費(fèi)用。對于合并滑膜炎并關(guān)節(jié)積液的病例，按摩血海穴或采用局部阻滯加用針刀血海穴治療，可迅速使關(guān)節(jié)積液消失[8]。

本研究由于觀察時(shí)間較短，病人的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察；并且病例數(shù)量較少，可能造成結(jié)果的偏倚。

綜上所述，在常規(guī)醫(yī)療干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視并積極實(shí)施護(hù)理介入可更有效地緩解老年膝關(guān)節(jié)疼痛病人的疼痛，明顯提高療效，值得在臨床上推廣。